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1、关于全血凝血关于全血凝血监测仪监测仪的的临临床床应应用用第一张，PPT共五十八页，创作于2022年6月内内 容容p 凝血障碍的概况凝血障碍的概况p SIENCOSIENCO凝血分析仪介绍凝血分析仪介绍p 危重病中的应用危重病中的应用n n中暑合并中暑合并DICDICn n创伤性大出血创伤性大出血n n产科大出血（略）产科大出血（略）第二张，PPT共五十八页，创作于2022年6月凝血障碍的概况凝血障碍的概况第三张，PPT共五十八页，创作于2022年6月流流流流 调调调调pp血小板减少：血小板减少：150*10150*109 9/L/L占占35%-44%;35%-44%;100*10100*109
2、 9/L/L占占30%-50%30%-50%pp凝血时间的延长（凝血时间的延长（PTPT和和APTTAPTT的延长）：的延长）：14-28%14-28%pp纤维蛋白产物增多（纤维蛋白产物增多（D-D-二聚体升高）二聚体升高）42%ICU42%ICU患者、患者、80%80%创伤、创伤、99%99%脓毒症脓毒症预预预预 后后后后 pp伴凝血异常的伴凝血异常的ICUICU患者，出血风险增加患者，出血风险增加4-54-5倍倍 pp血小板减少是危重病人死亡的独立危险因素血小板减少是危重病人死亡的独立危险因素pp严重创伤合并凝血障碍患者死亡风险是未合并者的严重创伤合并凝血障碍患者死亡风险是未合并者的4-6
3、4-6倍倍凝血障碍的概况凝血障碍的概况Crit care.2006;10:222New Engl J med.2001;344:699-709Crit Care Med 2004,32:2416-2421 第四张，PPT共五十八页，创作于2022年6月弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC)DIC)定定定定 义义义义pp是机体止是机体止凝血机制失衡、凝血系统功能衰竭的一种临床综合征，凝血机制失衡、凝血系统功能衰竭的一种临床综合征，以全身凝血系统的过度激活、纤溶系统的严重紊乱、多个器官以全身凝血系统的过度激活、纤溶系统的严重紊乱、多个器官内微血栓形成等为特征，病人最终可因出现广泛出血和多器官
4、内微血栓形成等为特征，病人最终可因出现广泛出血和多器官功能衰竭而死亡功能衰竭而死亡pp临床上可由多种因素诱发，包括创伤、感染、病理产科、恶性临床上可由多种因素诱发，包括创伤、感染、病理产科、恶性肿瘤等肿瘤等Thromb Res.2010;126:1823Thromb Haemost 2001;86:132 730World J Surg 2010;34:15863.第五张，PPT共五十八页，创作于2022年6月凝血与纤溶过程凝血与纤溶过程 凝血过程包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纤维蛋白形成、纤维凝血过程包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纤维蛋白形成、纤维蛋白溶解四个过程。蛋白溶解四个过程。
5、第六张，PPT共五十八页，创作于2022年6月凝血功能障碍的临床进程凝血功能障碍的临床进程Knoebl P.Wien Med Wochenschr.2010 Mar;160(5-6):129-38 生理性凝血的系统激活阶段隐匿性DIC阶段短暂的消耗性凝血病阶段显性DIC（消耗性凝血病）或紫癜第七张，PPT共五十八页，创作于2022年6月DIC临床诊断标准临床诊断标准pp常规指标：常规指标：PTPT、APTTAPTT、TTTT、FIBFIB、D-D-二聚体、二聚体、PLTPLT等，对等，对DICDIC诊断欠诊断欠敏感，检测过程需要多份标本和分离血浆敏感，检测过程需要多份标本和分离血浆pp评分系统
6、：评分系统：包括日本卫生福利部包括日本卫生福利部 （JMHWJMHW）、国际血栓与止血委、国际血栓与止血委员会（员会（ISTHISTH）、日本危重病协会（日本危重病协会（JAAMJAAM）可以较准确地、简捷地）可以较准确地、简捷地诊断诊断DICDIC，但对，但对DICDIC进程无标准划分。进程无标准划分。pp综合分析：结合患者的基础疾病、临床表现、炎症反应程度进行综合分析：结合患者的基础疾病、临床表现、炎症反应程度进行动态的评估动态的评估 尚无特异性诊断标准尚无特异性诊断标准第八张，PPT共五十八页，创作于2022年6月传统监测指标传统监测指标pp部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（APTTA
7、PTT）pp血浆标本，加入白陶土、足量脑磷脂和血浆标本，加入白陶土、足量脑磷脂和GaGa2 2，测其凝血时间测其凝血时间（内源性凝（内源性凝血途径）血途径）pp欠敏感，急性欠敏感，急性DICDIC时阳性率仅时阳性率仅50507070，正常或缩短不排除，正常或缩短不排除DICDIC，明显缩，明显缩短提示高凝短提示高凝pp凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）pp血浆标本，在草酸盐抗凝的血浆中加入足量的组织因子（兔脑粉）和血浆标本，在草酸盐抗凝的血浆中加入足量的组织因子（兔脑粉）和GaGa2 2 ，测凝血时间，测凝血时间（外源性凝血途径）（外源性凝血途径）pp欠敏感，急性欠敏感，急性DICDIC时
8、阳性率仅时阳性率仅7575，正常或缩短不排除，正常或缩短不排除DICDIC，明显缩短提示高凝，明显缩短提示高凝第九张，PPT共五十八页，创作于2022年6月ppTTTT：凝血酶时间：凝血酶时间pp将足够凝血酶试剂加入待测血浆中，测定凝固时间反映第三阶将足够凝血酶试剂加入待测血浆中，测定凝固时间反映第三阶段纤维蛋白原转化为纤维蛋白过程段纤维蛋白原转化为纤维蛋白过程pp延长延长5S5S提示纤维蛋白原降低或有质的异常，提示纤维蛋白原降低或有质的异常，受抗凝物质影响，受抗凝物质影响，如如FDPFDP和肝素等和肝素等ppFIBFIB：纤维蛋白原：纤维蛋白原pp反映血液中凝血因子消耗的程度，反映血液中凝血
9、因子消耗的程度，应急蛋白？应急蛋白？传统监测指标传统监测指标是从过程中提取的是从过程中提取的“点点”，不能反映，不能反映“面面”和和“趋势趋势”，不能通过单一指标判断不能通过单一指标判断DICDIC的进程！的进程！第十张，PPT共五十八页，创作于2022年6月pp血小板计数（血小板计数（PLTPLT）是数量的反映，不能反映血小板功能是数量的反映，不能反映血小板功能ppD-D-二聚体二聚体 反映凝血激活和继发性纤溶两方面反映凝血激活和继发性纤溶两方面传统监测指标传统监测指标 二者是反映凝血和纤溶重要的临床指标，但对于二者是反映凝血和纤溶重要的临床指标，但对于DICDIC早期高凝早期高凝 状况监测
10、及诊断仍欠敏感状况监测及诊断仍欠敏感，对于危重病人对于危重病人DICDIC诊断的特异性差诊断的特异性差第十一张，PPT共五十八页，创作于2022年6月分子标记物分子标记物pp凝血激活标记物凝血激活标记物 凝血酶一抗凝血酶复合物（凝血酶一抗凝血酶复合物（TAT)TAT)、凝血酶原碎片、凝血酶原碎片1 1（F1+2F1+2）、纤维蛋白肽）、纤维蛋白肽 A(FPA)A(FPA)等等pp抗凝标记物抗凝标记物 抗凝血酶抗凝血酶 (AT(AT）、组织因子途径抑制物）、组织因子途径抑制物(TFPI(TFPI）、蛋白）、蛋白 C(PCC(PC）和）和S S（PS)PS)等等pp纤溶及抗纤溶标记物纤溶及抗纤溶标
11、记物 组织型纤溶酶原激活物（组织型纤溶酶原激活物（tPA)tPA)、纤溶酶原激活物抑制物（、纤溶酶原激活物抑制物（PAI1)PAI1)对对DICDIC的诊断和预后具有重要价值，但检测尚局限于大型的凝的诊断和预后具有重要价值，但检测尚局限于大型的凝血监测中心，尚未在临床推广。血监测中心，尚未在临床推广。第十二张，PPT共五十八页，创作于2022年6月DICDIC评分系统评分系统Thromb Haemost 105:40-44,2011Thromb Haemost 105:40-44,2011JMHW、ISTH及JAAM关于DIC诊断的评分多个临床指标联合并进行量化评分，提高早期DIC诊断的敏感度
12、，但对判断DIC的进程和指导治疗无帮助。第十三张，PPT共五十八页，创作于2022年6月新的凝血监测新的凝血监测ppAPTTAPTT双相波分析双相波分析n n利用不典型光传导与利用不典型光传导与DICDIC的相关性检测，与凝血时间延长的相关性检测，与凝血时间延长无关，近期研究认为其对常规指标出现任何异常前的极无关，近期研究认为其对常规指标出现任何异常前的极早期早期DICDIC的敏感性高的敏感性高n n但是检测需要但是检测需要特殊的光学分析器，尚处于研究阶段特殊的光学分析器，尚处于研究阶段pp全血凝血监测全血凝血监测n n血栓弹力图（血栓弹力图（TEGTEG、TEM)TEM)n nSIENCOS
13、IENCO凝血及血小板功能分析凝血及血小板功能分析第十四张，PPT共五十八页，创作于2022年6月通过检测血块强度的变化反应凝血过程，通过检测血块强度的变化反应凝血过程，TEMTEM包括血液反应时间（包括血液反应时间（R R），血块），血块形成时间（形成时间（K K），最大血块强度（），最大血块强度（MA)MA)，3030分钟血块幅度减少速率（分钟血块幅度减少速率（Ly30Ly30），），3030分钟血块溶解百分比（分钟血块溶解百分比（EPL)EPL)等参数等参数血栓弹力图血栓弹力图第十五张，PPT共五十八页，创作于2022年6月ppTEGTEG在在DICDIC诊断中的敏感性和特异性尚缺乏大型
14、的研究证实诊断中的敏感性和特异性尚缺乏大型的研究证实ppMirka SivulaMirka Sivula应用应用TEGTEG检测了检测了2828例严重脓毒症患者的凝血状况，其中例严重脓毒症患者的凝血状况，其中1212例经例经ISTHISTH评分诊断为显性评分诊断为显性DICDIC患者，患者，TEGTEG表现为低凝，而表现为低凝，而1616位未位未合并显性合并显性DICDIC的严重脓毒症患者的严重脓毒症患者TEGTEG表现为高凝表现为高凝,与健康对照组有显与健康对照组有显著性差异（著性差异（P P0.010.01）。血栓弹力图血栓弹力图Br J Haematol,2006,135(2):220-
15、227.Blood Coagul Fibrinolysis.2009 Sep;20(6):419-26第十六张，PPT共五十八页，创作于2022年6月血栓弹力图血栓弹力图TEM对显性DIC低凝状态诊断价值的研究结果：入选ISTH评分大于5分和小于5分的患者各21例，以TEM中4个参数作为诊断指标（每项异常记1分），取评分大于2分（即2项指标异常）为截点，对显性DIC诊断的敏感度为95.2%,特异度81%，AUC为0.957,P50109，/L,纤维蛋白原 1g/L,红细胞压积24,pH 7.2第四十六张，PPT共五十八页，创作于2022年6月创伤性大出血创伤性大出血p入科凝血指标意义：凝血因子
16、功能低，纤维蛋白原转化为纤维蛋白速率下降，血小板功能减低。第四十七张，PPT共五十八页，创作于2022年6月pp凝血管理凝血管理pp纠正低体温纠正低体温pp纠正酸中毒纠正酸中毒pp入科入科12h12h内输血内输血 红细胞红细胞2700ml2700ml血浆血浆 3500ml3500ml冷沉淀冷沉淀 50U50U血小板血小板 15U15U 创伤性大出血创伤性大出血给予诺其给予诺其4.8mg仍有出血倾向仍有出血倾向第四十八张，PPT共五十八页，创作于2022年6月pp凝血指标变化（诺其后）凝血指标变化（诺其后）创伤性大出血创伤性大出血提示凝血因子功能、纤维蛋白原转提示凝血因子功能、纤维蛋白原转化速度
17、及血小板功能好转，临床化速度及血小板功能好转，临床出血改善出血改善脏器功能再评估、专科手术第四十九张，PPT共五十八页，创作于2022年6月病病 例例 分分 享（享（3 3）第五十张，PPT共五十八页，创作于2022年6月产科大出血产科大出血pp詹詹 X X，4141岁女性，孕岁女性，孕2 2产产2 2。因。因“产后大出血并心肺复苏后产后大出血并心肺复苏后3 3天天”入院入院pp现病史：现病史：20102010年年8 8月月2626日因日因“孕孕3939周，规律下腹痛周，规律下腹痛3 3小时小时”入当地入当地医院，医院，9 9时顺产一女婴。胎盘娩出欠完整，予以徒手剥离，产道出血时顺产一女婴。胎
18、盘娩出欠完整，予以徒手剥离，产道出血约约1500ml1500ml。送手术室探查，阴道持续出血量约。送手术室探查，阴道持续出血量约1200ml1200ml，行全子，行全子宫切除及右侧输卵管切除术，术中心跳下降至宫切除及右侧输卵管切除术，术中心跳下降至3030次次/分，血压下分，血压下降，予以心肺复苏（时间超过降，予以心肺复苏（时间超过1010分钟）。术后呈深昏迷，双侧分钟）。术后呈深昏迷，双侧瞳孔散大，无自主呼吸，血压在多巴胺控制下约瞳孔散大，无自主呼吸，血压在多巴胺控制下约80/60mmHg80/60mmHg，腹腔，腹腔引流管仍持续流血，转引流管仍持续流血，转ICUICU，予以输红细胞（共约，
19、予以输红细胞（共约8000ml8000ml）、）、冷沉淀、血浆、补液、升压、扩容等治疗。为进一步治疗转冷沉淀、血浆、补液、升压、扩容等治疗。为进一步治疗转我院。我院。第五十一张，PPT共五十八页，创作于2022年6月pp入院查体入院查体：深昏迷，全身多处皮肤瘀斑，双侧瞳孔散大约：深昏迷，全身多处皮肤瘀斑，双侧瞳孔散大约4.5mm4.5mm，对光反射消失，无自主呼吸，呼吸机支持呼吸，心率，对光反射消失，无自主呼吸，呼吸机支持呼吸，心率108108次次/分，血压分，血压106/77mmHg106/77mmHg。腹部膨隆，可触及一。腹部膨隆，可触及一10*10cm10*10cm包块，包块，切口敷料渗
20、血多，留置腹腔引流管见血性液引出，肠鸣音切口敷料渗血多，留置腹腔引流管见血性液引出，肠鸣音减弱。双下肢无水肿。减弱。双下肢无水肿。pp辅助检查辅助检查：Hb 89g/LHb 89g/L；PLT 1410PLT 14109 9 ，PT 12.8PT 12.8，APTTAPTT180180，INR 0.98 INR 0.98，TT TT 240240，FIB 2.5 FIB 2.5；D-D-二聚体二聚体 6349 6349ng/mlng/mlpp诊断诊断：1.1.产后大出血产后大出血 2.2.失血性休克失血性休克 3.3.心肺复苏术后心肺复苏术后 4.DIC4.DIC 。5.5.缺血缺氧性脑病缺血
21、缺氧性脑病产科大出血产科大出血第五十二张，PPT共五十八页，创作于2022年6月pp诊断诊断DICDIC的依据：的依据：诱发因素：胎盘徒手剥离、心肺复苏诱发因素：胎盘徒手剥离、心肺复苏 临床表现：全身多处出血、休克（乳酸）临床表现：全身多处出血、休克（乳酸）辅助检查：血小板辅助检查：血小板100X109180！69.255.656.59055PT12.814.812.213.51414TT24042.22724.411126.9FIB2.52.54.7 4.85.3 5.4D-D6349 82379333 3300PLT145722511730产科大出血产科大出血ACT与APTT变化具有一致性
22、趋势，但CR与FIB、PLT与PF未见明显相关性，凝血分析仪更能反映患者的凝血障碍的原因凝血监测第五十五张，PPT共五十八页，创作于2022年6月入科时间6h13h24h30h54h78hACT12131097679371234138CR0.41.60.17.42340PF0001.10.13.3PLT145722511730FIB2.52.54.7 4.85.3 5.4D-D6349 82379333 3300出血量6501450！1400800抗凝（肝素）/60008000125006000 血浆 冷沉淀 血小板 红细胞 诺奇4002015/4支40040/40030040015300抗凝
23、与输血肝素抗凝调整剂量低凝状态产科大出血产科大出血第五十六张，PPT共五十八页，创作于2022年6月总总 结结ppSIENCOSIENCO全血凝血监测仪提示教科书表述的凝血机制是符合临床全血凝血监测仪提示教科书表述的凝血机制是符合临床的，与治疗前后变化是一致的。的，与治疗前后变化是一致的。pp在原有诊断方法的基础上，在原有诊断方法的基础上，SIENCOSIENCO全血凝血监测仪使凝血全血凝血监测仪使凝血功能障碍的诊断更加灵敏和精确。功能障碍的诊断更加灵敏和精确。pp治疗中可反映凝血异常的动态演变和发展趋势，从而使治疗中可反映凝血异常的动态演变和发展趋势，从而使“四大治疗原则四大治疗原则”实现个体化。实现个体化。第五十七张，PPT共五十八页，创作于2022年6月感感谢谢大大家家观观看看9/17/2022第五十八张，PPT共五十八页，创作于2022年6月