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1、编号: 易制爆危险化学品合法用途说明及购买申请资产与实验室管理处:因教学/科研需要,现申请购买易制制爆危险化学品(内容、数量详见下表),为了促进实验工作,规范实验行为,维护学校药品安全管理秩序,本人郑重承诺:严格按照易制爆危险化学品治安管理办法购买易制爆危险化学品,并妥善保管、规范使用,所购置的易制爆危险化学品仅限于本人教学/科研使用,不违规转让、出借。 如违反相关管理规定,造成安全事故或治安事件的,自愿承担相应责任。申请人: 注:请在以上“教学/科研”中作对应选择(打)年 月 日 学院名称: 实验室名称: 实验室地址: 楼 (座) 区 号经办人姓名: 身份证号码: 联系电话:供应商:申购试剂
2、(药品)名称规 格数 量 (标准包装)导师意见: 签名:申请单位主管负责人意见:签名:申请单位:(公章)注:上表所述试剂(药品)如非一次领用完毕,请另纸说明领用计划安排。经办人请另附身份证复印件一并交资产与实验室管理处。填写说明1、 申请人:必须为学校在编教学、科研、专业技术人员,研究生因课题需要申 购时应由导师签名认可。暂不接受本科生申请。2、 申请单位主管负责人:应为行政单位(学院、部、中心)内分管安全工作的学院领导,其在外工作期间可授权签署。3、 经办人:可以是非申请人的其他人员,但申请人应在申请时确认;申请后再行指定的,应另行出具委托文字。应将经办人身份证复印件附在本表后一并提交。4、 申购时若对化学品(药品)有特别要求,如指定生产厂方等,应在申请书上标明。5、 审批备案流程:购买前由申请人填写本表 导师签字 申请单位主管领导审批签字 申请单位盖公章 资产与实验室管理处备案