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1、关于腹腔镜下肾上腺关于腹腔镜下肾上腺切除切除第1页，讲稿共31张，创作于星期三一一 肾上腺的应用解剖肾上腺的应用解剖第2页，讲稿共31张，创作于星期三n n肾上腺是一对重要的内分泌器官，位于肾脏上内方。右侧肾肾上腺是一对重要的内分泌器官，位于肾脏上内方。右侧肾上腺呈三角形，位于右肾上极的顶部，前面有肝脏，前内侧上腺呈三角形，位于右肾上极的顶部，前面有肝脏，前内侧有下腔静脉，后面是膈。左侧肾上腺呈新月形，位于左肾上有下腔静脉，后面是膈。左侧肾上腺呈新月形，位于左肾上极的内上方，前面有胃，胰腺及脾动，静脉，内侧有腹主动极的内上方，前面有胃，胰腺及脾动，静脉，内侧有腹主动脉，后面为膈。脉，后面为膈。
2、第3页，讲稿共31张，创作于星期三n n肾上腺主要由三条动脉供应，肾上腺上动脉来源于膈下动肾上腺主要由三条动脉供应，肾上腺上动脉来源于膈下动脉，肾上腺中动脉来源于主动脉，肾上腺下动脉起自肾动脉，肾上腺中动脉来源于主动脉，肾上腺下动脉起自肾动脉。脉。n n静脉通常只有一条：肾上腺中央静脉静脉通常只有一条：肾上腺中央静脉第4页，讲稿共31张，创作于星期三n n肾上腺分为两层，外层为皮质，内层为髓质。肾上腺皮质呈一种特有的金黄色，此特点常为腹腔镜术中辨认肾上腺的重要依据。第5页，讲稿共31张，创作于星期三二二 适应征适应征n n原发性醛固酮增多症n n皮质醇症n n肾上腺性征异常症n n肾上腺嗜铬细
3、胞瘤及髓质增生症n n无内分泌功能的肾上腺肿瘤 第6页，讲稿共31张，创作于星期三三三 麻醉麻醉 气管内插管全身麻醉第7页，讲稿共31张，创作于星期三四四 体位体位第8页，讲稿共31张，创作于星期三 患侧摆成30度侧卧位，后髂嵴在肾区之上，手臂弯曲，用托手板支撑同侧手臂，腰部下方适当抬高以便患侧充分伸展。第9页，讲稿共31张，创作于星期三五五 器械与敷料器械与敷料n n器械：LC器械 泌外镜头 泌尿科腹腔镜特殊器械 超声刀n n敷料：敷料包、甲状腺拉钩、保温杯、手术衣。第10页，讲稿共31张，创作于星期三六六 其他用物其他用物n n手套（多打一双8号手套做球囊扩张器）、11号刀片、吸引管2个、
4、4号慕丝线、7号慕丝线、阑尾针、关节镜套4个、50ml注射器、电刀、超声刀、取物袋、LT300钛夹、He-mo-lock钛夹（紫色黄色）、热盐水、26号引流管、引流袋。第11页，讲稿共31张，创作于星期三七七 手术途径手术途径n n进镜途径主要有经腹腔内和经腹膜后间隙两种。第12页，讲稿共31张，创作于星期三经腹腔途径腹腔镜肾上腺手术经腹腔途径腹腔镜肾上腺手术n n优点：气腹空间大，解剖标志清楚，视野清晰，操作方优点：气腹空间大，解剖标志清楚，视野清晰，操作方便，可以同时处理双侧病变。便，可以同时处理双侧病变。n n缺点：对腹腔干扰大，术后胃肠功能恢复慢，有损伤腹缺点：对腹腔干扰大，术后胃肠功
5、能恢复慢，有损伤腹腔内脏器，引起腹膜炎的潜在危险，而且由于肾上腺位腔内脏器，引起腹膜炎的潜在危险，而且由于肾上腺位置较深，手术需置较深，手术需4545个通道，后腹腔暴露需用器械牵拉个通道，后腹腔暴露需用器械牵拉周围脏器，寻找肾上腺困难，有腹腔内手术及感染病史周围脏器，寻找肾上腺困难，有腹腔内手术及感染病史者不能采用此途径。由于历史原因，以前开展的手术多者不能采用此途径。由于历史原因，以前开展的手术多采用这种途径。采用这种途径。第13页，讲稿共31张，创作于星期三经腹膜后途径腹腔镜肾上腺手术经腹膜后途径腹腔镜肾上腺手术n n经腹膜后途径虽然解剖标志不如经腹清楚，操作空间也小，技术难度大，但对肾上
6、腺的观察，操作更为方便，对腹腔脏器干扰小，一般仅需3个通道，而且医生能更好地借助开放手术的经验。近来开展的手术更多地采用此途径。第14页，讲稿共31张，创作于星期三八八 手术准备手术准备第15页，讲稿共31张，创作于星期三n n消毒：碘消毒两块，酒精三块。n n铺巾：患者身体两侧先铺两块小手巾 四块小手巾常规铺切口 下方 远侧 上方 近侧 铺腹单第16页，讲稿共31张，创作于星期三n n腔镜准备：巡回护士连接，检查，安装及调节腔镜设备。第17页，讲稿共31张，创作于星期三九九 手术步骤手术步骤n n先用准备好的尿管，手套做一个水囊。第18页，讲稿共31张，创作于星期三 手术步骤手术步骤n n三
7、点法置入三点法置入TrocarTrocar。1 1）沿腋后线）沿腋后线1212肋下肋下1cm1cm横行切开皮肤横行切开皮肤1.5cm1.5cm。用弯钳垂。用弯钳垂直于体表经切口插入，穿过腰背筋膜（有突破感），撑直于体表经切口插入，穿过腰背筋膜（有突破感），撑开至食指可以通过。食指在肾周筋膜外向上略加扩张。开至食指可以通过。食指在肾周筋膜外向上略加扩张。2 2）将预先做好的气囊向上置入肾周筋膜外，注入生理盐）将预先做好的气囊向上置入肾周筋膜外，注入生理盐水水400600ml400600ml扩张，将后腹腔撑开（同时有压迫止血的作扩张，将后腹腔撑开（同时有压迫止血的作用），维持用），维持35min3
8、5min后取出水囊。后取出水囊。第19页，讲稿共31张，创作于星期三手术步骤手术步骤 3 3）沿髂前上棘前上）沿髂前上棘前上3cm3cm横行切开皮肤横行切开皮肤1cm1cm，食指经第一切，食指经第一切口在腔内引导，置入第一个口在腔内引导，置入第一个10mmTrocar10mmTrocar。4 4）从第一个）从第一个TrocarTrocar内置入镜头，充气后观察，一手在体表压内置入镜头，充气后观察，一手在体表压迫，一手食指在腔内尽量向前推开腹膜。迫，一手食指在腔内尽量向前推开腹膜。第20页，讲稿共31张，创作于星期三手术步骤手术步骤 5 5）沿腋前线肋弓下）沿腋前线肋弓下2cm2cm横行切开皮肤
9、横行切开皮肤0.5cm0.5cm，直视下，直视下沿腹膜边缘置入第二个沿腹膜边缘置入第二个5mmTrocar5mmTrocar。6 6）退出食指，角针）退出食指，角针7 7号线缝扎第一切口内腰背肌肉，置号线缝扎第一切口内腰背肌肉，置入第三个入第三个10mmTrocar10mmTrocar，收紧切口，打结固定至不漏气。，收紧切口，打结固定至不漏气。（注意三孔的位置在腔内不能太近）（注意三孔的位置在腔内不能太近）第21页，讲稿共31张，创作于星期三手术步骤手术步骤n n充分切开肾周筋膜，将肾周筋膜前叶内与肾周脂肪间充分切开肾周筋膜，将肾周筋膜前叶内与肾周脂肪间充分游离，建立手术的大空间，暴露肾上腺前
10、面及外充分游离，建立手术的大空间，暴露肾上腺前面及外侧缘。侧缘。1 1）沿肾周筋膜的后缘，用吸引器钝性撕开肾周筋膜，下）沿肾周筋膜的后缘，用吸引器钝性撕开肾周筋膜，下至肾脏下极下方，上至膈肌角。撕开肾周筋膜上极时注意至肾脏下极下方，上至膈肌角。撕开肾周筋膜上极时注意勿将腹膜损伤。勿将腹膜损伤。第22页，讲稿共31张，创作于星期三手术步骤手术步骤 2 2）紧贴肾周筋膜前叶内与肾周脂肪间钝性游离，）紧贴肾周筋膜前叶内与肾周脂肪间钝性游离，下至肾脏下极下方，上至肾周脂肪消失。建立这样下至肾脏下极下方，上至肾周脂肪消失。建立这样一个大的手术空间是手术顺利进行的第一步。一个大的手术空间是手术顺利进行的第
11、一步。3 3）右侧注意勿损伤十二指肠及肝脏，左侧注意勿损）右侧注意勿损伤十二指肠及肝脏，左侧注意勿损伤脾血管及胰尾。至肾脏前内侧时，肾上腺前面自然伤脾血管及胰尾。至肾脏前内侧时，肾上腺前面自然会暴露，找到肾上腺。（因为不论病人有多胖，肾上会暴露，找到肾上腺。（因为不论病人有多胖，肾上腺前面与肾周筋膜间的肾周脂肪极薄。根据肾上腺皮腺前面与肾周筋膜间的肾周脂肪极薄。根据肾上腺皮质肿瘤特有的金黄色及质地的区别找到肾上腺）质肿瘤特有的金黄色及质地的区别找到肾上腺）第23页，讲稿共31张，创作于星期三手术步骤手术步骤n n游离肾上腺后面，处理左侧中央静脉。游离肾上腺后面，处理左侧中央静脉。1 1）沿肾上
12、腺外侧缘与肾脏间脂肪用吸引器钝性游）沿肾上腺外侧缘与肾脏间脂肪用吸引器钝性游离成束状，用超声刀将束状组织逐一切开。离成束状，用超声刀将束状组织逐一切开。2 2）游离肾上腺下极，处理肾上腺下动脉。）游离肾上腺下极，处理肾上腺下动脉。3 3）在游离肾上腺后面的中下部分接近内侧缘时，）在游离肾上腺后面的中下部分接近内侧缘时，左侧肾上腺中央静脉可以清楚暴露，直径约左侧肾上腺中央静脉可以清楚暴露，直径约3mm3mm，较长，自上向下注入肾静脉，仔细游离清楚后，三较长，自上向下注入肾静脉，仔细游离清楚后，三个钛夹夹闭并切断。个钛夹夹闭并切断。第24页，讲稿共31张，创作于星期三手术步骤手术步骤n n游离肾上
13、腺下极，处理肾上腺下动脉。游离肾上腺下极，处理肾上腺下动脉。1 1）肾上腺下动脉不粗，但常常有多支，特别是靠近肾）肾上腺下动脉不粗，但常常有多支，特别是靠近肾上腺表面时，钝性分离成束后可用超声刀直接切断或用上腺表面时，钝性分离成束后可用超声刀直接切断或用钛夹处理。钛夹处理。2 2）左侧肾上腺下极常常接近肾门，小心肾血管的）左侧肾上腺下极常常接近肾门，小心肾血管的损伤，特别是瘤体较大或瘤体在肾上腺的下极时。损伤，特别是瘤体较大或瘤体在肾上腺的下极时。第25页，讲稿共31张，创作于星期三手术步骤手术步骤n n游离肾上腺内侧缘，处理肾上腺中动脉及右侧中央静游离肾上腺内侧缘，处理肾上腺中动脉及右侧中央
14、静脉。（右侧肾上腺中央静脉直接汇合入下腔静脉，此脉。（右侧肾上腺中央静脉直接汇合入下腔静脉，此血管的处理至关重要。）血管的处理至关重要。）1 1）右侧中央静脉仅有）右侧中央静脉仅有10mm10mm长左右，往往需将肾上腺下长左右，往往需将肾上腺下极提起后沿肾上腺内侧缘与下腔静脉间游离暴露后三个极提起后沿肾上腺内侧缘与下腔静脉间游离暴露后三个钛夹夹闭后切断。钛夹夹闭后切断。2 2）肾上腺中动脉这时在术中已被切断，不需特殊处）肾上腺中动脉这时在术中已被切断，不需特殊处理。理。第26页，讲稿共31张，创作于星期三手术步骤手术步骤 n n处理肾上腺上动脉，离断标本。处理肾上腺上动脉，离断标本。1 1）肾
15、上腺上动脉的处理常常放在最后，因为它可起）肾上腺上动脉的处理常常放在最后，因为它可起到牵引的作用，手术中使肾上腺与肾脏间的距离逐步到牵引的作用，手术中使肾上腺与肾脏间的距离逐步增大，另外不至于因为肾上腺上极的过早处理，肾上增大，另外不至于因为肾上腺上极的过早处理，肾上腺下垂，影响操作。腺下垂，影响操作。2 2）肿瘤位于肾上腺上极，准备做肾上腺部分切除者，）肿瘤位于肾上腺上极，准备做肾上腺部分切除者，可以提前处理肾上腺上动脉。可以提前处理肾上腺上动脉。3 3）上动脉的分支较多，多数适于用钛夹处理。）上动脉的分支较多，多数适于用钛夹处理。第27页，讲稿共31张，创作于星期三手术步骤手术步骤n n移
16、开标本，检查有无活动性出血。移开标本，检查有无活动性出血。1 1）标本一般向下挪到肾脏的中下极与腰肌间，便于装袋）标本一般向下挪到肾脏的中下极与腰肌间，便于装袋取出。取出。2 2）对于局部少量的渗血，明显的动脉出血需仔细检查）对于局部少量的渗血，明显的动脉出血需仔细检查处理。处理。第28页，讲稿共31张，创作于星期三手术步骤手术步骤n n术中经常冲洗吸净手术野内的渗血，保持清晰的手术术中经常冲洗吸净手术野内的渗血，保持清晰的手术视野。切除的标本装入预先准备的标本袋内取出。视野。切除的标本装入预先准备的标本袋内取出。n n冲洗吸净肾上腺窝，确认止血满意，无副损伤可不放引冲洗吸净肾上腺窝，确认止血
17、满意，无副损伤可不放引流管。如有少量渗血又不易彻底止血时，可在肾上腺窝流管。如有少量渗血又不易彻底止血时，可在肾上腺窝处放置引流管从第一个处放置引流管从第一个TrocarTrocar口引出。口引出。n n固定引流管，缝合切口。固定引流管，缝合切口。n n清点手术所有用物。清点手术所有用物。第29页，讲稿共31张，创作于星期三十十 注意事项注意事项n n病人体位的安全与稳妥，注意用棉垫保护所有可能受压的病人体位的安全与稳妥，注意用棉垫保护所有可能受压的部位，包括对侧肘关节和两腿及踝关节，用软垫保护对侧部位，包括对侧肘关节和两腿及踝关节，用软垫保护对侧手臂的臂丛神经，保证病人的功能位以及充分暴露手术野。手臂的臂丛神经，保证病人的功能位以及充分暴露手术野。n n病人眼睛的保护，双眼涂眼药膏防止角膜损伤。病人眼睛的保护，双眼涂眼药膏防止角膜损伤。n n台上护士注意手术台面的清洁，整齐与无菌，检查手台上护士注意手术台面的清洁，整齐与无菌，检查手术器械是否完整，良好。术器械是否完整，良好。第30页，讲稿共31张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第31页，讲稿共31张，创作于星期三