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1、-儿科补液三部曲之一小儿补液是儿科医生的基本功,尤其是基层医院，腹泻的小儿特别多,更是要熟练掌握。补液问题一直是困扰大家的一个问题,特别是经验不足的临床医生。这里，我根据现有的补液资料，及其自己的理解，总结如下:补液三部曲。一、首先，我们必须先判断孩子的病情到底如何，属于哪种脱水程度，以知道我们下一步的补液计划。、1程度性脱水判断：轻度脱水：由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，有尿排出,检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷,捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。(轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出,一般情况可,哭时有泪)中度脱水：患儿的出烦躁，易激惹;口渴想喝水,婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶
2、,会拼命吸吮;医学教育网原创啼哭时泪少,尿量及次数也减少;检查见患儿两眼窝下陷,口舌干燥,捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。(中度脱水主要的判断标准:开始烦躁,易激惹,哭时泪少，眼窝下陷）重度脱水:患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重,啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷,口舌非常干燥;捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。(重度脱水判断标准：精神萎靡,甚至昏睡。皮肤相当的干燥,甚至出现了花纹,哭时无泪，无尿排出。)2、渗透性的判断:低渗:血清钠150mol。(口渴症状相当的明显，高热,烦躁、肌张力增高）小儿补液三部曲之二先前,我们已经了解判断了小儿脱水的基本
3、判断方法了,那么接下来,我们就应该了解,补什么，补多少，怎么补的问题了。一、补什么、补多少、补液总量:轻度失水:90-20ml/kg*d中度失水:0150 l/kg*重度失水:15-80 l/g*d补液总量是由三部分组成的:一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。累积损失量：指病后(如急性脱水)减轻之体重数量,这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算，轻度脱水为 3-50mlkg,中度脱水为 50-100l/g,重度脱水为 10015l/kg。继续损失量：按实际损失补充,一般在禁食条件下为40m/kg？d，非禁食状态是 30mlkg。电解质包括钠
4、、氯及碳酸氢离子各 40mol/。继续损失量也可以用口服补液盐（ORS）补充。生理需要量:生理需要量,即 基础代谢:0-0lk/ay。但是，小儿若小于10k,-通常给以补充00l/day。2、量知道了，那么给补什么样的液体呢？上次我们已经说过如果判断脱水性质的问题了,现在就根据脱水的性质来判断补充什么液体。累计损失量的补充:根据脱水性质来给予低渗性脱水：/3 张液体等渗性脱水:12 张液体高渗性托说:1/3-1/张液体注:渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平,而渗透性越低，则就给以张力大的液体。继续损失量的补充：通常给予 13-/张液体生理需要量:通常给予/4-/张液体二、了
5、解何为张力,如何配张力性的液体相信这是最让大家头疼的地方吧。很复杂,希望我们能把复杂变简单吧。1、首先、让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的0.9%Ncl：等张葡萄糖:无论浓度是多少，均没有张力，因为葡萄糖都溶解了,并没有离子,何来的张力呢,5%NaCO3:.5 张 4%NaHCO3:等张注意：所谓等张液,是指所用液体与红细胞的张力相等。所谓等渗液，是指与血浆渗透压近似。等张跟等渗是不一样的,葡萄糖是有渗透压的，但是确实0 张的。、2各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液张力张力份数/混合液总份数)生理盐水配液：等张：含钠液,由0.%Nacl和 1.4NaHCO3 组成(两种都是等张的
6、液体,所以当然合并起来也是等张的,至于 2:1，是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份)1 2张:有两种：1：1 含钠液，由一分 09Nacl 和一份葡萄糖(任何浓度)组成（氯化钠是等张的,而葡萄糖是张的,两者一合并:1 份张力两份液体=/2 张)2：3:1 含钠液,由两份 0.9acl、三份葡萄糖、份碳酸氢钠组成的（混合液张力=3 份张力/份总量=1/2 张）3/1张：1:含钠液，由一分 0.9%Nc 和两份葡萄糖组成的（混合液张力=1 份张力3 份总量=1/3 张)/张:1:4 含钠液，由一分 0.9acl 和四份葡萄糖组成的 3/张：4：3：2 含钠液,由四份 0Nal和三份葡萄糖和 2 份的碳
7、酸氢钠组成的(混合液张力=6 份张力/份总量=2/3 张)高渗氯化钠溶液配液：常用的有3%NaCl 和 10%aCl,均为高浓度电解质溶液，3NaCl主要用以纠正低钠血症,10%aCl 多用以配制各种混合液。配液方式如下：(注意全都是0的高渗氯化钠)凡是钠氯比为 3:2 的混合液,均可按照以下方法来配制:公式 1:10%氯化钠的液量(ml)混合液总量张力6公式 2:5%碳酸氢钠的液量（ml）混合液总量张力9.3%或 11.乳酸钠的液量（)=混合液总量张力%公式 3:5%或 10%葡萄糖的液量（ml）=混合液总量-10%氯化钠的液量-5碳酸氢钠或 12乳酸钠的液量-举例配制例一、配制等张液（2:
8、1 液)00,所需0%氯化钠=2016%=12ml，5碳酸氢钠=2019.3%19ml,10%葡萄糖=20-2-1=169ml;例二、配制 12 张含钠液(:2:1 液)300ml，所需 10氯化钠=0126%9ml，1.乳酸钠=300/%=9ml,10%葡萄糖=300-9=82ml;例三，配制 23 张含钠液(:3:2 液）300m,所需0%氯化钠=302/3612ml,5%碳酸氢钠=00/3.3%=19l,10%葡萄糖300-12-19=9ml;例四,配制 1/张含钠液(6:2:1 液）300l，所需 10%氯化钠=31/36=6m,5%碳酸氢钠=3001/39.3%ml,10%葡萄糖=3
9、0-6-9=8;例五,配制/张含钠液 30ml,所需 10%氯化钠=3001/56=3.6l，5%碳酸氢钠=0/59.%5.6m，1%葡萄糖=0-.656290m。儿科补液三部曲之三：补液、1轻度脱水轻度脱水的患儿，一般在给以调节饮食、药物控制外,只给予RS,即口服补液盐补充水分,轻度脱水口服补液量约是508l/g,在 8-12 小时内把累积损失量补足。脱水纠正后,将ORS 等量稀释后，根据需要随意口服。注意:ORS 是 2/3 张液,故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。2、中度及重度脱水中度及重度的患儿一般采用静脉补液。第一天的补液：补液量及补液种类，在第二曲已经
10、说过了。在这里需要强调的是：如果患儿中度脱水,出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方法如下:）用 2：等张含钠液 m/k,060 分内静脉推注或快速滴注。2)以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始,如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。累积量=总量-扩容量812 小时滴入,m/k.h3）维持补液阶段:余量于 1618 小时或 5ml/kg输注举例 患儿,男,岁，发育正常，诊断秋季腹泻。P:眼凹深陷,皮肤干燥,哭时无泪,尿少脉速。根据病史，眼凹,皮肤弹性、循环情况、尿量（前训)等指标判断:重度低渗性脱水。1 岁发育正常估计体重1kg输液总量:180*0=10ml,其中扩容 2
11、*10=200m，累积损失量 1800/-20=00(补1/总量)输液步骤：第一步扩容，用 1/2 的含钠液,（:1 含钠液，由.9Na 和 5%NaCO3 组成).扩容总量是 20，由 2 份的 0.9%Nacl 和 1 份的 5%NaHC3 组成。所以计算如下：每份：203=0m-盐：70*=l 盐,碱：7ml 碱（1.4NaO3)第二步补累积损失量 70ml 的 4：2 液，4:：2 含钠液,由四份.9%Nc 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6 份张力/9 份总量=2/3 张)。故，所需量及算如下：7009=77.7，大约为 8盐 8*=320糖 80*=2糖碱0*2
12、=10 碱（1.4%NaHO3)第三步补继续损失量和生理需要量：180020700=90-90ml 的 2：:含钠液,由两份.9%c、三份葡萄糖、份碳酸氢钠组成的。计算如下：9051=6/0盐 50*2300ml 糖1*=50碱150l（1.4NHCO）第四步：两补1）补钾:见尿补钾，浓度低于.3%，0.10.3g/k日,需天。2)补钙，补镁:补液过程中出现抽风,先补钙,若无效，再补镁。补钙：0%葡萄糖酸钙 12l/kg；补镁:25硫酸镁 01m/kg/次，q6h第二天及以后的补液经第一天的补液，脱水及电解质已纠正，第二天主要给以生理需要量及继续损失量，继续补钾。1）一般为口服，病重或不能口服
13、者静脉补液。2）溶液的定性:生理需要量:6080l/k，用 1/5 张;继续丢失量:丢多少补多少，用 1/21/张。二者加起来 1/314 张，124 小时均匀静滴。大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。这是一个很大的话题,限于本人的知识,本不想写的,但朋友说想学液体疗法,所以就写了这个话题。所以此帖说的比较基本,没办法，我自己对于液体疗法也不精通。其实教科书中都有许多篇幅来讲液体疗法，照书抄也没意思,所以这里只说我自已的理解，算是一种补充吧。恳请各位高手指导，小生有礼了。一:基础问题:1张力的概念：这是个首先要明确的概念,许多人就是被这个问题给糊住的。张力指溶液在体内维持渗透压的能力。
14、从某种意义上说张力等同于渗透压。更明确的说是:不能自由出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力。对于人体而言，钠离子对维持体液渗透压有举足轻重的作用,所以临床所说的张力,几乎都是指钠离子所维持的渗透压。因此临床都用1的氯化钠配比不同张力的溶液,以适应不同的需要。%糖水是等渗的，但是 0 张力的,生理盐水,5糖盐水都是等渗等张液。5%S B是高渗液,所以儿科常配成 1.4作为等张液使用。2.张力的类型:为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制：1 溶液，等张液,1/2 张、2/3 张、1/3 张、1/5 张等含钠量不同的溶液。3.张力溶液的配制:教科书中都不具体论述，所以临床配起
15、来感觉无从下手。基实也是有规律可循的。临床常用10%氯-化钠(0ml/支），5%S(10l支)与 5%或 1%的糖水等配比不同张力溶液。1氯化钠相当于 11倍的等张液 5%S相当于 3.5 倍的等张液 明白了这两个倍数关系,那配比就简单多了,具体为何是如此倍数，说起来麻烦,不说也罢。2：1 溶液:很简单,只要记住0610这个公式就是了。这个公式代表的是：5%S 0ml+10%氯化钠ml 5 SB10l=2：1 溶液,算起来就是：（611+15）116=1,根据这个公式，你可以灵活运用,想配多少量的:1 溶液都可以。其他类型的配比,举两个例子就能说明问题了：现在想配500m的 1/2 张溶液,可
16、以用000=2ml 0%氯化钠,即 5%G S 00ml+10%氯化钠25ml1/2 张。如想配.S B,只要把你想要用的 5%B 量稀释三倍即可，如现在想给一患儿用 5%S 20ml配成 1.4%,那就是 5%GS60l+5%B 20m=1 4%的等张液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。二：液体疗法用于脱水要注意的问题液体疗法多用于脱水,儿科的特点就是小儿易脱水，所以从某种意义上说，液体疗法就是针对脱水而言的。脱水分轻中重，有等渗,低渗，高渗之别。具体标准书中都有，这里只是明确实际中 10 个问题。1.判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的
17、程度。脱水性质依靠的是血钠。2.儿科查看脱水:精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。.不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。4.低渗脱水,血钠120moL，不论原因，均要迅速提高血钠水平,常用 3氯化钠,l/k可提高血钠 1 mol/5 高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的,对此的补液,不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的：溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。.扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输
18、。2：1 溶液是经典扩容液、1020l/k是标准量、2m/.h 是速度、051 小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样,力求快速阿托品化。那么达到扩容化的指标是什么呢?面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的，不要拘于 20ml/kg 的量,再次评估后再次扩容,所有这一切都是为了一个目标:扩容成功。7补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部,就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功,后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的,随时要根据病情发展情况进行修改。
19、累积损失量:轻度脱水305l/g中度 5-00mlk重度 00120 mlg，可以先给2/3 的量。液体性质:低渗脱水/3 张-等张、等渗脱水 2-2/3 张、高渗/1/张。暂难明确性质的,先按等渗脱水处理。速度：在812 小时内给于，先快后慢，开始半小时2l/kg.h,以后 8-1 ml/kg.h。低渗脱水可稍快，高渗脱水要稍慢。8.及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在扩容纠酸后，低钙就会明显表现出来，所以要早期补充，并不一定要见尿补钙。9.纠酸：脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒,重度脱水就有重度酸中毒。纠酸的依据是血气分析，所需 SB的量,依据的是血气分析中的E 值。计算方法:所需 5%SB的数（BE-3）3体重17。然后配成 1.4,先给于半量，得查血气分析后再作余量的定夺。没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给于5%B3/kg。这种方法现已淘汰了，只是不得已而为之。在治疗脱水时,血气分析和快速血电解质分析,这两项检查是必须的,可惜的是基层几乎没有这两项。10.不要忽视口服补液的重要性。能口服就口服，口服补液是最安全的-