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1、附件1 学学生生基基本本信信息息表表 学校名称: 编号项目名称单位基础数据编号项目名称单位基础数据 学学生生个个人人基基础础信信息息 1姓姓名名8身身份份证证件件类类型型 2性性别别9身身份份证证件件号号 3出出生生日日期期10港港澳澳台台侨侨外外 4出出生生地地11政政治治面面貌貌 5籍籍贯贯12健健康康状状况况 6民民族族13照照片片 7国国籍籍/ /地地区区 学学生生个个人人辅辅助助信信息息 14姓姓名名拼拼音音17户户口口所所在在地地 15曾曾用用名名18户户口口性性质质 16身身份份证证件件有有效效期期19特特长长 学学生生学学籍籍基基本本信信息息 20学学籍籍辅辅号号24入入学学年
2、年月月年/月 21班班内内学学号号25入入学学方方式式 22年年级级26就就读读方方式式 23班班级级27学学生生来来源源 学学生生个个人人联联系系信信息息 28现现住住址址32邮邮政政编编码码 29通通信信地地址址33电电子子信信箱箱 30家家庭庭地地址址34主主页页地地址址 31联联系系电电话话 学学生生个个人人扩扩展展信信息息 35是是否否独独生生子子女女41随随班班就就读读 36是是否否受受过过学学前前教教育育42残残疾疾人人类类型型 37是是否否留留守守儿儿童童43是是否否由由政政府府购购买买学学位位 38是是否否进进城城务务工工人人员员随随迁迁子子女女44是是否否需需要要申申请请资
3、资助助 39是是否否孤孤儿儿45是是否否享享受受一一补补 40是是否否烈烈士士或或优优抚抚子子女女 学学生生上上下下学学交交通通方方式式 46上上下下学学距距离离公公里里48是是否否需需要要乘乘坐坐校校车车 47上上下下学学交交通通方方式式 学学生生家家庭庭成成员员或或监监护护人人信信息息一一 49家家庭庭成成员员或或监监护护人人姓姓名名55户户口口所所在在地地 50关关系系56联联系系电电话话 51关关系系说说明明57是是否否监监护护人人 52民民族族58身身份份证证件件类类型型 53工工作作单单位位59身身份份证证件件号号 54现现住住址址60职职务务 学学生生家家庭庭成成员员或或监监护护人人信信息息二二 61家家庭庭成成员员或或监监护护人人姓姓名名67户户口口所所在在地地 62关关系系68联联系系电电话话 63关关系系说说明明69是是否否监监护护人人 64民民族族70身身份份证证件件类类型型 65工工作作单单位位71身身份份证证件件号号 66现现住住址址72职职务务 学生签名： 家长签名： 班主任签名： 教务处主任签名： 埴表日期： 审核日期：