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云南省工伤保险待遇申领表单位（项目）名称 ：（章） 单位（项目）编号：工伤职工信息公民身份证号码姓 名个人编号性 别工伤时间工伤部位认定时间鉴定时间伤残等级护理等级死亡时间解除（终止）劳动合同时间申请待遇项目辅助器具配置费住院伙食补助费医疗费康复费丧葬补助金劳动能力鉴定费伤残津贴一次性工亡补助金生活护理费一次性伤残补助金供养亲属抚恤金一次性工伤医疗补助金统筹地区外交通、食宿费申领供养亲属抚恤金的，每位供养亲属请填写下列内容：供养亲属姓名身份证号码供养关系是否孤寡申请人 联系信息常住地址邮政编码联系电话固定电话移动电话支付到个人实名制结算账户的，请填写下列内容：开户银行名称 户 名银行账号申请人承诺：以上项目真实填写，若与实际情况不符，愿承担相关责任。 申请人签名： 单位经办人签章： 填表日期： 年 月 日- 1 -