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-仲裁申请书-第 4 页仲裁申请书 仲裁申请书 申请人：_ ：_住所：_法定代表人：_职务：_电话：_委托代理人：_工作单位：_性别：_年龄：_职务：_电话：_被申请人：_住所：_法定代表人：_职务：_电话：_委托代理人：_工作单位：_性别：_年龄：_职务：_电话：_仲裁请求： (1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款_元和经济损失_元； (2)仲裁费用由被申请人负担。事实与理由：(事实经过)_ _ _(要求被申请人承担责任的理由) 此致_仲裁委员会申请人：_(盖章)_年_月_日附：1_2_ 法定代表人身份证明书同志，在我单位任 职务，是我单位法定代表人，特此证明。 单位全称(盖章) 年月日附：该法定代表人住所：电话：注：企业事业单位、机关、团体法人的主要负责人为本单位的法定代表人。姓名：性别： 籍贯：出生年月：工作单位：家庭地址：邮政编码：联系电话：身份证号码： 年月日