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1、关于经腹直肠癌根治术手术配合第1页，讲稿共20张，创作于星期二一、直肠癌相关知识（一）、定义（一）、定义直肠癌：指从齿状线至直肠乙状结肠交接处之直肠癌：指从齿状线至直肠乙状结肠交接处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。经腹直肠癌根治术（经腹直肠癌根治术（Dixon手术）：适用于手术）：适用于直肠癌下缘距肛缘直肠癌下缘距肛缘5以上的直肠癌，其优点以上的直肠癌，其优点是保留正常的肛门及正常的排便方式。切除的是保留正常的肛门及正常的排便方式。切除的范围包括癌肿、足够的两端肠管、已侵犯的邻范围包括癌肿、足够的两端肠管、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被侵
2、犯的组织近器官的全部或部分、四周可能被侵犯的组织及全直肠系膜和淋巴结。及全直肠系膜和淋巴结。第2页，讲稿共20张，创作于星期二一、直肠癌相关知识（二）、病因及分型（二）、病因及分型1、病因目前仍不十分清楚，可能的相关因素、病因目前仍不十分清楚，可能的相关因素包括：饮食及致癌物质，直肠慢性炎症，包括：饮食及致癌物质，直肠慢性炎症，遗传易感性等。直肠息肉也是直肠癌的高遗传易感性等。直肠息肉也是直肠癌的高危因素，目前基本公认的是动物脂肪和蛋危因素，目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。癌发生的高危因素。2、分类：、分类：
3、（1）根据大体形态：肿块型（菜肿块型（菜花型）：预后较好。花型）：预后较好。溃疡型：多见，占溃疡型：多见，占50%以上，易出血、感染或穿孔，转移较早。以上，易出血、感染或穿孔，转移较早。浸浸润型：易致肠腔狭窄或梗阻，转移较早，预后润型：易致肠腔狭窄或梗阻，转移较早，预后差。差。3、转移方式：、转移方式：直接浸润；直接浸润；淋巴转移是直肠癌淋巴转移是直肠癌主要的转移途径主要的转移途径；血行转移。血行转移。第3页，讲稿共20张，创作于星期二低位距肛门5以内中位距肛门5-10高位距肛门10以上（2）直肠癌肿位置第4页，讲稿共20张，创作于星期二一、直肠癌相关知识（三）、临床表现（三）、临床表现 早期
4、多无明显症状，随病程发展，肿瘤增大，早期多无明显症状，随病程发展，肿瘤增大，才出现明显症状。才出现明显症状。1、直肠刺激症状：排便习惯改变。、直肠刺激症状：排便习惯改变。2、肠腔狭窄症状：大便变形、变细，若发生梗、肠腔狭窄症状：大便变形、变细，若发生梗阻，可表现为腹痛、腹胀、肠鸣音亢进。阻，可表现为腹痛、腹胀、肠鸣音亢进。3、癌肿破溃症状：、癌肿破溃症状：血便（脓血便）是直肠癌最常血便（脓血便）是直肠癌最常见的症状见的症状。4、其他症状：癌肿侵犯膀胱可出现血尿。、其他症状：癌肿侵犯膀胱可出现血尿。第5页，讲稿共20张，创作于星期二一、直肠癌相关知识（四）、辅助检查（四）、辅助检查1、大便潜血检
5、查：普查方法。、大便潜血检查：普查方法。2、直肠指诊：是诊断直肠癌、直肠指诊：是诊断直肠癌最重要最重要的方法。的方法。3、内镜检查：直视下取活组织作病理学检查，、内镜检查：直视下取活组织作病理学检查，是诊断直肠癌是诊断直肠癌最有效最有效、最可靠最可靠的方法。的方法。第6页，讲稿共20张，创作于星期二一、直肠癌相关知识（五）、处理原则（五）、处理原则1、直肠癌根治性手术、直肠癌根治性手术2、姑息性手术：晚期直肠癌病人。、姑息性手术：晚期直肠癌病人。3、非手术治疗、非手术治疗:化疗、放疗等。化疗、放疗等。第7页，讲稿共20张，创作于星期二局部切除01020304腹会阴联合直肠癌根治术（Miles)
6、经腹直肠癌根治术（Dixon)经腹直肠切除、近端造瘘、远端封闭手术Hartmann)术式选择第8页，讲稿共20张，创作于星期二适应症1、局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘、局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。2、腹会阴联合直肠癌根治术（、腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：手术）：主要适用于腹膜返折以下的直肠癌，手术不主要适用于腹膜返折以下的直肠癌，手术不保留肛门，要进行造瘘。保留肛门，要进行造瘘。3、经腹直肠癌根治术（直肠前切除术，、经腹直肠癌根治术（直肠前切除术，Dixon手术）：适用于直肠癌下缘距肛缘手术）：
7、适用于直肠癌下缘距肛缘5以上的直肠癌，保留肛门。以上的直肠癌，保留肛门。4、经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭手、经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭手术（术（Hartmann手术）：适用于身体状况差，手术）：适用于身体状况差，不能耐受不能耐受Miles手术或因急性肠梗阻不易行手术或因急性肠梗阻不易行Dixon。第9页，讲稿共20张，创作于星期二第10页，讲稿共20张，创作于星期二二、解剖直肠为大肠的未段，长约直肠为大肠的未段，长约15-16cm，位于小骨盆内，位于小骨盆内上端平第上端平第3骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终。前
8、面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终。第11页，讲稿共20张，创作于星期二二、解剖1、直肠分层：粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜。、直肠分层：粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜。2、内面观直肠腔内由粘膜和环行平滑肌形成的、内面观直肠腔内由粘膜和环行平滑肌形成的半月形横向皱壁，称直肠横襞。半月形横向皱壁，称直肠横襞。3、部分肛管皮肤与直肠粘膜相连合处，可见到、部分肛管皮肤与直肠粘膜相连合处，可见到一条由肛瓣的边缘和肛柱下端连接所围成的一个一条由肛瓣的边缘和肛柱下端连接所围成的一个锯齿形环形线，叫做齿状线。锯齿形环形线，叫做齿状线。第12页，讲稿共20张，创作于星期二二、解剖直肠的动脉血供主要是直肠的动脉血供主
9、要是来自肠系膜下动脉的直肠上动脉，来自肠系膜下动脉的直肠上动脉，来自髂内动脉的直肠中动脉和来自髂内动脉的直肠中动脉和来自髂内动脉的直肠下动脉。来自髂内动脉的直肠下动脉。第13页，讲稿共20张，创作于星期二三、手术步骤与配合物品准备物品准备一、一次性物品：小纱布块、大纱布块、纱布垫、电刀一、一次性物品：小纱布块、大纱布块、纱布垫、电刀（长短各一）、电刀清洁片、吸引器连接管及头、普（长短各一）、电刀清洁片、吸引器连接管及头、普外套针、外套针、1#4#7#线、刀片、粘贴手术巾线、刀片、粘贴手术巾二、特殊物品：三叶拉钩、一次性无菌单、二、特殊物品：三叶拉钩、一次性无菌单、红导尿条红导尿条、一次性导尿包
10、、菌形引流管、负压球、一次性导尿包、菌形引流管、负压球、5*5小纱布小纱布块、块、肛管肛管、抗返流引流袋、抗返流引流袋、大纱布垫大纱布垫三、手术衣包、直肠主包、副包三、手术衣包、直肠主包、副包四、器械：胃肠包、盆、三叶拉钩、四、器械：胃肠包、盆、三叶拉钩、荷包钳荷包钳、大直角、大直角四、高值物品：强生四、高值物品：强生29吻合器吻合器(康迪康迪31.5）、凯途、）、凯途、荷荷包针包针第14页，讲稿共20张，创作于星期二三、手术步骤与配合手术体位：手术体位：改良截石位改良截石位（左腿抬高，右腿伸直）体位（左腿抬高，右腿伸直）体位用物（搭腿架、用物（搭腿架、固定器及截石位体位垫）固定器及截石位体位
11、垫）麻醉方式：全身麻醉麻醉方式：全身麻醉消毒范围：碘伏消毒，下腹部手术（上至剑突，下至大腿消毒范围：碘伏消毒，下腹部手术（上至剑突，下至大腿上上1/3及会阴和肛周，两侧至腋中线）及会阴和肛周，两侧至腋中线）铺巾顺序：改良截石位铺巾铺巾顺序：改良截石位铺巾导尿：皮肤消毒后行导尿导尿：皮肤消毒后行导尿切口：下腹部正中切口切口：下腹部正中切口1、进腹前：递、进腹前：递23#刀切皮，干纱布试血，电凝止血，刀切皮，干纱布试血，电凝止血，血管钳分离，皮肤拉钩牵开术野，逐层切开皮肤、皮血管钳分离，皮肤拉钩牵开术野，逐层切开皮肤、皮下组织、腹白线及腹膜。下组织、腹白线及腹膜。第15页，讲稿共20张，创作于星期
12、二三、手术步骤与配合2、探查：切开腹膜后，递生理盐水，术者洗手并探查、探查：切开腹膜后，递生理盐水，术者洗手并探查肝脏、腹膜、盆腔等处有无转移，最后轻轻探查肿瘤。肝脏、腹膜、盆腔等处有无转移，最后轻轻探查肿瘤。3、游离：递切口保护圈保护切缘，三叶拉钩（自动拉、游离：递切口保护圈保护切缘，三叶拉钩（自动拉钩）牵开切口，将钩）牵开切口，将2块大纱垫卷成长卷块大纱垫卷成长卷，递长镊将纱，递长镊将纱卷放于小肠处，将小肠牵向右上腹部。助手向右卷放于小肠处，将小肠牵向右上腹部。助手向右向前牵拉乙状结肠，电刀切开乙状结肠系膜与侧向前牵拉乙状结肠，电刀切开乙状结肠系膜与侧腹膜的粘连处，用一线绳系在乙状结肠保留
13、端与腹膜的粘连处，用一线绳系在乙状结肠保留端与切除端分界处，递长镊、长血管钳分离、止血，切除端分界处，递长镊、长血管钳分离、止血，游离乙状结肠，降结肠与脾曲，其间血管递游离乙状结肠，降结肠与脾曲，其间血管递4#或或7#中弯钳带线结扎。中弯钳带线结扎。4、主要处理的血管：递长镊、长血管钳，直角钳、主要处理的血管：递长镊、长血管钳，直角钳,长弯钳游离直肠后壁、前壁、直肠两侧韧带，长弯钳游离直肠后壁、前壁、直肠两侧韧带，7#线结扎或缝扎直肠中动、静脉，线结扎或缝扎直肠中动、静脉，7#线结扎或小圆针线结扎或小圆针4#线缝扎肠系膜下动、静脉线缝扎肠系膜下动、静脉。5、主要处理的淋巴结：肠系膜动脉根部淋巴
14、结，做病、主要处理的淋巴结：肠系膜动脉根部淋巴结，做病理。理。第16页，讲稿共20张，创作于星期二三、手术步骤与配合6、吻合：肿瘤上缘约、吻合：肿瘤上缘约10、裁剪肠系膜至肠、裁剪肠系膜至肠壁、近端荷包钳荷包针缝合结肠、电刀切断肠壁、近端荷包钳荷包针缝合结肠、电刀切断肠管、乙状结肠上端充分游离，使拉入盆腔吻合管、乙状结肠上端充分游离，使拉入盆腔吻合无张力，无张力，碘伏纱布充分消毒近端肠腔（碘伏纱布充分消毒近端肠腔（先消毒先消毒残端，再消毒肠腔残端，再消毒肠腔）。）。将直径将直径29的吻合器底的吻合器底钉座（石蜡油棉球或碘伏润滑）放入肠腔、收钉座（石蜡油棉球或碘伏润滑）放入肠腔、收紧荷包线、紧荷
15、包线、7#线加强、以备吻合。直肠肿瘤下线加强、以备吻合。直肠肿瘤下缘约缘约3处充分裸化直肠肠管一次性弧形切割闭处充分裸化直肠肠管一次性弧形切割闭合器（凯途）切割距直肠肿瘤下极约合器（凯途）切割距直肠肿瘤下极约3处切割处切割闭合直肠，切除肠管及系膜送病理检查、残端闭合直肠，切除肠管及系膜送病理检查、残端小圆针小圆针1#线加强缝合直肠残端、卵圆钳碘伏纱布线加强缝合直肠残端、卵圆钳碘伏纱布充分消毒及扩肛后、已润滑好的充分消毒及扩肛后、已润滑好的29吻合器从肛吻合器从肛门送入，行乙状结肠直肠端端吻合术。门送入，行乙状结肠直肠端端吻合术。7、确认：巡回护士与手术医生共同确认吻合口、确认：巡回护士与手术医
16、生共同确认吻合口圈完整、吻合口圈送病理。圈完整、吻合口圈送病理。第17页，讲稿共20张，创作于星期二三、手术步骤与配合8、冲洗腹腔及放置引流管：、冲洗腹腔及放置引流管：37灭菌注射用灭菌注射用水冲洗盆腔（防止癌肿扩散）水冲洗盆腔（防止癌肿扩散），检查无活动，检查无活动性出血，更换手套，酒精纱布消毒皮肤，盆性出血，更换手套，酒精纱布消毒皮肤，盆腔最低处骶前置负压球及橡胶引流管（康丽腔最低处骶前置负压球及橡胶引流管（康丽引流管）各一根从下腹部切口旁戳孔穿出，引流管）各一根从下腹部切口旁戳孔穿出，角针角针4线缝合固定，置肛管，角针线缝合固定，置肛管，角针7线缝合固定。线缝合固定。9、清点及缝合：巡回
17、护士、洗手护士、手术、清点及缝合：巡回护士、洗手护士、手术医生清点用物数目及完整性，核对无误，关医生清点用物数目及完整性，核对无误，关闭体腔。递闭体腔。递9*24圆针圆针7#线缝合腹膜及腹白线，线缝合腹膜及腹白线，递生理盐水冲洗切口，更换干净纱垫，再次清递生理盐水冲洗切口，更换干净纱垫，再次清点用物，核对无误。递点用物，核对无误。递9*24圆针圆针1#缝合皮下组缝合皮下组织。缝合皮肤前，再次清点用物，织。缝合皮肤前，再次清点用物，9*24角针缝角针缝合皮肤。缝完皮肤后，最后一次清点用物，核合皮肤。缝完皮肤后，最后一次清点用物，核对无误。对无误。第18页，讲稿共20张，创作于星期二分享细节1、田
18、主任（许建国）引流管常规下负压球、田主任（许建国）引流管常规下负压球、菌性管（菌性管（24#）及肛管（）及肛管（28#胸腔引流管）胸腔引流管）2、李光云常规下负压球和康丽双套管、李光云常规下负压球和康丽双套管3、李老师的手术备好切口保护圈、李老师的手术备好切口保护圈4、田主任喜欢用镊子，常规把无损伤镊子备、田主任喜欢用镊子，常规把无损伤镊子备好好5、消毒肠腔前三把艾利斯备好，先碘伏小纱、消毒肠腔前三把艾利斯备好，先碘伏小纱布块叠成三角消毒残端，然后碘伏小纱布块布块叠成三角消毒残端，然后碘伏小纱布块叠成长条消毒肠腔（两遍）叠成长条消毒肠腔（两遍）第19页，讲稿共20张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第20页，讲稿共20张，创作于星期二