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1、关于血液透析内毒素检测的意义课件第1页，讲稿共28张，创作于星期三热原反应热原反应热原反应是血液透析中常见的并发症，发生热原反应是血液透析中常见的并发症，发生率约在率约在1010以下。因血液透析涉及环节诸多以下。因血液透析涉及环节诸多，往往难辨热原反应的直接发病因素，使防，往往难辨热原反应的直接发病因素，使防治措施难具针对性。治措施难具针对性。热原反应特点热原反应特点:患者于透析开始患者于透析开始1h1h左右，出左右，出现恶寒、寒颤，或伴恶心、呕吐，体温升至现恶寒、寒颤，或伴恶心、呕吐，体温升至3838左右。静脉推注地塞米松左右。静脉推注地塞米松2 25 55 50 0mgmg或肌肉注射非拉更
2、或肌肉注射非拉更25250mg0mg，30min30min后后，症状消失，体温逐渐降至正常。，症状消失，体温逐渐降至正常。第2页，讲稿共28张，创作于星期三热原反应的相关因素热原反应的相关因素透析器因素透析器因素复用的透析器和血路管复用的透析器和血路管透析液和透析用水透析液和透析用水净化剂和消毒剂净化剂和消毒剂:次氯酸钠、双氧水、氢氧化钠等常用净化剂，对透析膜有腐蚀作用，次氯酸钠、双氧水、氢氧化钠等常用净化剂，对透析膜有腐蚀作用，会增大膜孔径甚至引起破膜；过氧乙酸是高效、广谱、速效的消毒剂会增大膜孔径甚至引起破膜；过氧乙酸是高效、广谱、速效的消毒剂，但其化学性质不稳定，消毒效果受配制浓度、储藏
3、时间和室温的影，但其化学性质不稳定，消毒效果受配制浓度、储藏时间和室温的影响。响。透析机的消毒和使用透析机的消毒和使用:在需要连续工作十几个小时的状态下，两班之间往往人为忽略消在需要连续工作十几个小时的状态下，两班之间往往人为忽略消毒程序的运行，毒程序的运行，有造成医源性交叉感染之嫌。有造成医源性交叉感染之嫌。患者自身因素患者自身因素:有些患者潜在感染，血液透析时血流动力学发生改变，加之肝有些患者潜在感染，血液透析时血流动力学发生改变，加之肝素抗凝，容易造成局部感染扩散而在透析中出现寒颤、发热等素抗凝，容易造成局部感染扩散而在透析中出现寒颤、发热等症状。透析患者并发败血症，也表现为透析中高热、
4、寒颤，而症状。透析患者并发败血症，也表现为透析中高热、寒颤，而4 48 8 7272的败血症是由血管通路感染引起的。的败血症是由血管通路感染引起的。第3页，讲稿共28张，创作于星期三内毒素检测的重要性内毒素检测的重要性因此，保证透因此，保证透因此，保证透因此，保证透析液微生物质析液微生物质析液微生物质析液微生物质量是对现代血量是对现代血量是对现代血量是对现代血液透析的基本液透析的基本液透析的基本液透析的基本要求。血液透要求。血液透要求。血液透要求。血液透析中对内毒素析中对内毒素析中对内毒素析中对内毒素检测势在必行。检测势在必行。检测势在必行。检测势在必行。使患者产生低血使患者产生低血使患者产生
5、低血使患者产生低血压，肌肉痉挛，压，肌肉痉挛，压，肌肉痉挛，压，肌肉痉挛，头痛，发热等症头痛，发热等症头痛，发热等症头痛，发热等症状，严重的可导状，严重的可导状，严重的可导状，严重的可导致休克。而长期致休克。而长期致休克。而长期致休克。而长期内毒素刺激，会内毒素刺激，会内毒素刺激，会内毒素刺激，会造成透析的长期造成透析的长期造成透析的长期造成透析的长期并发症如腕管综并发症如腕管综并发症如腕管综并发症如腕管综合症和慢性炎症合症和慢性炎症合症和慢性炎症合症和慢性炎症反应等。反应等。反应等。反应等。尤其是内毒尤其是内毒尤其是内毒尤其是内毒素，由于其素，由于其素，由于其素，由于其水解后可以水解后可以水
6、解后可以水解后可以穿过透析膜穿过透析膜穿过透析膜穿过透析膜进入到患者进入到患者进入到患者进入到患者的体内，导的体内，导的体内，导的体内，导致急性热源致急性热源致急性热源致急性热源性反应。性反应。性反应。性反应。使用被微生物污使用被微生物污使用被微生物污使用被微生物污染的透析用水和染的透析用水和染的透析用水和染的透析用水和透析液可引起患透析液可引起患透析液可引起患透析液可引起患者的多种急、慢者的多种急、慢者的多种急、慢者的多种急、慢性并发症，直接性并发症，直接性并发症，直接性并发症，直接影响患者的透析影响患者的透析影响患者的透析影响患者的透析质量和生存质量，质量和生存质量，质量和生存质量，质量和
7、生存质量，严重的甚至危及严重的甚至危及严重的甚至危及严重的甚至危及生命。生命。生命。生命。第4页，讲稿共28张，创作于星期三 20052005年年8 8月卫生部颁布了委托中华医学会制定的月卫生部颁布了委托中华医学会制定的血液透析器复用操作规范血液透析器复用操作规范中明确规定：中明确规定：水质要求：应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度。内毒素含量水质要求：应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度。内毒素含量不得超过不得超过2 EU/ml2 EU/ml，干预限度为，干预限度为1 EU/ml1 EU/ml。中华人民共和国医药行业标准中华人民共和国医药行业标准 YY 0572-2005 YY 05
8、72-2005 血液透析和相关治疗用水血液透析和相关治疗用水（ISO 13959ISO 13959：20022002，MODMOD）中明确规定：）中明确规定：在水处理装置的输出端的细菌内毒素，应不得超过在水处理装置的输出端的细菌内毒素，应不得超过1EU/ml1EU/ml；在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒素不应得超过；在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒素不应得超过5EU/ml5EU/ml。中华人民共和国医药行业标准中华人民共和国医药行业标准 YY 0598-2006 YY 0598-2006 血液透析及相关治疗用浓缩物血液透析及相关治疗用浓缩物（ISO 13958ISO 13958：2
9、0022002，MODMOD）中明确规定：）中明确规定：浓缩物以细菌内毒素检查用水配成透析液后，透析液细菌内毒素含量应浓缩物以细菌内毒素检查用水配成透析液后，透析液细菌内毒素含量应小于小于0.5EU/ml0.5EU/ml。国家相关标准解读第5页，讲稿共28张，创作于星期三各国标准美国医疗仪器协会（美国医疗仪器协会（美国医疗仪器协会（美国医疗仪器协会（American Association of Medical InstrumentAmerican Association of Medical InstrumentAmerican Association of Medical Instrume
10、ntAmerican Association of Medical Instrument，AAMI/CDCAAMI/CDCAAMI/CDCAAMI/CDC）的标准：）的标准：）的标准：）的标准：细菌生长数：透析用水不超过细菌生长数：透析用水不超过200CFU/ml200CFU/ml，透析液中不超过，透析液中不超过100CFU/ml100CFU/ml。内毒素浓度：透析用水和透析液中不超过内毒素浓度：透析用水和透析液中不超过0.25EU/ml0.25EU/ml。德国肾病协会建议标准：德国肾病协会建议标准：德国肾病协会建议标准：德国肾病协会建议标准：透析用水：细菌生长数和内毒素浓度分别不超过透析用水
11、：细菌生长数和内毒素浓度分别不超过100CFU/ml100CFU/ml、0.0.25EU/ml25EU/ml。透析液：细菌生长数和内毒素浓度分别不超过透析液：细菌生长数和内毒素浓度分别不超过1000CFU/ml1000CFU/ml、0.5EU/ml0.5EU/ml。欧洲药典用水标准：欧洲药典用水标准：欧洲药典用水标准：欧洲药典用水标准：细菌生长数不超过细菌生长数不超过100CFU/ml100CFU/ml。内毒素浓度不超过内毒素浓度不超过0.25EU/ml0.25EU/ml。第6页，讲稿共28张，创作于星期三内毒素的定义内毒素的定义什么是什么是内毒素内毒素？内毒素（内毒素（Endotoxin,E
12、T）是革是革兰氏阴性细菌细胞壁的主要兰氏阴性细菌细胞壁的主要成分，其化学成分为脂多糖成分，其化学成分为脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS），），由类脂由类脂A、核心寡聚糖核心寡聚糖O及多肽及多肽 侧链组成。侧链组成。第7页，讲稿共28张，创作于星期三体内内毒素的体内内毒素的来源来源菌体死亡或人工裂解菌体死亡或人工裂解革兰氏阴性杆菌的释放革兰氏阴性杆菌的释放肠道内毒素的吸收肠道内毒素的吸收败血症时血中细菌的释放败血症时血中细菌的释放外源性输入外源性输入体内内体内内体内内体内内毒素的毒素的毒素的毒素的来源来源来源来源第8页，讲稿共28张，创作于星期三 内毒素的作用机理内毒素的作用
13、机理LPSLPS-LBP（LPS结合蛋白）结合蛋白）LPS-SCO14（细胞膜上的受体）（细胞膜上的受体）信号传递信号传递信号传递信号传递CD14+细胞细胞（M，PMN，单核核细胞），单核核细胞）CD14细胞细胞（上皮细胞等）（上皮细胞等）吞噬作用吞噬作用杀菌活性杀菌活性一级介质释放一级介质释放粘附分子表达粘附分子表达细胞反应细胞反应第9页，讲稿共28张，创作于星期三TNF、IL-1IL-6、IL-8瀑布样反应，全身炎性反应综合症瀑布样反应，全身炎性反应综合症急性炎症急性炎症PG、TXA、LTC、PAG、C5a、O2-、NO，弹力酶，弹力酶（二级介质）（二级介质）脓毒综合征脓毒综合征（发热、低
14、温、心动过速、尿少、酸中毒、低血压）（发热、低温、心动过速、尿少、酸中毒、低血压）DIC内毒素休克内毒素休克MOSF（多器官功能衰竭）（多器官功能衰竭）死亡死亡第10页，讲稿共28张，创作于星期三Shwartzman（什瓦茨曼什瓦茨曼 现象）现象）5内毒素的生物学效应内毒素的生物学效应发热反应发热反应1白细胞反应白细胞反应2 内毒素血症（内毒素血症（ETMETM）与内毒素休克（与内毒素休克（ETSETS）3弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）4第11页，讲稿共28张，创作于星期三内毒素内毒素检测方法检测方法第12页，讲稿共28张，创作于星期三 仪器简介北京金山川科技发展有限公司北
15、京金山川科技发展有限公司MB-80 SMB-80 VMB-80 DMB-80 EMB-80 M第13页，讲稿共28张，创作于星期三MBMB8080微生物快速微生物快速动态检测系系统 天津一瑞生物工程技术公司生产天津一瑞生物工程技术公司生产第14页，讲稿共28张，创作于星期三MB-80六大特点快速快速：1 1个小时完成检测个小时完成检测动态：动态检测动态：动态检测定量：定量检测定量：定量检测灵敏灵敏：内毒素最低检测量：内毒素最低检测量1pg/ml1pg/ml防干扰：检测不受血中抗生素等的影响防干扰：检测不受血中抗生素等的影响应用范围：血液透析液，透析用水应用范围：血液透析液，透析用水,血液、尿液
16、、脑积液、胸积液、腹水等血液、尿液、脑积液、胸积液、腹水等第15页，讲稿共28张，创作于星期三 细菌内毒素细菌内毒素细菌内毒素细菌内毒素 因子因子因子因子C C C C 活化因子活化因子活化因子活化因子C C C C 因子因子因子因子B B B B 活化因子活化因子活化因子活化因子B B B B 凝固酶原凝固酶原凝固酶原凝固酶原 凝固酶凝固酶凝固酶凝固酶 凝固蛋白原凝固蛋白原凝固蛋白原凝固蛋白原 凝固蛋白（凝胶凝固蛋白（凝胶凝固蛋白（凝胶凝固蛋白（凝胶鲎试剂与内毒素的反应机理鲎试剂与内毒素的反应机理 第16页，讲稿共28张，创作于星期三仪器检测原理：动态比浊法：动态比浊法：动态定量检测革兰阴性
17、菌可溶性抗原（脂多糖），系统通动态定量检测革兰阴性菌可溶性抗原（脂多糖），系统通动态定量检测革兰阴性菌可溶性抗原（脂多糖），系统通动态定量检测革兰阴性菌可溶性抗原（脂多糖），系统通过测定生物试剂与检测样品中抗原抗体反应生成浊度，采过测定生物试剂与检测样品中抗原抗体反应生成浊度，采过测定生物试剂与检测样品中抗原抗体反应生成浊度，采过测定生物试剂与检测样品中抗原抗体反应生成浊度，采用动态比浊法，连续检测浊度的变化建立时间（用动态比浊法，连续检测浊度的变化建立时间（用动态比浊法，连续检测浊度的变化建立时间（用动态比浊法，连续检测浊度的变化建立时间（T T T T）与微生物含量（）与微生物含量（）与微
18、生物含量（）与微生物含量（C C C C）关系的标准曲线，通过光电转换原理，经软件系统分）关系的标准曲线，通过光电转换原理，经软件系统分）关系的标准曲线，通过光电转换原理，经软件系统分）关系的标准曲线，通过光电转换原理，经软件系统分析得出具体检测值，得出检测样品中含内毒素含量。析得出具体检测值，得出检测样品中含内毒素含量。析得出具体检测值，得出检测样品中含内毒素含量。析得出具体检测值，得出检测样品中含内毒素含量。第17页，讲稿共28张，创作于星期三检测方法方法内毒素内毒素/葡聚糖定量测定葡聚糖定量测定 MB80微生物快速动态诊断分析仪微生物快速动态诊断分析仪天津一瑞生物工程技术公司生产天津一瑞
19、生物工程技术公司生产1.血血液液标标本本的的处处理理：抽抽取取新新鲜鲜肝肝素素抗抗凝凝血血2ml，0.1ml血血 浆浆 加加0.9ml血血 液液 前前 处处 理理 液液，放放70水浴水浴10min，取出后备用。，取出后备用。2.取取 鲎鲎 试试 剂剂 一一 支支 加加 处处 理理 后后 的的 血血 浆浆 0.2ml放混匀器上振荡放混匀器上振荡30秒秒.3.放入检测器，放入检测器，1小时后报告结果。小时后报告结果。第18页，讲稿共28张，创作于星期三内内毒素毒素检测的的临床意床意义正常参考值：正常参考值：正常人血浆内毒素含量正常人血浆内毒素含量10pg/ml80%80%），而且血），而且血清清丙
20、丙氨氨酸酸转氨氨酶水平酶水平与内与内毒素血症毒素血症发生率及生率及含量无明含量无明显关关系。系。内毒素检测的临床意义第23页，讲稿共28张，创作于星期三4.4.肝硬化：肝硬化：肝肝脏可可摄取血流中取血流中内内毒素的毒素的8090%8090%，由于肝硬，由于肝硬变后造成的肝枯否氏后造成的肝枯否氏细胞胞清清除能力下降及肝除能力下降及肝内内组织结构构和血流的改和血流的改变，肝，肝内内毒素毒素摄取取减减少，造成少，造成严重的重的内内毒素血症。毒素血症。5.5.胆道疾病胆道疾病：胆石症伴胆囊炎的：胆石症伴胆囊炎的内内毒素血症的毒素血症的发生率生率为7878；化；化脓性胆管炎性胆管炎为2020；梗阻性；梗
21、阻性黄黄疸的程度疸的程度与内与内毒素毒素浓度以及持度以及持续时间有一定有一定关关系，系，术后的后的内内毒素血症毒素血症发病率病率为505075%75%，是，是术后出后出现并并发症和患者死亡的一症和患者死亡的一个个重要原因。重要原因。内毒素检测的临床意义第24页，讲稿共28张，创作于星期三6.6.急性胰腺炎：急性胰腺炎：急性急性胰胰腺炎腺炎并并发内内毒素血症毒素血症较常常见，约占占6666，早期，早期测定定内内毒素水平有助于判毒素水平有助于判断断疾病的疾病的严重程度，指重程度，指导治治疗，防止防止恶化化,值得注意的是致死病例生前均得注意的是致死病例生前均并并发内内毒素血症且持毒素血症且持续存在直
22、至死亡。存在直至死亡。7.7.溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎：此病的此病的内内毒素血症毒素血症发病率高病率高达达100100，也有，也有个个别报道的道的阳阳性率性率仅为2525。但多。但多数数认为内内毒素血症是毒素血症是该病的重要病的重要并并发症。症。内毒素检测的临床意义第25页，讲稿共28张，创作于星期三8.8.细菌性感染的辅助诊断、治疗和预后判断细菌性感染的辅助诊断、治疗和预后判断全身性全身性细菌感染菌感染时，内内毒素毒素浓度持度持续升高升高标志着炎症反志着炎症反应的加重，暗示的加重，暗示预后不良后不良并并提示存在感染病提示存在感染病灶灶，内内毒素毒素浓度下度下降降则表明炎症反表明炎症反应逐步
23、消失，提示潜在感染性病逐步消失，提示潜在感染性病灶灶治治疗有效有效，感染得到控制。，感染得到控制。对尿液尿液进行行内内毒素毒素测定可定可检出革出革兰氏氏阴阴性性细菌菌尿症和菌菌尿症和厌氧氧性性阴阴性杆菌菌尿症性杆菌菌尿症(LPS50pg/ml)(LPS50pg/ml)。9.9.原因不明的发热原因不明的发热 免疫低下患者原因不明免疫低下患者原因不明发烧时，如果找不到，如果找不到细菌感染迹象和菌感染迹象和菌血症侯，菌血症侯，内内毒素血症可能是引起毒素血症可能是引起发热因素之一。因素之一。内毒素检测的临床意义第26页，讲稿共28张，创作于星期三10.10.外源性输注的内毒素血症的诊断外源性输注的内毒素血症的诊断 因治疗目的输入了有内毒素污染的液体、药因治疗目的输入了有内毒素污染的液体、药物或血液等也可引起内毒素血症物或血液等也可引起内毒素血症。内毒素检测的临床意义第27页，讲稿共28张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第28页，讲稿共28张，创作于星期三