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1、关于胸腔积液的诊断步骤第1页，讲稿共17张，创作于星期三英国胸科学会英国胸科学会:单侧胸腔积液诊断指南单侧胸腔积液诊断指南 诊断流程诊断流程 病史、临床检查和胸片病史、临床检查和胸片临床表现提示漏出液？临床表现提示漏出液？例如左心衰、低白蛋白血症、透析例如左心衰、低白蛋白血症、透析是是 治疗病因治疗病因缓解缓解是是 停止停止不是不是胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺查：细胞学查：细胞学 蛋白蛋白 LDH pH 革兰染色革兰染色 培养和药敏培养和药敏 AFB和培养和培养不是不是疑诊脓胸疑诊脓胸 乳糜胸乳糜胸 血胸？血胸？是是 见表见表1不是不是是漏出液吗？是漏出液吗？是是 治疗病因治疗病因不是不是疑诊疾病 检
2、查 乳糜胸 胆固醇 甘油三酯血胸 红细胞压积脓胸 离心 BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults.Thorax 2003;58:8-17第2页，讲稿共17张，创作于星期三胸液分析能明显诊断？胸液分析能明显诊断？是是 给予相应治疗给予相应治疗 不能不能转胸科医师转胸科医师进行胸部增强进行胸部增强CT获取胸膜组织：超声或获取胸膜组织：超声或CT引导下活检、或引导下活检、或 闭式胸膜活检、或胸腔镜闭式胸膜活检、或胸腔镜组织送检：组织学组织送检：组织学 TB培养培养 复查胸液细胞学复查
3、胸液细胞学 病原学检查病原学检查发现病因？发现病因？是是重新考虑胸腔镜重新考虑胸腔镜发现病因？发现病因？是是给予相应治疗给予相应治疗 重新考虑重新考虑PE和和TB 等待诊断出现等待诊断出现不是不是不是不是不是不是第3页，讲稿共17张，创作于星期三指南之要点指南之要点 双侧胸腔积液临床高度提示漏出液时不应该进行抽液，除非存在不典型表现或对治疗无反应在临床评估中应采集准确的用药史 已知能引起胸腔积液的药物已知能引起胸腔积液的药物 全球报道100例以上 氨碘酮 呋喃妥因 Phenytoin methotrexate全球报道20100例 carbamazepine procainamide propy
4、ltiouracil penicillamine GCSF cyclophosphamide bromocriptine 第4页，讲稿共17张，创作于星期三指南之要点指南之要点 胸穿胸穿 用50ml细针头（21G）注射器抽液。液体应放置在 无菌小瓶和血培养瓶中：蛋白、LDH、pH、革兰染色、AFB、细胞学、病原菌培养胸液分析胸液分析 胸液外观、气味应予记录 胸液红细胞压积对诊断血胸有用 鉴别渗出液和漏出液 应测定胸液蛋白来进行鉴别，如果病人血清蛋白正常，胸液蛋白低于25g/L或大于35g/L，一般可明确；否则，采用Light标准第5页，讲稿共17张，创作于星期三指南之要点指南之要点 胸液的细胞
5、分类计数胸液的细胞分类计数 胸膜淋巴细胞增多常见于恶性肿瘤和结核胸膜淋巴细胞增多常见于恶性肿瘤和结核 多核细胞占优势多核细胞占优势说明胸膜表面的急性病变。如果肺内有阴影，最 可能的诊断是肺炎旁积液、肺栓塞伴梗死。如果肺内没有阴影，较常见的疾病是 肺栓塞、病毒感染、急性结核、良性石棉性积液 如果以淋巴细胞占优势如果以淋巴细胞占优势，最可能的诊断是结核和肿瘤。但多达 10的结核性积液是以中性细胞为主的。淋巴瘤、结节病、RA、乳糜胸等，可引起淋巴细胞性积液 嗜酸粒细胞性积液并非都是良性的嗜酸粒细胞性积液并非都是良性的 嗜酸粒细胞性积液是指胸液中的EOS超过10。积液EOS增多对 鉴别诊断的意义不大。
6、良性病变包括肺炎旁积液、结核、药物、良性石棉性积液、Churg-Strauss综合症、肺梗死、寄生虫病等 胸腔内有气体或血液可使EOS增多 EOS增多的积液也有恶性的第6页，讲稿共17张，创作于星期三指南之要点指南之要点 pH 所有的非脓性积液都应检测 在感染性积液，pH7.2是胸导管引流的指证 葡萄糖葡萄糖 胸液葡萄糖1.6mmol/L，RA的可能性很小淀粉酶淀粉酶 如果怀疑急性胰腺炎或食道破裂，应检测淀粉酶 第7页，讲稿共17张，创作于星期三指南之要点指南之要点 乳糜胸和假性乳糜胸乳糜胸和假性乳糜胸 如果怀疑乳糜胸或假性乳糜胸，应检测胸液甘油三酯和 胆固醇水平乳糜胸和假性乳糜胸的病因乳糜胸
7、和假性乳糜胸的病因 乳糜胸乳糜胸 肿瘤：淋巴瘤 转移癌 创伤：手术 穿透伤 其他：结核 结节病 淋巴管平滑肌肉瘤病 肝硬化 中心静脉阻塞 淀粉样变性 假性乳糜胸假性乳糜胸 结核 RA 治疗不彻底的脓胸第8页，讲稿共17张，创作于星期三乳糜胸和假性乳糜胸的实验室鉴别乳糜胸和假性乳糜胸的实验室鉴别 特征特征 假性乳糜胸假性乳糜胸 乳糜胸乳糜胸 甘油三酯 1.24mmol/L(110mg/dl)胆固醇 5.18 mmol/L(200mg/dl)1.016-1.018 1.016-1.018 500 500 3.0 3.0 g/dl 3.0 g/dlg/dl 0.5 0.5 200 IU/L 200
8、IU/L 0.6 0.6 1.016 78 89 2 蛋白蛋白 3.0 g/dl 93 85 3 LDH 200 IU/L 72 100 4 胸液胸液/血清血清 蛋白蛋白 0.5 92 93 5 胸液胸液/血清血清LDH 0.6 88 96第12页，讲稿共17张，创作于星期三漏出液的病因漏出液的病因 CHF*肾病综合征肾病综合征 肝硬化肝硬化 低白蛋白血症低白蛋白血症 Meigs syndrome腹膜透析腹膜透析缩窄性心包炎缩窄性心包炎上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞急性肺不张急性肺不张锁骨下导管位置不当锁骨下导管位置不当卵巢过度刺激综合症卵巢过度刺激综合症特发性特发性Adapted from Fis
9、hman AP ed.Pulmonary Diseases and Disorders.3rd ed.McGraw-Hill 1998 增大的心影增大的心影 +双侧积液双侧积液(右侧为主右侧为主)CHF*占占 90%第13页，讲稿共17张，创作于星期三渗出液的病因渗出液的病因很常见很常见 常见常见 结核结核 腹部疾病腹部疾病 肺炎性肺炎性(parapeumonic)肺栓塞肺栓塞 恶性肿瘤恶性肿瘤 胶原血管病胶原血管病 (特别是特别是SLE/RA)创伤创伤 少见少见 石棉石棉 罕见罕见 乳糜胸乳糜胸 系统性淀粉样变系统性淀粉样变*尿毒症尿毒症 Dresslers syndrome *孙永昌孙永昌
10、,等等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志1997 1997 结节病结节病 药物药物 放疗放疗 孙永昌孙永昌,等等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2006 2006 Adapted from Fishman AP ed.Pulmonary Diseases and Disorders.3rd ed.McGraw-Hill 1998 第14页，讲稿共17张，创作于星期三渗出液的鉴别诊断渗出液的鉴别诊断几个有确诊价值的指标几个有确诊价值的指标 细菌细菌(革兰染色或培养革兰染色或培养)：肺炎性胸腔积液肺炎性胸腔积液 结核菌结核菌(涂片抗酸染色或培养涂片抗酸染色或培养)：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎 瘤细胞：恶性肿瘤瘤细胞：恶性肿瘤 狼疮细胞狼疮细胞 ：SLE几个特异性高的指标几个特异性高的指标 *ADA：结核性胸膜炎结核性胸膜炎(40U/L)淀粉酶：急性或慢性胰腺炎淀粉酶：急性或慢性胰腺炎(胸液胸液/血清血清1)CEA 第15页，讲稿共17张，创作于星期三10304770 90110130150170ADA U/L TB 肿瘤肿瘤 肺炎性肺炎性 脓胸脓胸 漏出液漏出液诊诊断断结结核核性性胸胸腔腔积积液液ADAADA第16页，讲稿共17张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第17页，讲稿共17张，创作于星期三