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1、杂物电梯年度自检报告（封面页自行设计）基本情况和技术参数设备使用地点设备品种型 号产品编号制造单位名称安全管理人员控制方式集选 按钮层站门数 层 站 门额定速度 m/s额定载重量 kg驱动方式曳引 强制 液压机房是否可进入是 否井道是否可进入是 否底坑是否可进入是 否设备代码自检结论该电梯按照电梯维护保养规则（TSG T5002-2017）及电梯使用维护说明书的要求进行了年度自行检查，自检合格。备注 检验： 自检单位（盖章）审核： 年 月 日 使用单位资料(1)使用登记资料经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合特种设备使用管理规则（TSG 08-2017）、电梯监督检验和定期检验规则杂物电梯
2、TSG T7006-2012（含第1、2号修改单）的规定。(2)安全技术档案(3)管理规章制度(4)日常维护保养合同(5)特种设备作业人员证安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章） 年 月 日序号检验项目及其内容自检结论12机房及相关设备2.1通道及检修门、检修活板门(1)通道(2)门锁(3)警示标志22.3(2) 主开关与照明等电路的控制关系32.5电力驱动杂物电梯驱动主机(2)主机、制动器工作状况(3)轮槽、绳槽、链轮齿磨损(4)手动紧急操作装置42.6液压杂物电梯液压泵站(4)溢流阀(6)手动紧急下降阀52.8 限速器(2)封记及运转情况(3)动作速度校验62.9(2) 接地连接73 井
3、道及相关设备3.3检修门和检修活板门(2)门锁(3)电气安全装置83.5 极限开关93.7底坑设施与装置(1)底坑地面(3)底坑停止装置和电源插座103.8缓冲器或者限位挡块(1)缓冲器或者限位挡块的设置(2)缓冲器液位和电气安全装置113.9(2) 限速绳、安全绳的电气安全装置124 轿厢与对重(平衡重)4.3 防止轿厢移动装置134.4护脚板和自动搭接地坎(1)轿厢地坎护脚板(2)自动搭接地坎144.5 轿厢入口(1)电气安全装置(2)门的运行和导向154.6 对重（平衡重）的固定164.7(2)安全钳电气安全装置175 悬挂装置及旋转部件防护5.1 悬挂装置的磨损、断丝、变形等情况185
4、.2 端部固定195.4 松绳（链）保护205.5 旋转部件的防护 序号检验项目及其内容自检结论216轿门与层门6.2 门间隙 mm226.3 门重开装置236.4 门的运行与导向246.5 自动关闭层门装置256.6 紧急开锁装置266.7门的锁紧(1)锁紧型式(2)锁紧元件的啮合(3)电气安全装置或第二锁紧位置276.8门的闭合(1)机电联锁(2)电气安全装置287功能 试验7.1(2) 轿厢安全钳动作试验297.2对重(平衡重)安全钳动作试验307.4运行试验317.5(1)下行制动试验327.5(2) 上行制动试验337.6 沉降试验347.7 破裂阀动作试验注意：根据电梯维护保养规则（TSG T5002-2017）要求，自检报告的内容不少于检规和TSG T5002年度维保的内容，因此自检报告需包括这两方面内容。（年度维保项目应包括半月、季度、半年、年度的维保项目）“自检结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”，要求测试数据的项目还应填写实测数据。本报告为计算机输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹工整清晰，如作修改，则修改处应有修改人员的签章。本报告一式三份特种设备检验机构、使用单位和日常维护保养单位分别保存符合TSG T5002-2017电梯维护保养规则要求的年度维保项目（内容）序号维护保养项目（内容）维护保养基本要求自检结论1（可自行添加内容）2345678