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1、传统医学师承和确有专长人员医师资格考试资格考核申请审核表考核机构名称（考核机构填写）国家中医药管理局制填 表 说 明1、本表容除注明“由有关部门根据各自职责填写”者外，均须由申请人亲自填写。2、填写一律用黑色、蓝黑色墨水的钢笔或者毛笔。3、填写要做到容具体、真实，字迹端正、清楚。4、“相片”一律使用2寸近期免冠正面半身照。5、表的年、月、日等时间，一律用公历、阿拉伯数字填写。6、高中与高中以下文化或具有相应学历者在“文化程度”栏填写；职业高中毕业者应在“专业”栏填写所学专业。具有中专与中专以上学历者，在“最高学历”、“专业”栏分别填写获得的国家认可的最高学历和相应的专业。7、如填写容较多，可另
2、加附页。8、该表一式两份，其中一份由考核机构存档，一份由指定考核机构的中医（药）主管部门备案。性 别民族照片出生日期年 月 日号 码文化程度最高学历专 业户口所在地通讯地址邮政编码联系申请人身份师承人员、确有专长人员 （请在相应打）执业医师颁布前是否取得有效行医资格是否 （请在相应打）申请考核级别执业医师、执业助理医师 （请在相应打）申请考核类别中医、蒙医、藏医、维医 （请在相应打）申请人明复印件粘贴处以下容请师承人员填写老师主要情况出生日期 年 月 日技术职务任职时间 年 月从事临床工作时间工作单位名称主要学术经验或技术专长：执业医师法颁布前已取得有效行医资格者批准行医资格部门取得行医资格时
3、间 年 月开始执业时间 年 月具体执业地点执业类别与围执业医师法颁布前未取得有效行医资格者批准跟师学习部门跟师学习开始时间 年 月取得出师合格证书时间 年 月试用机构名称开始承受试用时间 年 月以下容请确有专长人员填写执业医师法颁布前已取得有效行医资格者批准行医资格部门取得行医资格时间 年 月开始执业时间 年 月具体执业地点执业类别与围执业医师法颁布前未取得有效行医资格者批准从事乡村医生工作部门从事乡村医生工作时间 年 月省级中医(药)主管部门确认专长时间 年 月独特专长以下容申请人不填写，由有关部门根据各自职责填写执业医师法颁布前已取得有效行医资格者批准有效行医资格的部门审查意见：负责人签名： 部门盖章：年 月 日执业医师法颁布前未取得有效行医资格者师承人员，试用机构审查意见：负责人签名： 部门盖章： 年 月 日确有专长人员，县级中医（药）主管部门审查意见：负责人签名： 部门盖章：年 月 日考核机构复审意见负责人签名： 部门盖章：年 月 日考核方式与主要情况记录考核负责人签名： 参加考核者签名：年 月 日考核结论考核机构负责人签名： 考核机构盖章年 月 日备注6 / 6