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1、-针灸科治疗病人知情同意书-第 2 页针灸科治疗病人知情同意书姓名： 性别: 住院号： 诊断：在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证针灸治疗的顺利进行。特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况：1. 针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异，单位或家庭支持情况，合并症治疗周期、积极性、配合程度休、养及在外院诊疗情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果。2. 针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病程和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属于正常的现象，非针灸治疗造成。3. 针灸治疗过程中，个别患者有可
2、能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕目眩，恶心甚至晕厥）的情况。4. 针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，出现红肿、淤血，后果由患者及家属承担。5. 患者在扎针过程中，医师不可避免会扎到血管，出针后出血，红肿，淤血现象（特别是眼睛周围的穴位），这属于正常现象，一到两周后就会自己吸收，消失。6. 针灸，火罐，推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微的疼痛，属于正常现象。7. 针灸治疗过程中或治疗结束时，患者及家属不得擅自取出针灸针，所造成的一切风险和后果由患者及家属自行承担。8. 针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或出现患者病情不适合进行针灸治疗，则随时终止针灸治疗。9. 行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同，如因此造成的任何风险和后果由患者及家属承担。10. 治疗期间患者及家属不得在无针灸医师允许，指导下擅自调试，使用任何医疗仪器，如因此造成的任何风险和后果由患者及其家属承担。11. 在本中心针灸治疗期间内，不得在其他任何医疗，非医疗机构之骨科、伤科、放射科、推拿科进行同时诊疗，否者出现任何不良、不适反应，与本中心无关并在本中心对其本人出现的任何不良，不适反应免责。12. 其他不可预见的意外情况，治疗结束后请及时离开治疗室，若发生任何意外，后果自负。针灸医师签名： （患者或监护人、委托人）签名：日期： 日期：