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1、关于血液透析中心静脉导管的建立及常见第1页，讲稿共51张，创作于星期三血液透析导管的临床应用及维护n n中心静脉在血液透析中应用趋势n n血透导管建立及应用n n血透导管的并发症的处理第2页，讲稿共51张，创作于星期三中心静脉在血液透析中应用趋势n n 美国维持性血管通路应用趋势美国维持性血管通路应用趋势n n通路类型通路类型 1960 1965 1970 1975 1980 19861987 1990 1993 1960 1965 1970 1975 1980 19861987 1990 1993（年）（年）n n动静脉外瘘动静脉外瘘 100 100 10 100 100 10 （%）n n
2、自体内瘘自体内瘘 90 90 75 45 26 19 90 90 75 45 26 19n nPTFEPTFE内瘘内瘘 10 20 44 53 49 10 20 44 53 49n n中心静脉置管中心静脉置管 5 11 21 30 5 11 21 30n n注：美国注：美国FFBIFFBI计划计划20092009年年A-VFA-VF制作和使用率制作和使用率65%65%n n影响动静脉制作的因素影响动静脉制作的因素n n人口老龄化人口老龄化n n糖尿病糖尿病n n高血压高血压n n周围血管破坏或堵塞周围血管破坏或堵塞 外周血管疾病、反复输液、反复留置导管、多次制作内瘘外周血管疾病、反复输液、反复
3、留置导管、多次制作内瘘n n肥胖肥胖n n术者经验与技巧术者经验与技巧第3页，讲稿共51张，创作于星期三DOPPS II:各国血管通路使用情况第4页，讲稿共51张，创作于星期三血液透析导管的临床应用及维护n n中心静脉在血液透析中应用趋势n n血透导管建立及应用n n血透导管的并发症的处理第5页，讲稿共51张，创作于星期三 血透导管的分类及特点（一）分类：1.临时（置管部位）：（1）颈内静脉 （2）股静脉 (3)锁骨下静脉 2.长期（半永久性）：带Cuff的中心静 脉导管（二）特点：简单、迅速、安全第6页，讲稿共51张，创作于星期三临时留置导管适应证：1.长期透析患者通路失功2.急性肾衰3.中
4、毒抢救4.血浆置换疗法、人工肝治疗5其它：腹透、单纯超滤。第7页，讲稿共51张，创作于星期三 半永久性带Cuff的中心静脉插管适应证：适应证：1.等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟 2.2.不能建立动静脉內瘘且不能进行肾移植 3.3.行血透等待肾移植行血透等待肾移植 4.心血管疾病明显，不能耐受内瘘分流 5.患有严重动脉血管病，特别是老年患者患有严重动脉血管病，特别是老年患者 6。生命期有限的尿毒症患者，尤其是合并晚期肿瘤使用寿命：使用寿命：1年50%第8页，讲稿共51张，创作于星期三股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较 股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈
5、内静脉 保留时间保留时间 2 2周周 22周周 (数周数周)6)6周周 活动受限活动受限 受限受限 不受限不受限 不受限不受限 透析地点透析地点 住院住院 可门诊可门诊 可门诊可门诊 技术难度技术难度 易易 难难 中等中等 并发症并发症 轻轻、少少 严重严重、血气胸血气胸、较轻较轻、血气胸血气胸 静脉狭窄静脉狭窄 感染率感染率 高高 低低 低低 血流量血流量 低低 较高较高 高高第9页，讲稿共51张，创作于星期三血透导管建立及应用第10页，讲稿共51张，创作于星期三血液透析导管的临床应用及维护n n中心静脉在血液透析中应用趋势n n血透导管建立及应用n n血透导管的并发症的处理第11页，讲稿共
6、51张，创作于星期三（一）留置导管的即刻并发症 1 1、误穿动脉、误穿动脉 2 2、心律失常、心律失常 3 3、血流量不足、血流量不足 4 4、气胸、血胸、气胸、血胸 5 5、空气栓塞、空气栓塞 6 6、中心静脉或心房穿孔、中心静脉或心房穿孔 7 7、心包填塞、心包填塞 8 8、臂丛、气管、喉神经损伤、臂丛、气管、喉神经损伤 第12页，讲稿共51张，创作于星期三即刻并发症误穿动脉出血 是最常见的即刻并发症股静脉：腹膜后出血；腹膜后出血；颈内静脉：因误伤动脉导致的出血发生率低；：因误伤动脉导致的出血发生率低；锁骨下静脉：一旦出血很难直接压迫止血，可致：一旦出血很难直接压迫止血，可致 血胸，需要外
7、科医师行紧急探查术以血胸，需要外科医师行紧急探查术以 修补损伤血管修补损伤血管 。第13页，讲稿共51张，创作于星期三即刻并发症心律失常心律失常 在锁骨下静脉或颈内静脉置管术中，插入的导丝或导在锁骨下静脉或颈内静脉置管术中，插入的导丝或导管可能直接刺激心内膜，压迫颈动脉窦，均可导致心律失管可能直接刺激心内膜，压迫颈动脉窦，均可导致心律失常；但在临床上，心律失常；但在临床上，心律失 常多为一过性的，极少数要抗常多为一过性的，极少数要抗心律失常药物或复律心律失常药物或复律 治治 疗疗 。第14页，讲稿共51张，创作于星期三即刻并发症空气栓塞 空气栓塞 颈内静脉和锁骨下静脉导管容易发生颈内静脉和锁骨
8、下静脉导管容易发生 空气栓塞。空气栓塞。气栓的紧急处理：1 1、夹住导管，阻止空气继续进入；、夹住导管，阻止空气继续进入；2 2、取头低足高左侧、取头低足高左侧 卧位；卧位；3 3、吸氧或、吸氧或 高高 压氧压氧 ；4 4、对症、对症 处理处理 ，如升，如升 血压血压 、镇静止痉、镇静止痉 等等 。第15页，讲稿共51张，创作于星期三即刻并发症中心静脉或心房穿孔 中心静脉或心房穿孔 血管穿孔常因多次试探穿刺或将导丝或导管强行推血管穿孔常因多次试探穿刺或将导丝或导管强行推进引起；心房损伤多进引起；心房损伤多 因导管置入过深所致。因导管置入过深所致。应尽量选用柔软、长度适中应尽量选用柔软、长度适中
9、 的导管；导丝和导管出的导管；导丝和导管出入时，动作应轻柔，避免入时，动作应轻柔，避免 导管尖摩擦血管壁和心房导管尖摩擦血管壁和心房壁；导管脱出后不能盲目推进，应在导丝引导下送壁；导管脱出后不能盲目推进，应在导丝引导下送回导管。回导管。第16页，讲稿共51张，创作于星期三即刻并发症血流量不足 血流量不足 原因原因原因原因:导管位置不正确、导导管位置不正确、导 管打折。管打折。处理处理处理处理：适当变动导管位置，或将导管的：适当变动导管位置，或将导管的“动静动静 脉脉”头反头反向连接，可使血流量充足，但后者可增向连接，可使血流量充足，但后者可增 加再循环。加再循环。第17页，讲稿共51张，创作于
10、星期三即刻并发症其它 插管过程中可出现气胸、血 胸、心包填塞、邻近组织损伤(如喉返神经)并发 症，发生率均与医生的穿刺经验有关。其中气胸发 生率颈内静脉插管时仅0 1 ，而锁骨下静脉插管时 可高达 1 0 1 0 ，且左侧进路更危险第18页，讲稿共51张，创作于星期三（二）血管通路远期并发症（使用中并发症）n n中心 静脉狭窄n n导管功能不良 栓塞、打折、贴壁n n感染第19页，讲稿共51张，创作于星期三中心静脉狭窄 长期置管可致中心静脉狭窄，锁骨下静脉更容易发生，长期置管可致中心静脉狭窄，锁骨下静脉更容易发生，影响同侧建立血管通路，故应避免锁骨下静脉置管影响同侧建立血管通路，故应避免锁骨下
11、静脉置管 早期发现和治疗中心静脉狭窄，减少血栓形成早期发现和治疗中心静脉狭窄，减少血栓形成 治疗：治疗：PTAPTA首选，如果术后首选，如果术后3 3月内发生有弹性的中心月内发生有弹性的中心静脉再狭窄，应当使用支架联合静脉再狭窄，应当使用支架联合PTAPTA治疗治疗第20页，讲稿共51张，创作于星期三 中心静脉导管功能不良1 1、表现：血流量不足、表现：血流量不足 2 2、原因：血栓形成、打折、贴壁、原因：血栓形成、打折、贴壁3 3、处理：打折、贴壁：旋转管路、处理：打折、贴壁：旋转管路 动静脉互换或改变病动静脉互换或改变病 人的体位人的体位 导管栓塞：纤维油套形成导管栓塞：纤维油套形成回血正
12、常，引血困回血正常，引血困 难，静难，静 脉造影发现脉造影发现溶栓溶栓导管取导管取 栓栓换管换管 第21页，讲稿共51张，创作于星期三血栓形成原因：原因：原因：原因：导管使用时间长导管使用时间长 患者高凝状态患者高凝状态 抗凝用量不足抗凝用量不足 机械性原因如导管扭曲、机械性原因如导管扭曲、移位移位常见部位：常见部位：常见部位：常见部位：管腔内血栓管腔内血栓 导管头部血栓导管头部血栓 导管表面纤维蛋白鞘导管表面纤维蛋白鞘 中心静脉附壁血栓中心静脉附壁血栓第22页，讲稿共51张，创作于星期三血栓形成n n尿激酶溶栓法（尿激酶溶栓法（尿激酶溶栓法（尿激酶溶栓法（NKF-DOQINKF-DOQI方案
13、）方案）方案）方案）n n尝试抽吸堵塞的导管腔，去除肝素尝试抽吸堵塞的导管腔，去除肝素尝试抽吸堵塞的导管腔，去除肝素尝试抽吸堵塞的导管腔，去除肝素 n n用用用用3ml3ml注射器或其他小型注射器把尿激酶（注射器或其他小型注射器把尿激酶（注射器或其他小型注射器把尿激酶（注射器或其他小型注射器把尿激酶（1ml1ml或足够充盈导管腔的量）注或足够充盈导管腔的量）注或足够充盈导管腔的量）注或足够充盈导管腔的量）注入堵塞的导管腔（入堵塞的导管腔（入堵塞的导管腔（入堵塞的导管腔（5000U/ml5000U/ml）n n如有必要，用生理盐水充填导管腔的剩余部分（比如导管腔如有必要，用生理盐水充填导管腔的剩
14、余部分（比如导管腔如有必要，用生理盐水充填导管腔的剩余部分（比如导管腔如有必要，用生理盐水充填导管腔的剩余部分（比如导管腔1.3ml,1.3ml,尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶1.0ml,1.0ml,盐水盐水盐水盐水0.30.3）n n每隔每隔每隔每隔1010分钟，追加分钟，追加分钟，追加分钟，追加0.3ml0.3ml盐水，共盐水，共盐水，共盐水，共2 2次次次次,如果需要重复把有活性的尿激酶推向导管远如果需要重复把有活性的尿激酶推向导管远如果需要重复把有活性的尿激酶推向导管远如果需要重复把有活性的尿激酶推向导管远端端端端n n抽吸导管，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，如有必要，重复上述步骤抽吸导管
15、，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，如有必要，重复上述步骤抽吸导管，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，如有必要，重复上述步骤抽吸导管，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，如有必要，重复上述步骤n n透析间期，可用透析间期，可用透析间期，可用透析间期，可用2525万单位尿激酶加生理盐水万单位尿激酶加生理盐水万单位尿激酶加生理盐水万单位尿激酶加生理盐水250250毫升静脉滴注进行溶栓。毫升静脉滴注进行溶栓。毫升静脉滴注进行溶栓。毫升静脉滴注进行溶栓。第23页，讲稿共51张，创作于星期三导管纤维鞘形成及处理n n导管功能不良的主要原因之一；导管功能不良的主要原因之一；n n置管时间置管时间33月；月；n n
16、临床表现：引血困难，回血无阻力；类似贴壁；尿临床表现：引血困难，回血无阻力；类似贴壁；尿激酶溶栓效果不佳。激酶溶栓效果不佳。n n检查方法：超声、造影；检查方法：超声、造影；第24页，讲稿共51张，创作于星期三导管纤维鞘形成及处理处理方法：处理方法：n n尿激酶灌注 2万u/h6hn n纤维鞘剥脱术 鹅颈样勒除器剥离n n导丝引导更换导管：拔管时忌边拔边压迫止血。第25页，讲稿共51张，创作于星期三 导管相关性感染感染和血栓问题是影响血管通路使用的主要问题感染和血栓问题是影响血管通路使用的主要问题血透患者血透患者4872%4872%的脓毒血症由血管通路感染引起的脓毒血症由血管通路感染引起 20
17、052005年美国的血透患者败血症发生率持续增长，因导管感染而住院的患者是年美国的血透患者败血症发生率持续增长，因导管感染而住院的患者是2020世世纪的纪的2 2倍，发生率倍，发生率3.46.53.46.5次次/1000/1000导管日，每年可能发生导管日，每年可能发生2200010000022000100000例，平均例，平均花费花费5 5亿美元，而带亿美元，而带CUFFCUFF的中心静脉插管建立血管通路并没有降低感染率。的中心静脉插管建立血管通路并没有降低感染率。第26页，讲稿共51张，创作于星期三不同类型血管通路的感染率表表1 1 不同类型血管通路的感染率不同类型血管通路的感染率血管通路
18、血管通路 感染率感染率无隧道的中心静脉导管无隧道的中心静脉导管 5.0 5.0 例例/1000/1000 导管日导管日(3.8(3.86.5 6.5 例例/1000/1000 导管日导管日)有隧道、带袖套的中有隧道、带袖套的中 3.5 3.5 例例/1000/1000 导管日导管日(1.6(1.65.5 5.5 例例/1000/1000 导管日导管日)心静脉导管心静脉导管股静脉插管股静脉插管 7.6 7.6 例例/1000/1000 导管日导管日(1(1 周后感染率增加周后感染率增加10%)10%)颈内静脉插管颈内静脉插管 5.6 5.6 例例/1000/1000 导管日导管日(2(23 3
19、周后感染率增加周后感染率增加10%)10%)锁骨下静脉插管锁骨下静脉插管 2.7 2.7 例例/1000/1000 导管日导管日(4(4 周后感染率增加周后感染率增加10%)10%)聚四氟乙烯血管动静聚四氟乙烯血管动静 0.2 0.2 例例/患者患者/年年脉内瘘脉内瘘自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘 0.05 0.05 例例/患者患者/年年股静脉作为血管通路时，发生股静脉作为血管通路时，发生CRBSICRBSI的风险最高，并且和导管的留置时间呈线性关系。的风险最高，并且和导管的留置时间呈线性关系。第27页，讲稿共51张，创作于星期三血透导管相关性感染合并症发生率表表2 2 导管相关性感染合并症的发
20、生率导管相关性感染合并症的发生率迁移性感染合并症迁移性感染合并症 发生率发生率(%)(%)脓毒血症脓毒血症 6.9 6.912.012.0感染性心内膜炎感染性心内膜炎 5.8 5.89.89.8骨髓炎骨髓炎 2.3 2.3关节脓肿关节脓肿 2.3 2.3硬膜外脓肿硬膜外脓肿 1.2 1.2死亡死亡 12.0 12.025.925.9有有CRBSI CRBSI 的血液透析患者，的血液透析患者，20%20%出现严重并发症，包括感染性心内膜炎、脓性关出现严重并发症，包括感染性心内膜炎、脓性关节炎、骨髓炎、硬膜外脓肿和败血症，其中以感染性心内膜炎最为严重。感染是节炎、骨髓炎、硬膜外脓肿和败血症，其中以
21、感染性心内膜炎最为严重。感染是引起终末期肾病患者死亡的第引起终末期肾病患者死亡的第2 2位原因，死亡率高达位原因，死亡率高达1225.9%1225.9%。第28页，讲稿共51张，创作于星期三血透患者CRBSI致病菌群表表3 3 导管相关性感染的常见致病菌群导管相关性感染的常见致病菌群致病菌致病菌 感染率感染率(%)(%)致病菌致病菌 感染率感染率(%)(%)革兰氏染色阳性球菌革兰氏染色阳性球菌 52.0 52.070.0 70.0 革兰氏染色阴性杆菌革兰氏染色阴性杆菌 24.0 24.026.7 26.7 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 21.9 21.960.0 60.0 绿脓杆菌绿脓杆菌 2
22、.3 2.315.215.2表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 8.8 8.812.6 12.6 大肠杆菌大肠杆菌 10.4 10.4耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 6.0 6.08.0 8.0 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 1.2 1.22.32.3粪肠球菌粪肠球菌 2.4 2.48.0 8.0 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 6.4 6.4混合感染混合感染 16.2 16.220.020.0引起血液透析相关性引起血液透析相关性CRBSI CRBSI 的致病菌中，的致病菌中，2/3 2/3 是革兰氏阳性菌，主要是表皮葡萄球菌和金是革兰氏阳性菌，主要是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄菌，血液透析患者
23、鼻部金黄色葡萄球菌携带率是黄色葡萄菌，血液透析患者鼻部金黄色葡萄球菌携带率是35%-62%35%-62%。丹麦的一项研究发现，。丹麦的一项研究发现，死于金黄色葡萄球菌导致的死于金黄色葡萄球菌导致的CRBSICRBSI的血液透析者是非血液透析者的的血液透析者是非血液透析者的4 4 倍倍第29页，讲稿共51张，创作于星期三血透导管感染类型uu导管出口感染uu隧道感染uu导管内感染（导管相关性血流感染）导管出口处和隧道感染占导管出口处和隧道感染占8 82121第30页，讲稿共51张，创作于星期三血透导管相关性感染的相关因素1.患者自身因素2.导管本身因素3.医源性因素第31页，讲稿共51张，创作于星
24、期三患者自身因素局部因素局部因素：卫生习惯差、使用不透气敷料、出口周围潮湿、鼻腔及皮肤携带金黄色葡萄球菌等。全身因素全身因素：免疫功能低下；营养不良；年龄；合并症，如糖尿病；药物影响：免疫抑制剂，补铁过度等。第32页，讲稿共51张，创作于星期三导管因素置管部位留置时间导管感染史 导管表面的细菌黏附和生物膜的形成 导管表面导管表面形成生物膜的是形成生物膜的是CRBSI CRBSI 发病基础。生物膜的形成发病基础。生物膜的形成是导致抗生素的耐药，也是是导致抗生素的耐药，也是CRBSI CRBSI 保留管道治疗失败的重要保留管道治疗失败的重要原因之一；同时生物膜中的黏附细菌群可在糖萼生物膜的保原因之
25、一；同时生物膜中的黏附细菌群可在糖萼生物膜的保护下持续存活，并在适宜条件下释放出生长迅速的浮游细菌，护下持续存活，并在适宜条件下释放出生长迅速的浮游细菌，引起感染扩散。引起感染扩散。第33页，讲稿共51张，创作于星期三医源性因素血液透析血液透析：血管通路、体外循环、透析器的生物相容性及复用、透析液及供液管路的污染、以及透析过程中的无菌操作等。置管操作置管操作：置管人员的置管操作不熟练，无菌概念不强均可增加导管感染的风险。有研究发现置锁骨下有研究发现置锁骨下静脉导管静脉导管 50颈内静脉股静脉；2.2.带隧道导管 不带隧道导管；3.3.带有抗感染或消毒剂涂层的导管如含有氯已定、磺胺嘧啶银或利福平
26、包裹的导管。第47页，讲稿共51张，创作于星期三导管相关性感染的预防医疗护理方面1.1.做好透析用水的质量监控，杜绝水源污染；做好透析用水的质量监控，杜绝水源污染；2.2.减少复用，选用生物相容性好的透析器；减少复用，选用生物相容性好的透析器；3.3.血透治疗中严格执行无菌操作，做好空气消毒；血透治疗中严格执行无菌操作，做好空气消毒；4.4.限制非长期导管的留置时间；限制非长期导管的留置时间；5.5.每次透析时导管出口处有无感染；每次透析时导管出口处有无感染；6.6.建议使用一次性肝素帽；建议使用一次性肝素帽；7.7.规范肝素封管操作；规范肝素封管操作；8.8.尽量避免导管开口暴露在空气中；尽
27、量避免导管开口暴露在空气中；9.9.组织患者及家属进行周期性导管护理培训；组织患者及家属进行周期性导管护理培训；10.10.枸橼酸钠枸橼酸钠+抗生素封管。抗生素封管。第48页，讲稿共51张，创作于星期三导管相关性感染的预防医疗护理方面综合措施（20112011年美国血管内导管相关感染防治指南年美国血管内导管相关感染防治指南）n n培训导管置入和维护的工作人员；n n使用最高级别的无菌屏障措施：包括佩戴口罩、帽子、无菌手套、无菌手术衣及患者全身覆盖无菌布；n n置管时使用含氯已定浓度0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。（酒精+聚维酮碘）第49页，讲稿共51张，创作于星期三导管相关性感染的预防寻求多方协作置管操作者导管日常护理者感染控制人员导管供应商自己护理导管的患者 共同努力！共同努力！第50页，讲稿共51张，创作于星期三17.09.202217.09.2022感感谢谢大大家家观观看看第51页，讲稿共51张，创作于星期三