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1、关于脊髓损伤后膀胱控制障碍的康复治疗第1页，讲稿共77张，创作于星期三膀胱障碍来源n n脊髓损伤后膀胱功能障碍是最常见的原发脊髓损伤后膀胱功能障碍是最常见的原发性和继发性功能障碍。性和继发性功能障碍。n原发性的因素是支配膀胱的神经损伤，原发性的因素是支配膀胱的神经损伤，既可以为中枢性，也可以是外周性。既可以为中枢性，也可以是外周性。第2页，讲稿共77张，创作于星期三神经源性膀胱n n中枢性损伤：指脊髓排尿中枢以上损伤，中枢性损伤：指脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功能存在，代表性的表现但排尿中枢本身功能存在，代表性的表现为反射性膀胱。为反射性膀胱。n外周性损伤：指骶丛神经损伤，导致膀外周性
2、损伤：指骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性的表现胱的神经支配完全丧失，代表性的表现为无抑制性膀胱。为无抑制性膀胱。第3页，讲稿共77张，创作于星期三下尿道解剖 n n下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成。滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成。n逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。肌纤维相互交错排列而成。第4页，讲稿共77张，创作于星期三尿道括约肌n功能性内括约肌和解剖学外括约肌。功能性内括约肌和解剖学外括约
3、肌。n内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。平结构转变为圆形结构，阻力下降。n n外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。第5页，讲稿共77张，创作于星期三第6页，讲稿共77张，创作于星期三第7页，讲稿共77张，创作于星期三下尿道神经支配n膀胱储尿和排尿
4、控制的神经支配：膀胱储尿和排尿控制的神经支配：n交感神经交感神经n副交感神经副交感神经n躯体神经躯体神经n中枢控制下相互协调中枢控制下相互协调 第8页，讲稿共77张，创作于星期三副交感神经n n副交感节前纤维自脊髓副交感节前纤维自脊髓S24节段发出随节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。后纤维支配逼尿肌。n逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。缩
5、，尿道内括约肌舒张而排尿。第9页，讲稿共77张，创作于星期三交感神经n n来自脊髓来自脊髓T11L1,2n n发出纤维经腹下神经到达腹下神经节发出纤维经腹下神经到达腹下神经节n交换神经元后发出节后纤维分布到平滑交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。肌。n末梢分泌去甲肾上腺素，使以末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以约肌收缩，使以受体为主的逼尿肌松弛受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。而抑制排尿。第10页，讲稿共77张，创作于星期三躯体神经n n主要由第24骶神经组成阴部神经n支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧
6、张性。第11页，讲稿共77张，创作于星期三第12页，讲稿共77张，创作于星期三第13页，讲稿共77张，创作于星期三第14页，讲稿共77张，创作于星期三中枢性排尿反射n n脊髓内排尿反射初级中枢接受较脑干及大脑皮质高级中枢的调节。n膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。第15页，讲稿共77张，创作于星期三中枢排尿反射n脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。n n排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。第16页
7、，讲稿共77张，创作于星期三第17页，讲稿共77张，创作于星期三尿流动力学n尿流动力学是依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排尿功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化。第18页，讲稿共77张，创作于星期三用途n n残余尿n n初始膀胱反射n n最大膀胱容量n n尿流率n n括约肌情况n n逼尿肌情况n n膀胱冲洗第19页，讲稿共77张，创作于星期三第20页，讲稿共77张，创作于星期三第21页，讲稿共77张，创作于星期三尿流率n n单位时间内排出的尿量。n n主要反映排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌相互作用的结果，即下尿路的总体功能情况
8、。n参数：最大尿流率、尿流时间及尿量n尿流率受性别、年龄和排尿等因素影响 第22页，讲稿共77张，创作于星期三膀胱压力容积测定n n膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压直肠压）。正常测定为：无残余尿；无残余尿；膀胱充盈期内压膀胱充盈期内压0.491.47kPa0.491.47kPa，顺应性良好；，顺应性良好；没有无抑制性收缩；没有无抑制性收缩；膀胱最初排尿感觉时的容量为膀胱最初排尿感觉时的容量为100200ml100200ml；膀胱总容量膀胱总容量400500ml400500ml；排尿及中止排尿受意识控制。排尿及中止排尿受意识控制。第23页，讲稿共77张，创作于星期三尿道压力分布测定n
9、最大尿道闭合压4.9012.75kPa（女性5.886.87kPa）；n n功能性尿道长度男性为5.40.8cm，女性为3.70.5cm。第24页，讲稿共77张，创作于星期三括约肌肌电图n n用表面电极置入肛门，测定肛门括约肌肌电活动，用表面电极置入肛门，测定肛门括约肌肌电活动，或用针式电极经会阴部直接插入尿道外括约肌，记或用针式电极经会阴部直接插入尿道外括约肌，记录肌电活动，从而了解在逼尿肌收缩时尿道外括约录肌电活动，从而了解在逼尿肌收缩时尿道外括约肌的协调性活动。肌的协调性活动。n n正常排尿周期中，膀胱充盈期间，尿道外括约肌呈持正常排尿周期中，膀胱充盈期间，尿道外括约肌呈持续活动，排尿时
10、肌电活动突然中止。排尿完毕，肌电续活动，排尿时肌电活动突然中止。排尿完毕，肌电活动重新出现。病理情况可见：逼尿肌收缩时，括约活动重新出现。病理情况可见：逼尿肌收缩时，括约肌肌电活动同时增强，即逼尿肌肌肌电活动同时增强，即逼尿肌-括约肌协同失调；膀括约肌协同失调；膀胱充盈过程中，突然出现括约肌肌电活动静止，患者出胱充盈过程中，突然出现括约肌肌电活动静止，患者出现不自主漏尿。现不自主漏尿。第25页，讲稿共77张，创作于星期三第26页，讲稿共77张，创作于星期三第27页，讲稿共77张，创作于星期三第28页，讲稿共77张，创作于星期三膀胱控制障碍的分类n n理想的分类揭示原发病部位；表示膀胱尿道功能障
11、碍的发病机制；提示膀胱尿道功能障碍的特征；为临床治疗提供直接依据。第29页，讲稿共77张，创作于星期三传统分类n感觉麻痹性膀胱n n运动麻痹性膀胱n n自主性膀胱n n反射性膀胱n n无抑制性膀胱第30页，讲稿共77张，创作于星期三失禁n n膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常(因认知、运动等引起)n n流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降 第31页，讲稿共77张，创作于星期三潴留n n膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常(因认知、运动等引起)n n流出道：高排出压,伴低尿流率、内括约肌协调不良、外括约肌协调不良、括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良)n失禁+潴留：由膀胱
12、引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降 第32页，讲稿共77张，创作于星期三第33页，讲稿共77张，创作于星期三第34页，讲稿共77张，创作于星期三治疗目标n控制或消除感染n n保持或改善膀胱功能n n使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。第35页，讲稿共77张，创作于星期三失禁型障碍治疗n n此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。n治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。第36页，讲稿共77张，创作于星
13、期三抑制膀胱收缩、减少感觉传入 n药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。n n神经阻断或选择性骶神经根切断。n行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔天排尿间隔时间增加105分钟，直至合理的间隔时间为止。第37页，讲稿共77张，创作于星期三增加膀胱出口阻力n n使用肾上腺素能药物和受体阻滞剂。如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。n n手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。n n生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。第38页，讲
14、稿共77张，创作于星期三其它n抗利尿激素应用n外部集尿器n n间歇和持续性导尿n尿流改道术第39页，讲稿共77张，创作于星期三潴留型障碍n相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。n n治疗原则：促进膀胱排空。第40页，讲稿共77张，创作于星期三增加膀胱内压与促进膀胱收缩n行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（50cmH2O。n n膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。n n手法中以坐位、站位排尿较为有利。
15、第42页，讲稿共77张，创作于星期三增加膀胱内压与促进膀胱收缩n药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。n n支持治疗：间歇或留置导尿管。n电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激。第43页，讲稿共77张，创作于星期三减低膀胱出口阻力n n解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。n尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。n尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用 baclofen。第44页，
16、讲稿共77张，创作于星期三间歇性导尿n n每小时导尿一次，或据摄入量定。n膀胱容量300500ml，配合饮水控制。n n残余尿少于80ml时，可停止导尿。n n间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。第45页，讲稿共77张，创作于星期三保留导尿n n抢救期和不能主动配合时使用。n n患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。n n流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。第46页，讲稿共77张，创作于星期三注意：n n避免尿道穹隆部压力n n导尿管固定在腹壁n n避免牵拉n n拔除时务必抽空气囊n n保
17、证足够的饮水n n集尿袋注意排空n n每周应更换导尿管n n选择柔软的导尿管第47页，讲稿共77张，创作于星期三手术n尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱。第48页，讲稿共77张，创作于星期三菌尿n n常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。n65岁以上1025%社区居民和25 40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。n n无症状者不需抗生素预防治疗。第49页，讲稿共77张，创作于星期三脓尿n约96%伴随感染症状n n显微镜观察10个白细胞/mm3n n泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢体寒颤、发热和白细胞升高。nSCI患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿
18、失禁与潴留以及T6以上损伤者自主神经反射障碍。第50页，讲稿共77张，创作于星期三治疗n n明确致病菌后立即开始全身使用敏感抗生素n n通常接受天治疗程序。n n有高热、脱水或自主神经反射失常者则治疗更要积极。对这些患者建议住院并接受监护、补液并给予广谱抗生素（如氨苄青霉素等）。第51页，讲稿共77张，创作于星期三上尿路感染n明显发热还需考虑上泌尿系感染（如肾盂肾炎）。n n治疗热退后，仍应连续应用口服抗生素周。n n由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。第52页，讲稿共77张，创作于星期三改良膀胱冲洗法n脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明
19、显，泌尿系感染的正确判断。n采用生理盐水50ml，冲洗20次的改良膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和90分钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既有诊断价值又有治疗价值。第53页，讲稿共77张，创作于星期三清洁导尿技术n n清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。n国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。第54页，讲稿共77张，创作于星期三适应证适应证n不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿80100 ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪。n n神志清楚并主动配合。第55页
20、，讲稿共77张，创作于星期三禁忌证禁忌证n尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。n n患者神志不清或不配合。n n接受大量输液。n n全身感染或免疫力极度低下。n n有显著出血倾向。n前列腺显著肥大或肿瘤。第56页，讲稿共77张，创作于星期三操作程序操作程序n n0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。n n局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。n n手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力。第57页，讲稿
21、共77张，创作于星期三操作技术（续）n导尿完成后立即将导尿管拔除。n导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。第58页，讲稿共77张，创作于星期三第59页，讲稿共77张，创作于星期三第60页，讲稿共77张，创作于星期三使用频率n n如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为34次/日；n如能部分排尿，使用频率12次/日。n每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。n n残余尿80100 ml时停止清洁导尿。第61页，讲稿共77张，创作于星期三注意事项注意事项n患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导
22、尿时机。n n患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量8001000 ml/d左右。n n尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。n插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。第62页，讲稿共77张，创作于星期三膀胱控制训练膀胱控制训练n适应证 上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。行。但是患者必须能够主动配合。n n禁忌证神志不
23、清，或无法配合治疗。神志不清，或无法配合治疗。膀胱或尿路严重感染。膀胱或尿路严重感染。严重前列腺肥大或肿瘤。严重前列腺肥大或肿瘤。第63页，讲稿共77张，创作于星期三膀胱括约肌控制力训练n常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。第64页，讲稿共77张，创作于星期三第65页，讲稿共77张，创作于星期三第66页，讲稿共77张，创作于星期三第67页，讲稿共77张，创作于星期三肛门牵拉技术n肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解n促使尿道括约肌痉挛缓解n改善流出道阻力第68页，讲稿共77张，创作于星期三排尿反射训练n n发现或诱发“触发点”，促进反射性排
24、尿。n n常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。n n听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。n n高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。第69页，讲稿共77张，创作于星期三第70页，讲稿共77张，创作于星期三代偿性排尿训练n nValsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。第71页，讲稿共77张，创作于星期三代偿性排尿训练n nCrede手法：双手拇
25、指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。第72页，讲稿共77张，创作于星期三水出入量控制训练n定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。n n膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以400450 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。n饮水和排尿的间隔一般在12 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。第73页，讲稿共77张，创作于星期三注意事项n n开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。n n避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。n n膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。n合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。第74页，讲稿共77张，创作于星期三 第75页，讲稿共77张，创作于星期三康复医学康复医学-辉煌在辉煌在21世纪世纪第76页，讲稿共77张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第77页，讲稿共77张，创作于星期三