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1、关于胸腰椎骨折的治疗第1页，讲稿共49张，创作于星期三 脊柱骨折（脊柱骨折（Spine Fracture),常常合并脊髓神经损伤（合并脊髓神经损伤（Spinal Cord Injury，SCI）。多发于胸腰段，终身）。多发于胸腰段，终身残疾率高残疾率高,治疗困难是骨科领域中治疗困难是骨科领域中的难题。的难题。第2页，讲稿共49张，创作于星期三发病率发病率l l美国美国 30 35人人/百万人百万人/年年l l日本日本 28.3 45人人/百万人百万人/年年l l中国中国 约约6.7人人/百万人百万人/年年第3页，讲稿共49张，创作于星期三病病 因因l l间接暴力间接暴力:高处坠落高处坠落,足臀
2、着地足臀着地,躯干猛烈前躯干猛烈前 屈产生屈曲型暴力致伤。屈产生屈曲型暴力致伤。l l直接暴力直接暴力:外力的直接撞击。外力的直接撞击。l l肌肉拉力肌肉拉力:常引起稳定骨折或棘突撕脱性常引起稳定骨折或棘突撕脱性 骨折。骨折。l l病理性骨折病理性骨折：脊柱肿瘤或其它骨病加之：脊柱肿瘤或其它骨病加之 轻微外伤。轻微外伤。第4页，讲稿共49张，创作于星期三 解剖特点解剖特点 第5页，讲稿共49张，创作于星期三 脊椎的组成脊椎的组成脊椎椎体椎弓椎弓根椎板突起 上下 关节突棘突横突第6页，讲稿共49张，创作于星期三脊椎间的联接脊椎间的联接l l椎间盘l l前纵韧带l l后纵韧带l l椎弓间韧带l l
3、关节突间关节上下软骨板纤维环髓核黄韧带棘上韧带棘间韧带横突间韧带第7页，讲稿共49张，创作于星期三脊髓的血供脊髓的血供l l脊髓前动脉脊髓前动脉：分支有沟动脉、前脊膜动脉，为脊髓前：分支有沟动脉、前脊膜动脉，为脊髓前2/32/3的血供来源。的血供来源。l l脊髓后动脉脊髓后动脉：为脊髓后：为脊髓后1/31/3的血供来源。的血供来源。l l动脉冠动脉冠：即脊髓前后动脉在脊髓表面相互吻合的软脊：即脊髓前后动脉在脊髓表面相互吻合的软脊膜丛，供应脊髓前束和后束的周边部分血供。膜丛，供应脊髓前束和后束的周边部分血供。l l根动脉根动脉：胸段起自：胸段起自7 7或或8 8肋间动脉，腰段起自腰动肋间动脉，腰
4、段起自腰动脉或髂外动脉，参与脊髓前后动脉。根动脉血供脉或髂外动脉，参与脊髓前后动脉。根动脉血供丧失可引起脊髓功能部分或全部障碍。丧失可引起脊髓功能部分或全部障碍。第8页，讲稿共49张，创作于星期三 胸腰段通常指胸11 腰1节段。此处是较固定的胸椎向活动度较大的腰椎的转换点，是胸椎后突向腰椎前突的转换点，也是胸椎的冠状位的关节突关节面向腰椎的矢状位的关节面的转换点，易受到压缩旋转暴力的破坏，因此胸腰段损伤的发生率较高。第9页，讲稿共49张，创作于星期三 脊髓的腰膨大位于胸10至腰1椎之间，脊髓周围间隙相对狭小，加之胸腰段脊髓前间隙只有后间隙的1/2左右(1.6mm:3.6mm)，故胸腰椎骨折脱位
5、引起的骨折片、椎间盘突出、血肿等极易造成脊髓前方受压。第10页，讲稿共49张，创作于星期三Holdsworth的两柱学说l l1968年Holdsworth提出了脊柱的两柱学说：前柱为脊柱的负重部分，包括前纵韧带、椎间盘和椎体；后柱为脊柱的抗张部分，包括椎弓、椎间关节、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带等。提出外科治疗应以是否侵犯神经管而定。第11页，讲稿共49张，创作于星期三三柱学说三柱学说l l19831983年年 DenisDenis提出脊柱三柱学说：前柱包括前提出脊柱三柱学说：前柱包括前纵韧带、椎体的前纵韧带、椎体的前1/21/2、椎间盘的前、椎间盘的前1/21/2；中柱包；中柱包括后纵韧带、
6、椎体后括后纵韧带、椎体后1/21/2、椎间盘后、椎间盘后1/21/2；后柱包括；后柱包括椎弓、黄韧带椎弓、黄韧带 、椎间小关节和棘间韧带、棘上、椎间小关节和棘间韧带、棘上韧带。提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整性韧带。提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整性,对临床治疗脊柱骨折具有重要的指导意义。对临床治疗脊柱骨折具有重要的指导意义。l l19841984年年 FergusonFerguson进一步完善了进一步完善了DenisDenis的三柱概念，的三柱概念，认为前柱包括前纵韧带、椎体的前认为前柱包括前纵韧带、椎体的前2/32/3、椎间盘的、椎间盘的前前2/32/3；中柱包括后纵韧带、椎体、椎间盘的后
7、；中柱包括后纵韧带、椎体、椎间盘的后1/31/3；后柱包括椎弓、黄韧带；后柱包括椎弓、黄韧带 、椎间小关节和棘间韧、椎间小关节和棘间韧带、棘上韧带。带、棘上韧带。第12页，讲稿共49张，创作于星期三Denis的三柱概念前柱 中柱 后柱 前柱 中柱 后柱第13页，讲稿共49张，创作于星期三胸腰段骨折的分类胸腰段骨折的分类l l屈曲压缩骨折l l度度 椎体前方压缩不超过椎体前方压缩不超过50%50%，中柱与后柱均完整，中柱与后柱均完整l l度度 椎体楔形变伴后纵韧带复合结构破裂椎体楔形变伴后纵韧带复合结构破裂l l度度 前中后三柱均破裂前中后三柱均破裂l l爆裂型骨折l l屈曲牵张型骨折l l屈曲
8、旋转型骨折伴脱位l l剪力型脱位第14页，讲稿共49张，创作于星期三 l l稳定型骨折l l单纯椎体附件骨折，如横突骨折、关节突骨折、棘突单纯椎体附件骨折，如横突骨折、关节突骨折、棘突骨折等骨折等l l压缩压缩50%50%的屈曲压缩骨折的屈曲压缩骨折l l不稳定型骨折l l在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于机械性在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于机械性不稳定不稳定l l未复位的爆裂骨折继发晚期神经损伤未复位的爆裂骨折继发晚期神经损伤l l骨折脱位和严重的爆裂骨折合并神经损伤者骨折脱位和严重的爆裂骨折合并神经损伤者第15页，讲稿共49张，创作于星期三临床症状与诊断临床症状与诊断l l
9、外伤史外伤史l l伤椎棘突后突畸形伤椎棘突后突畸形l l局部疼痛，伤椎棘突有明显压痛、叩击痛局部疼痛，伤椎棘突有明显压痛、叩击痛l l腰背部肌痉挛，活动受限腰背部肌痉挛，活动受限l l腹胀、便秘腹胀、便秘l l神经症状：感觉、运动、反射及二便功能异常神经症状：感觉、运动、反射及二便功能异常l l影像学检查：影像学检查：X X线摄片、线摄片、CTCT、MRIMRI、SEPSEP、脊髓造影、脊髓造影检查等检查等第16页，讲稿共49张，创作于星期三治治 疗疗第17页，讲稿共49张，创作于星期三稳定型骨折的治疗稳定型骨折的治疗l l卧硬板床休息l l过伸复位：l l一次性过伸复位：一次性过伸复位：l
10、l 悬吊过伸牵引法悬吊过伸牵引法l l 俯卧位腹部悬空法俯卧位腹部悬空法l l缓慢复位：腰部垫枕复位缓慢复位：腰部垫枕复位 法法l l背伸肌功能锻炼第18页，讲稿共49张，创作于星期三不稳定骨折的外科治疗不稳定骨折的外科治疗 第19页，讲稿共49张，创作于星期三历史回顾历史回顾l l1750 1750 法国法国GenandGenand首次经前路行脊柱手术首次经前路行脊柱手术l l19111911 Hibbs Hibbs采用自体腓骨移植固定融合脊柱采用自体腓骨移植固定融合脊柱l l1953 1953 Holdsworth Holdsworth对所有不稳定骨折采取早期切开复对所有不稳定骨折采取早期
11、切开复 位双钢板内固定位双钢板内固定l l1968 1968 Holdsworth Holdsworth提出脊柱两柱学说提出脊柱两柱学说l l6060年代年代 法国法国Roy-camilleRoy-camille首创并确立了椎弓根技术首创并确立了椎弓根技术l l19831983 Denis Denis提出脊柱三柱理论提出脊柱三柱理论l l19851985 Dick Dick为代表的后路经椎弓根复位内固定技术问世为代表的后路经椎弓根复位内固定技术问世 l l KanedaKaneda等为代表的前路减压固定技术等为代表的前路减压固定技术l l1991 1991 Tator Tator提出脊柱骨折合
12、并脊髓损伤主要有原发性提出脊柱骨折合并脊髓损伤主要有原发性 和和 继发性两种原因继发性两种原因第20页，讲稿共49张，创作于星期三手术适应症手术适应症l l急性胸腰椎损伤伴有不全性脊髓损伤，排除脊髓急性胸腰椎损伤伴有不全性脊髓损伤，排除脊髓休克者休克者l l截瘫或不全性截瘫症状未恢复并有进行性加重倾向者截瘫或不全性截瘫症状未恢复并有进行性加重倾向者l lX X片提示椎体楔形变达片提示椎体楔形变达40%40%以上，骨折椎体明显向后以上，骨折椎体明显向后突入椎管，椎体后排列线不连续者突入椎管，椎体后排列线不连续者l l小关节突交锁、椎弓根骨折者小关节突交锁、椎弓根骨折者l lCTCT或或MRIMR
13、I检查显示椎管内有骨折片，骨折块嵌压神检查显示椎管内有骨折片，骨折块嵌压神经，椎管矢状径占位达经，椎管矢状径占位达30%30%以上者。以上者。l l开放性脊柱脊髓损伤开放性脊柱脊髓损伤l l各型不稳定型新鲜或陈旧性脊柱骨折，包括中柱、后各型不稳定型新鲜或陈旧性脊柱骨折，包括中柱、后柱骨折。柱骨折。第21页，讲稿共49张，创作于星期三手术治疗目的l l摘除椎管内占位物，减轻或消除脊髓的机械性压迫，阻止脊髓的继发性损伤。l l清除毒性代谢产物。l l探查脊髓神经根，松解粘连，解除压迫。l l重建脊柱稳定性。l l预防各种并发症。第22页，讲稿共49张，创作于星期三一、经后路手术一、经后路手术第23
14、页，讲稿共49张，创作于星期三椎弓根内固定技术椎弓根内固定技术l l板系统：钢板加椎弓根螺钉，如Steffee、Roy-Camille、Louis等l l棒系统：螺纹棒加椎弓根螺钉，如Dick、RF、AF、SF、Tenor等。第24页，讲稿共49张，创作于星期三设计特点设计特点l l螺钉从后柱经椎弓根达椎体，两侧同时固定三柱，螺钉从后柱经椎弓根达椎体，两侧同时固定三柱，达到三维稳定。达到三维稳定。l l可矫正骨折畸形，尤其是胸可矫正骨折畸形，尤其是胸11-11-腰腰3 3的复位多数可的复位多数可得到满意效果。得到满意效果。l l手术创伤小，手术创伤小，2323个脊椎的短节段固定，较好地保个脊椎
15、的短节段固定，较好地保留了脊柱活动功能。留了脊柱活动功能。l l固定确切，患者可早期活动，有效控制各种并发固定确切，患者可早期活动，有效控制各种并发症。症。l l可同时行其他手术，如脊髓探查、侧前方减压、植骨可同时行其他手术，如脊髓探查、侧前方减压、植骨融合等。融合等。第25页，讲稿共49张，创作于星期三 应用解剖应用解剖l l正常椎弓根的横截面积在0.6 1.3cm2之间,以胸5最小,腰5最大。郑祖根测量国人的胸9腰3椎弓根横径为5 8mm，纵径为1214mm。节段越低，椎弓根的高度和宽度越大。椎弓根内侧和下方是螺钉钻入的危险区。要求仔细定位并严格限制螺钉直径，一般直径以5 6mm为宜，应视
16、固定节段和患者骨骼大小具体而定。第26页，讲稿共49张，创作于星期三术前准备计划术前准备计划l l仔细阅读测量X光片以确定拟手术节段的生理前凸，确定钉杆角的度数。l l根据CT及X片测量有关数据，包括：l l椎弓根外侧皮质间的距离（椎弓根外侧皮质间的距离（a a）l l椎弓根内侧皮质间的距离（椎弓根内侧皮质间的距离（b b）l l应选择相同于应选择相同于b b 值的直径的螺钉，螺钉长度（值的直径的螺钉，螺钉长度（c c）应达椎体前方）应达椎体前方80%80%为宜为宜 。l l根据X片确定连接杆的长度。第27页，讲稿共49张，创作于星期三腰椎进钉点定位腰椎进钉点定位l l腰椎的进钉点位于固定椎的
17、上关节突外缘垂线与横突中轴水平线的交点。该处椎板可触及一骨嵴，进钉点相当于紧靠骨嵴外上方的凹陷处。第28页，讲稿共49张，创作于星期三胸椎进钉点定位胸椎进钉点定位l l 胸椎的进钉点位于下关节突的下缘，恰在横突的中心线上。下位胸椎定位可切除部分横突，其断面的下内方即为进钉点。第29页，讲稿共49张，创作于星期三 e角表示椎弓根自后方向前、内方的倾斜角，测量结果在 010之间。f角表示椎弓根自后方向前上方的倾斜角，为923。进钉时，螺钉向前内倾斜5 10，使之与椎弓根的纵轴平行，则可使用较粗的螺钉。斜行钻入螺钉至椎体，可增加螺钉与脊椎间的稳定性，称为斜钉效应。且可增加螺钉钻入的深度。第30页，讲
18、稿共49张，创作于星期三螺钉的方向螺钉的方向l l在有限的椎弓结构中进钉应该力求螺钉与椎体终板平行。l l胸椎的e角约0，螺钉的外展角可为05；腰椎的e角为0 10，螺钉的外展角可在0 15。螺钉与椎体矢状轴的角度应就进钉点的位置的外移而适当增加。第31页，讲稿共49张，创作于星期三螺钉的进钉深度螺钉的进钉深度l l 据生物力学测定：椎弓根螺钉固定力60%依赖于椎弓根，当螺钉深入椎体松质骨时，固定力增加1520%，至椎体前方骨皮质但未穿破时则增加16%，当穿破前方骨皮质固定力可增加2025%。临床上的进钉深度以达椎体矢径80%为宜。第32页，讲稿共49张，创作于星期三不同节段的钉杆角不同节段的
19、钉杆角 骨折节段骨折节段 固定节段固定节段 钉杆角度数钉杆角度数 T11 T10 T10 T12 T12 -5 -5 0 0 T12 T11 T11 L1 L1 0 0 0 0 L1 T12 T12 L2 L2 05 05 5 5 L2 L1 L1 L3 L3 5 5 5 5第33页，讲稿共49张，创作于星期三手术注意要点手术注意要点l l要充分考虑脊柱创伤后的解剖结构紊乱，术前必须仔细要充分考虑脊柱创伤后的解剖结构紊乱，术前必须仔细读片，进钉位置和角度方向要酌情应用。读片，进钉位置和角度方向要酌情应用。l l椎弓根钉道准备好后，要用椎弓根探子小心探查钉道四周椎弓根钉道准备好后，要用椎弓根探子
20、小心探查钉道四周侧壁，确定周壁均为骨性组织，才可钻入椎弓根钉。侧壁，确定周壁均为骨性组织，才可钻入椎弓根钉。l l应用内固定行撑开复位时必须先以连杆纵向撑开中柱和应用内固定行撑开复位时必须先以连杆纵向撑开中柱和后柱，然后才能撑开前柱。后柱，然后才能撑开前柱。l l如有明显的椎体骨折脱位滑移，可增加椎弓根拉力螺钉如有明显的椎体骨折脱位滑移，可增加椎弓根拉力螺钉复位滑移。复位滑移。l l手术的目的是解除压迫和固定，不要过分强调复位，以免手术的目的是解除压迫和固定，不要过分强调复位，以免螺钉应力集中而断裂。螺钉应力集中而断裂。l l必须植骨融合固定，防止对内固定钉的应力集中而产生断钉及内必须植骨融合
21、固定，防止对内固定钉的应力集中而产生断钉及内固定拆除后的脊柱不稳和椎体高度丢失。固定拆除后的脊柱不稳和椎体高度丢失。第34页，讲稿共49张，创作于星期三可能的手术并发症可能的手术并发症l l内植物的弯曲或断裂内植物的弯曲或断裂l l钉棒连接松动或骨钉棒连接松动或骨-钉界面松动钉界面松动l l畸形矫正的丢失畸形矫正的丢失l l金属物的敏感或过敏金属物的敏感或过敏l l应力遮挡所致的骨质疏松应力遮挡所致的骨质疏松l l硬膜破裂或脊髓神经根的损伤硬膜破裂或脊髓神经根的损伤l l内植物所致的疼痛、不适感内植物所致的疼痛、不适感l l伤口感染扩散致脑膜炎导致颅内高压伤口感染扩散致脑膜炎导致颅内高压第35
22、页，讲稿共49张，创作于星期三可能的操作失误可能的操作失误l l定位错误l l螺钉误植l l紧固不紧l l植骨位置不当l l植骨不当或不充分第36页，讲稿共49张，创作于星期三螺钉骨道螺钉骨道 的保护问题的保护问题l l螺钉的复位和固定作用依赖螺纹与钉道骨质间的严密咬合。但如果在复位操作时出现螺钉的原位旋转，必将损坏钉道骨组织，导致螺钉松动，丧失其提拉及复位固定效果，故在选择内固定器时应注意选择有抗扭力矩设计的产品。当然，操作时仔细选择进钉点，避免反复改道而破坏钉道骨质也是非常关键的。第37页，讲稿共49张，创作于星期三螺钉松动的处理螺钉松动的处理l l当骨道过大螺钉松动而影响螺钉固定和提拉效
23、应时，可在骨道内植入细皮质骨条，使过宽的骨道得到有效应用。如使用骨水泥填充，将为日后取钉造成困难；如钉道内壁存在破损，填入的骨水泥易流入椎管内，导致脊髓神经的烫伤和压迫，故一般不主张使用。第38页，讲稿共49张，创作于星期三椎体骨折的复位原理椎体骨折的复位原理l脊柱的生理弯曲依赖于正常的椎体高度和椎间隙。脊柱骨折造成脊柱曲度的畸形失稳的重要因素是椎体的变形（以压缩多见）。通过设置在内固定器上的钉杆角，使椎体间恢复正常的曲度，依靠前后纵韧带的牵张使压缩的椎体复位。第39页，讲稿共49张，创作于星期三断钉问题断钉问题l l螺钉的螺纹根部由于应力相对集中，最易在此发螺钉的螺纹根部由于应力相对集中，最
24、易在此发生断裂。故有人将椎弓根螺钉进行了改进：钉的生断裂。故有人将椎弓根螺钉进行了改进：钉的螺纹段外直径不变，而内芯呈锥形，螺纹由下至螺纹段外直径不变，而内芯呈锥形，螺纹由下至上逐渐变浅，使整个钉部的强度从钉尖至钉尾呈上逐渐变浅，使整个钉部的强度从钉尖至钉尾呈均匀增加，避免产生应力集中，减少了断钉率。均匀增加，避免产生应力集中，减少了断钉率。此外，由于任何金属都会产生应力疲劳，故理论此外，由于任何金属都会产生应力疲劳，故理论上说断钉是很难避免的。医师应重视术后康复指上说断钉是很难避免的。医师应重视术后康复指导，嘱患者避免半卧位及术后过早下床活动和不导，嘱患者避免半卧位及术后过早下床活动和不适当
25、的弯腰。同时术前应与患者及家属说明情况适当的弯腰。同时术前应与患者及家属说明情况并作好文字记录。并作好文字记录。第40页，讲稿共49张，创作于星期三植骨融合问题植骨融合问题l l为避免断钉及骨折复位后椎体高度的丢失，建议术中行脊柱融合，对未行椎板切除者，可以考虑椎板及小关节间植骨；对椎板切除者可行小关节间加横突间植骨或行椎体间融合。植骨的成功依赖于坚强的固定、充足的骨量和良好的骨床。第41页，讲稿共49张，创作于星期三减压问题减压问题l lRFRF系统主张恢复腰椎生理前凸和椎体高度即可系统主张恢复腰椎生理前凸和椎体高度即可达到骨块的部分回纳。达到骨块的部分回纳。l l国内外多数学者认为只要获得
26、正常容积的国内外多数学者认为只要获得正常容积的71%71%93%93%，即可解除神经受压。，即可解除神经受压。l l我们主张不伴有神经损伤者仅作复位内固定，椎管我们主张不伴有神经损伤者仅作复位内固定，椎管内骨块即可望获大部分复位，不必行椎管减压；对内骨块即可望获大部分复位，不必行椎管减压；对伴有神经损伤，伴有神经损伤，CTCT提示椎管内有骨块占位者，应提示椎管内有骨块占位者，应在复位固定的同时行椎管探查，将骨块推向椎管在复位固定的同时行椎管探查，将骨块推向椎管前方，从而使脊髓彻底减压。前方，从而使脊髓彻底减压。第42页，讲稿共49张，创作于星期三 常用后路手术技术常用后路手术技术 第43页，讲
27、稿共49张，创作于星期三二、前 路 手 术 第44页，讲稿共49张，创作于星期三手术适应症手术适应症l l不完全性脊髓损伤，经放射线诊断确有前方压迫，不完全性脊髓损伤，经放射线诊断确有前方压迫，而后方无骨块进入椎管者。而后方无骨块进入椎管者。l l有前脊髓综合症，不论椎管是部分或完全梗阻。有前脊髓综合症，不论椎管是部分或完全梗阻。l l前柱损伤严重或爆裂性骨折，而后部结构未完全前柱损伤严重或爆裂性骨折，而后部结构未完全破坏的不全瘫者。破坏的不全瘫者。l l某些瘫痪逐渐发生的晚期病例或陈旧性爆裂骨折者。某些瘫痪逐渐发生的晚期病例或陈旧性爆裂骨折者。l l疼痛性进行性后突畸形，伴有或不伴有神经功能
28、障疼痛性进行性后突畸形，伴有或不伴有神经功能障碍者。碍者。l l前、中柱骨不连者。前、中柱骨不连者。l l已施行后路手术，减压不彻底，仍有前方受压者。已施行后路手术，减压不彻底，仍有前方受压者。第45页，讲稿共49张，创作于星期三前路手术优点前路手术优点l l前路内固定力学性能好：经前路内固定由于在生物力学上正处于运动节段的负重线上，故可恢复脊柱的负重功能，比后路固定有较好的承载能力。l l解除脊髓前方压迫效果肯定：前路手术可以直接切除脊髓侧、前方的致压物；充分松解压迫脊髓的骨性因素及突出的椎间盘或其他压迫因素，手术在直视下进行，减压效果肯定。第46页，讲稿共49张，创作于星期三前路手术并发症
29、前路手术并发症l l出血。椎体侧方的腰动脉和静脉丛易损伤出血。出血。椎体侧方的腰动脉和静脉丛易损伤出血。l l神经损害加重。切除压迫骨块时可能损伤脊髓或因脊神经损害加重。切除压迫骨块时可能损伤脊髓或因脊髓前动脉或髓前动脉或AdamkiewiczAdamkiewicz动脉损伤而使神经损伤加动脉损伤而使神经损伤加重。重。l l硬膜破裂或脑脊液瘘。硬膜破裂或脑脊液瘘。l l损伤交感神经干或神经节，引起对侧下肢发凉感，持损伤交感神经干或神经节，引起对侧下肢发凉感，持续时间约为续时间约为1212周。周。l l胸腹膜损伤。胸腹膜损伤。l l深部感染。深部感染。第47页，讲稿共49张，创作于星期三常用脊柱前路手术技术常用脊柱前路手术技术 第48页，讲稿共49张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第49页，讲稿共49张，创作于星期三