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1、关于细菌耐药性监测关于细菌耐药性监测与临床与临床第1页，讲稿共71张，创作于星期二为什么要检测耐药菌为什么要检测耐药菌n感染病原的变迁造成现代感染模式感染病原的变迁造成现代感染模式 n耐药菌株的流行耐药菌株的流行n临床的需要临床的需要(指导感染性疾病的个体化治疗，指导感染性疾病的个体化治疗，细菌的耐药性细菌的耐药性监测监测指导经验治疗指导经验治疗)第2页，讲稿共71张，创作于星期二20072007年年年年肠肠肠肠杆菌属杆菌属杆菌属杆菌属细细细细菌耐菌耐菌耐菌耐药药药药率（率（率（率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感阿米卡星阿米卡星13.779.6庆大霉素庆大霉素2868.9哌拉西林哌拉西林
2、48.644.8哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦22.465.2头孢呋辛头孢呋辛54.539.3头孢噻肟头孢噻肟37.746.8头孢他啶头孢他啶36.959头孢吡肟头孢吡肟14.379.7头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦976.4头孢西丁头孢西丁98.71.3亚胺培南亚胺培南0.998.9美罗培南美罗培南0.998.9环丙沙星环丙沙星2370.3复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑34.763.9对头孢哌酮对头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类、头孢吡肟和阿米卡星的耐药率较低舒巴坦、碳青霉烯类、头孢吡肟和阿米卡星的耐药率较低（15%）第3页，讲稿共71张，创作于星期二20072007年年年年1212家医院家医
3、院家医院家医院39883988株株株株铜绿铜绿铜绿铜绿假假假假单单单单胞菌耐胞菌耐胞菌耐胞菌耐药药药药率率率率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感阿米卡星阿米卡星18.773.9庆大霉素庆大霉素39.256.2哌拉西林哌拉西林40.159.9哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦32.867.2替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸5050头孢哌酮头孢哌酮40.345.4头孢他啶头孢他啶29.365.2头孢吡肟头孢吡肟2663.2头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦22.854.8氨曲南氨曲南31.248.4亚胺培南亚胺培南35.861.4美罗培南美罗培南28.566.6环丙沙星环丙沙星29.861.2碳
4、青霉烯类的耐药率为碳青霉烯类的耐药率为2836%，亚胺培南比美罗培南略高，亚胺培南比美罗培南略高对所测试抗菌药的耐药率均接近对所测试抗菌药的耐药率均接近20%或以上或以上第4页，讲稿共71张，创作于星期二 2007 2007年年年年1212家医院家医院家医院家医院31573157株不动杆菌属细菌的耐药率（株不动杆菌属细菌的耐药率（株不动杆菌属细菌的耐药率（株不动杆菌属细菌的耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感阿米卡星阿米卡星51.846.4庆大霉素庆大霉素62.536.4氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦43.343.5哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦54.437.8头孢噻肟头孢噻肟62
5、.56.7头孢他啶头孢他啶52.439.7头孢吡肟头孢吡肟5539.3头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦5.373.9头孢西丁头孢西丁97.42.6亚胺培南亚胺培南35.363.1美罗培南美罗培南39.958.6环丙沙星环丙沙星6037.3米诺环素米诺环素32.954.2头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦耐药率低，对所测试抗菌药耐药率均较高舒巴坦耐药率低，对所测试抗菌药耐药率均较高两种碳青霉烯类耐药率均两种碳青霉烯类耐药率均35%第5页，讲稿共71张，创作于星期二细菌产生耐药性的原因细菌产生耐药性的原因n分裂繁殖方式：分裂繁殖方式：n 以以其其二二分分裂裂繁繁殖殖方方式式使使自自身身可可在在很很短短的的时时
6、间间里里分分裂裂繁繁殖殖，使使自自身身增增加加数数百百亿亿万万倍倍，有有利利于于耐耐药药性性的播散。的播散。n 耐耐药药机机制制的的产产生生：细细菌菌可可以以通通过过多多种种耐耐药药机机制制对对抗抗生生素素产产生生耐耐药药性性，产产生生各各种种灭灭活活酶酶、抗抗生素膜渗透障碍、靶位的改变等生素膜渗透障碍、靶位的改变等.第6页，讲稿共71张，创作于星期二细菌产生耐药性的原因细菌产生耐药性的原因n抗菌药物的发现和广泛应用抗菌药物的发现和广泛应用n环境的原因环境的原因 n 早早在在抗抗生生素素应应用用以以前前有有些些细细菌菌就就具具有有备备抗抗药药基基因因。细细菌菌存存在在于于地地球球上上已已有有3
7、乙乙多多万万年年了了，早早在在人人工工合合成成的的抗抗生生素素使使用用之之前前，细细菌菌就就与与自自然然界界中中的的一一些些天天然然的的抗抗菌菌成成分分以以及及其其他他微微生生物物产产生生的的抗抗菌菌物物质质广广泛泛接接触触而而获获得得了了耐耐药药基基因因。（放放线线菌菌的的代代谢谢产产物物、天天然然的的植植物物、中草药等）。中草药等）。第7页，讲稿共71张，创作于星期二菌产生耐药性的原因菌产生耐药性的原因n自自从从青青霉霉素素（1942年年在在美美国国首首次次）应应用用于于临临床床后后2-3年年内内，75%的的葡葡萄萄球球菌菌对对其其产产生生了了抗抗药药性性，目目前前葡葡萄萄球球菌菌产产酶酶
8、株株在在95%-100%，对对青青霉霉素素均均耐耐药药。1959年年耐耐酶酶青青霉霉素素的的合合成成并并投投入入使使用用，仅仅2年年时时间间1961年年英英国国就就报报道道分分离离出出MRSA并并且且耐耐药药菌菌迅迅速速在在世世界界扩扩散散。目目前前我我国国临临床床实实验验室室分分离的金葡菌有近离的金葡菌有近50%的为的为MRSA。第8页，讲稿共71张，创作于星期二耐药菌产生的原因耐药菌产生的原因n耐药菌株被迅速选择和扩散：耐药菌株被迅速选择和扩散：n1940-19601940-1960：青霉素时代：青霉素时代n1960-1973:1960-1973:广谱青霉素、二代头孢时代广谱青霉素、二代头
9、孢时代n1978-19951978-1995：广谱内酰胺类、氟喹诺酮类：广谱内酰胺类、氟喹诺酮类n其结果：耐药菌株被迅速选择和扩散其结果：耐药菌株被迅速选择和扩散第9页，讲稿共71张，创作于星期二菌产生耐药性的原因菌产生耐药性的原因n在世界许多地方，抗生素使用于农业、渔业、在世界许多地方，抗生素使用于农业、渔业、林业水产及家禽养殖业中，在施肥与饲料中林业水产及家禽养殖业中，在施肥与饲料中被常加入抗生素，这样做结果是大量杀灭了被常加入抗生素，这样做结果是大量杀灭了自然界中的敏感菌株而选择出了耐药菌株，自然界中的敏感菌株而选择出了耐药菌株，这些耐药菌株最终可以通过食物链或直接接这些耐药菌株最终可以
10、通过食物链或直接接触传递给人。触传递给人。第10页，讲稿共71张，创作于星期二细菌产生耐药性的原因细菌产生耐药性的原因n世界范围内迅速扩散世界范围内迅速扩散n 人人口口密密度度过过大大 1万万年年前前地地球球人人口口只只有有100200万万，而而现现在在已已有有60亿亿，人人群群之之间间有有了了更更多多接接触触机机会会；高高度度繁繁荣荣的的旅旅游游业业、大大量量的的旅旅游游流流动动人人口口，使使在在某某一一处处发发生生的的耐耐药药菌菌可可以以没没有有国国界界地地迅迅速速地地扩扩散散到到世界各地。世界各地。n 第11页，讲稿共71张，创作于星期二细菌产生耐药性的原因细菌产生耐药性的原因n正正常常
11、情情况况下下，每每一一类类细细菌菌产产生生的的耐耐药药性性只只发发生生于于少少数数细细菌菌中中，难难以以与与压压倒倒多多数数的的优优势势敏敏感感菌菌竞竞争争，故故危危害害性性较较小小，只只有有当当敏敏感感菌菌因因抗抗生生素素的的选选择择压压力力作作用用下下而而被被大大量量杀杀灭灭后后。耐耐药药菌菌才才大大量量繁繁殖殖而而成成为为优优势势菌菌，并并导导致致耐耐药药菌菌的的产产生生。因因此此，细细菌菌耐耐药药性性的的发发生生和和发发展展是是抗抗菌菌药药物物广广泛泛应应用用尤尤其其特特别别是是无无指指征征滥滥用的结果。用的结果。第12页，讲稿共71张，创作于星期二细菌产生耐药性的原因细菌产生耐药性的
12、原因n现代医学的发展促进了耐药菌的产生现代医学的发展促进了耐药菌的产生 n 新新的的技技术术如如静静脉脉导导管管、人人工工瓣瓣膜膜、介介入入治治疗疗、切切开开引引流流、人人工工呼呼吸吸等等，为为一一些些机机会会致致病病菌菌提提供供了了进进入入人人体体的的通通道道，而而这这些些机机会会致致病病菌菌比比有有毒毒力力的的致致病病菌菌更更易产生耐药性。易产生耐药性。n 第13页，讲稿共71张，创作于星期二细菌产生耐药性的原因细菌产生耐药性的原因n 此此外外，大大量量抗抗生生素素的的发发现现使使临临床床医医生生有有过过多多的的选选择择余余地地，所所以以在在感感染染性性疾疾病病的的治治疗疗上上很很少少强强
13、调调改改善善宿宿主主的的功功能能，也也不不采采用用针针对对不不同同病病原原菌菌敏敏感感的的抗抗生生素素治治疗疗，而而一一开开始始就就选选择择使使用用广广谱谱抗抗生生素素其其，结结果果必必然然是是导导致致了了大大量量耐耐药药菌菌株株的的产产生生。抗抗菌菌药药物物的的使使用用不不当当同同时时也也促促进进了了耐耐药药菌菌在在机机体体内内和和医医院院环环境境中中的的定定植植繁繁衍衍，进进而而导导致致交交叉叉感感染染和和内源性感染日益增多。内源性感染日益增多。第14页，讲稿共71张，创作于星期二细菌的耐药机制细菌的耐药机制n遗传学机制：遗传学机制：n染色体介导的耐药染色体介导的耐药/突变耐药突变耐药n质
14、粒介导的耐药性质粒介导的耐药性/获得性耐药获得性耐药n生物化学机制生物化学机制表达：表达：n产生灭活酶产生灭活酶/钝化酶钝化酶n抗生素渗透障碍抗生素渗透障碍 靶位的改变靶位的改变n其他机制其他机制n产生拮抗物产生拮抗物 n改变代谢状态、如呈休眠状态、营养缺陷等改变代谢状态、如呈休眠状态、营养缺陷等第15页，讲稿共71张，创作于星期二细菌的耐药机制细菌的耐药机制第16页，讲稿共71张，创作于星期二临床病原菌产生的重要的水解酶临床病原菌产生的重要的水解酶 窄谱窄谱-内酰胺酶内酰胺酶n-内酰胺酶内酰胺酶 超广谱酶超广谱酶 AMpC酶酶 KPC酶酶其他酶其他酶第17页，讲稿共71张，创作于星期二临床上
15、最重要的革兰阴性菌临床上最重要的革兰阴性菌内内酰胺酶酰胺酶n超广谱超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）n头孢菌素酶（头孢菌素酶（AmpC酶）酶）n碳青霉烯酶（碳青霉烯酶（KPC酶）酶）第18页，讲稿共71张，创作于星期二 革兰阴性菌对革兰阴性菌对内酰胺类药物的内酰胺类药物的耐药性及检测方法耐药性及检测方法n内酰胺酶的分类内酰胺酶的分类n1 1耐药机制分类耐药机制分类n 质粒介导质粒介导 TEM TEM、SHV SHV、OXA OXA等等n 染色体介导染色体介导TYPETYPE(AmpC(AmpC酶酶)n2 2分子生物学分类（分子生物学分类（Ambler)n A A、B B、C C、
16、D D四类四类n功能分类功能分类BushBush分类分类 1 1、2 2、3 3、4 4个组个组第19页，讲稿共71张，创作于星期二第20页，讲稿共71张，创作于星期二超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶Extended Spectrhm-lactamases-lactamasesn基本概念基本概念n（1）主要由肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等肠杆科细菌产生主要由肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等肠杆科细菌产生.n（2）在体外试验中可使三代头孢和氨曲南的抑菌圈缩小，）在体外试验中可使三代头孢和氨曲南的抑菌圈缩小，但并不一定在耐药范围。但并不一定在耐药范围。n（3）加入克拉维酸可使抑菌圈扩大（对酶抑制剂敏感）。）加入
17、克拉维酸可使抑菌圈扩大（对酶抑制剂敏感）。n（4）临床对）临床对内酰胺类药物（包括青霉素类和头孢类）内酰胺类药物（包括青霉素类和头孢类）耐药，但对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感。耐药，但对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感。n（5）由质粒介导，往往由普通的）由质粒介导，往往由普通的内酰胺酶基因突变内酰胺酶基因突变（TEM-1，TEM-2和和SHV-1）而来。）而来。第21页，讲稿共71张，创作于星期二ESBLs的发现和流行情况的发现和流行情况n产生基础产生基础n最常见的由质粒介导的最常见的由质粒介导的内酰胺酶是内酰胺酶是TEM-1，TEM-2和和SHV-1酶，这些酶仅对第一代头孢菌素有弱水解活性（广谱
18、酶）。酶，这些酶仅对第一代头孢菌素有弱水解活性（广谱酶）。80年代中期，由于临床上广泛使用头孢类抗生素尤其是头孢他年代中期，由于临床上广泛使用头孢类抗生素尤其是头孢他啶和头孢曲松，导致啶和头孢曲松，导致TEM-1和和SHV-1内酰胺酶突变酶的出现内酰胺酶突变酶的出现。n首次发现首次发现n1982年，英国年，英国 1983年，德国年，德国n目前状况目前状况n肺炎克雷伯菌是产生肺炎克雷伯菌是产生ESBL的最常见菌，产酶可高达的最常见菌，产酶可高达40%以上，我院以上，我院2007年肺炎克雷伯菌产年肺炎克雷伯菌产ESBL达达37%38%，大，大肠肠产酶产酶达达40%，肠杆科其他菌如产酸克雷伯菌、大肠
19、埃希，肠杆科其他菌如产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌中也可分离到菌、奇异变形杆菌中也可分离到ESBL。第22页，讲稿共71张，创作于星期二 肠杆科细菌产肠杆科细菌产ESBLs概况概况nTEM-1n最普遍最普遍,典型的情况是典型的情况是TEM-型和型和SHV-型的型的ESBLs由大的多重耐药质由大的多重耐药质粒编码粒编码nESBLs类型多且都有自己特异的底物和酶活性，是针对不同类型类型多且都有自己特异的底物和酶活性，是针对不同类型的广谱的广谱内酰胺类抗生素或内酰胺类抗生素或内酰胺酶抑制剂产生的耐药内酰胺酶抑制剂产生的耐药,迄今迄今已发现有上百种类型的已发现有上百种类型的ESBLsn肠杆科细
20、菌大多都具产酶能力肠杆科细菌大多都具产酶能力.第23页，讲稿共71张，创作于星期二ESBLs流行特点流行特点 n1、世界范围流行，但有区域性世界范围流行，但有区域性n2、确切的流行情况不清楚（耐药表型不明确，有不、确切的流行情况不清楚（耐药表型不明确，有不均一表现）均一表现）n3、主要见于医院感染主要见于医院感染n4、ESBLs的编码基因在质粒上，易造成在不同菌的编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散，株中的播散，n5、对酶抑制剂敏感；、对酶抑制剂敏感；对对EDTA不敏感不敏感；第24页，讲稿共71张，创作于星期二 ESBLs的耐药机制的耐药机制n基因突变基因突变 n耐药基因由质粒携带耐药
21、基因由质粒携带nESBLs 多由普通的多由普通的内酰胺酶基因发生突变而来。内酰胺酶基因发生突变而来。nGlySer-238Ser-238突变引起酶的活性区扩大，导致对氧化亚氨突变引起酶的活性区扩大，导致对氧化亚氨基头孢菌素的亲和力和水解活性升高，体外诱变也证实第基头孢菌素的亲和力和水解活性升高，体外诱变也证实第168168和和238238位的置换可增强对氧化亚氨基位的置换可增强对氧化亚氨基内酰胺类抗生内酰胺类抗生素的水解活性。素的水解活性。第25页，讲稿共71张，创作于星期二ESBLs耐药特点耐药特点n1、青霉素类、一、二、三代头孢菌素、（部分可水解四代）、青霉素类、一、二、三代头孢菌素、（部
22、分可水解四代）和单环酰类抗生素均耐药和单环酰类抗生素均耐药n2、对碳青霉烯类和头霉素类敏感、对碳青霉烯类和头霉素类敏感n3、对酶抑制剂敏感、对酶抑制剂敏感 n4、产生、产生ESBLs的细菌往往多重耐药。其质粒上常有氨基糖的细菌往往多重耐药。其质粒上常有氨基糖苷类、氯霉素或苷类、氯霉素或TMP-SMZ等的耐药基因。（例有统计产酶等的耐药基因。（例有统计产酶株株AMK70.37%耐药、耐药、CIP75.30%耐药；不产酶株分别为耐药；不产酶株分别为13.20%、35.81%）第26页，讲稿共71张，创作于星期二 产产ESBLs细菌感染的临床表现细菌感染的临床表现n1、临床表现难以治愈的感染或反复复
23、发的感染。、临床表现难以治愈的感染或反复复发的感染。n2、三代头孢菌素治疗临床无效。、三代头孢菌素治疗临床无效。第27页，讲稿共71张，创作于星期二ESBLs表型的检测表型的检测筛选试验筛选试验 n 标准纸片琼脂扩散法标准纸片琼脂扩散法 n MIC肉汤稀释法检测肉汤稀释法检测 n 双纸片协同试验双纸片协同试验确认试验确认试验 n 纸片确认试验纸片确认试验n MIC肉汤稀释法肉汤稀释法n 仪器仪器n E-testPCR检测检测第28页，讲稿共71张，创作于星期二第29页，讲稿共71张，创作于星期二第30页，讲稿共71张，创作于星期二标准纸片琼脂扩散法标准纸片琼脂扩散法n培养基培养基：Muller
24、-Hinton琼脂琼脂n药敏纸片药敏纸片 头孢泊肟头孢泊肟(10ug/片片)、头孢他啶、头孢曲松、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟和氨曲南（均为头孢噻肟和氨曲南（均为30ug/片）中片）中 n 至少二种：至少二种：n 接种方法接种方法 标准纸片扩散法标准纸片扩散法 n孵育条件、时间：孵育条件、时间：35、空气、空气、1618小时小时第31页，讲稿共71张，创作于星期二标准纸片琼脂扩散法标准纸片琼脂扩散法n判断标准判断标准：头孢泊肟的抑菌环直径头孢泊肟的抑菌环直径17mm n 头孢他啶的抑菌环直径头孢他啶的抑菌环直径22mm n 头孢曲松抑菌环直径头孢曲松抑菌环直径2525mm n 孢噻肟和氨曲南抑
25、菌环直径孢噻肟和氨曲南抑菌环直径27mmn 有一种药敏纸片结果在此范围均应高度怀有一种药敏纸片结果在此范围均应高度怀疑为产疑为产 ESBLs 株应进一步做确认试验，株应进一步做确认试验，n报告方式：疑似产报告方式：疑似产 ESBLs 株，所有的青霉素类、头孢菌株，所有的青霉素类、头孢菌素类（包括三、素类（包括三、四代头孢）单环酰胺类均视为耐药；四代头孢）单环酰胺类均视为耐药；n方法的局限性方法的局限性 易漏检易漏检第32页，讲稿共71张，创作于星期二n常规药敏试验：细菌对药物常规药敏试验：细菌对药物MIC/直径往往直径往往 可能落在敏感范围，所以尽可能落在敏感范围，所以尽 可能检测其耐药机制可
26、能检测其耐药机制第33页，讲稿共71张，创作于星期二检测检测ESBLS的意义的意义n一旦诊断为产一旦诊断为产ESBLs所有的青霉素类、头孢菌所有的青霉素类、头孢菌素类（包括三、四代头孢）单环酰胺类均视为素类（包括三、四代头孢）单环酰胺类均视为耐药，无论体外试验是否敏感。耐药，无论体外试验是否敏感。第34页，讲稿共71张，创作于星期二案例案例n患者，女，患者，女，48岁，因尿频、尿急、肉眼血尿收住本院干部病岁，因尿频、尿急、肉眼血尿收住本院干部病房，临床诊断：尿路感染，给予三代头孢，静脉滴注一周，房，临床诊断：尿路感染，给予三代头孢，静脉滴注一周，症状好转出院。一周后复发，再次入院，治疗同前，好
27、转出症状好转出院。一周后复发，再次入院，治疗同前，好转出院，再次复发。院，再次复发。n细菌培养：大肠埃希菌，产细菌培养：大肠埃希菌，产ESBLn敏感的抗生素：亚胺培南、头孢西丁、呋喃妥因。敏感的抗生素：亚胺培南、头孢西丁、呋喃妥因。n自购呋喃妥因治疗后没有复发。自购呋喃妥因治疗后没有复发。第35页，讲稿共71张，创作于星期二头孢菌素酶头孢菌素酶(AmpC(AmpC酶酶)Bush)Bush酶酶n基本概念基本概念:n1、AmpCAmpC酶又称酶又称BushBush酶，酶，它的产生是由染色体上的它的产生是由染色体上的AmpCAmpC基因所编码产生基因所编码产生;n2、分类属、分类属BushBush
28、型。型。n3 3、几乎所有的革兰阴性杆菌均可产生此酶，通常这几乎所有的革兰阴性杆菌均可产生此酶，通常这种酶的表达水平很低，但在有诱导剂存在时，酶的产种酶的表达水平很低，但在有诱导剂存在时，酶的产生会大大增加（表达水平增加到生会大大增加（表达水平增加到10100倍倍），因此），因此这类酶又叫诱导酶。这类酶又叫诱导酶。n 第36页，讲稿共71张，创作于星期二主要产酶菌株主要产酶菌株 n绿脓杆菌绿脓杆菌 100%n吲哚阳性的变形杆菌吲哚阳性的变形杆菌 100%；n肠杆菌属：肠杆菌属：80%；n枸橼酸杆菌属：枸橼酸杆菌属：80%；n沙雷菌属：沙雷菌属：80%；n沙门菌属：沙门菌属：80%第37页，讲稿
29、共71张，创作于星期二产生机制：产生机制：n诱导：诱导：n 染色体染色体AmpC基因通常处于关闭基因通常处于关闭/抑制状态抑制状态,AmpCAmpC 基因的编码作用被基因的编码作用被AmpD基因所抑制，当基因所抑制，当AmpD基因发生去抑制突变时（去阻遏）抑制作用被解除，基因发生去抑制突变时（去阻遏）抑制作用被解除，AmpC基因编码产生高产基因编码产生高产AmpCAmpC酶。这个酶可以水解酶。这个酶可以水解所有三代头孢菌素，并且不被酶抑制剂所抑制。所有三代头孢菌素，并且不被酶抑制剂所抑制。n 内酰胺类抗生素存在与环境中，与细菌细胞壁内酰胺类抗生素存在与环境中，与细菌细胞壁上的青霉素结合蛋白结合
30、，上的青霉素结合蛋白结合，PBPS 4、7a、7b被激被激活活,三个三个nPBPS被激活就可启动被激活就可启动AmpC基因，诱导基因，诱导AmpC酶酶表达。活化因素就是抗生素。表达。活化因素就是抗生素。第38页，讲稿共71张，创作于星期二头孢菌素酶头孢菌素酶(AmpC(AmpC酶酶)Bush)Bush酶酶n诱导剂：诱导剂：n 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 亚氨培南是潜在的酶诱导亚氨培南是潜在的酶诱导剂，但没有去阻遏用；许多三代头孢菌素是弱诱剂，但没有去阻遏用；许多三代头孢菌素是弱诱导剂，但有选择去阻遏作用；导剂，但有选择去阻遏作用；第39页，讲稿共71张，创作于星期二AmpC酶分类酶分类n1、
31、染色体、染色体AmpCAmpC酶酶：（：（BushBush 内酰胺酶）内酰胺酶）n2、质粒型、质粒型AmpC酶：酶：n 近年来还发现了质粒介导的近年来还发现了质粒介导的AmpC酶。上述的酶。上述的AmpC基因活基因活化结果有两种表达：化结果有两种表达：n（1）可逆性）可逆性 当去除诱导剂后，酶的表达水平将恢复到正常低当去除诱导剂后，酶的表达水平将恢复到正常低基础水平（体制性表达）。称低产基础水平（体制性表达）。称低产AmpCAmpC酶染色体介导。酶染色体介导。n（2）去阻遏）去阻遏 不可逆的，不可逆的，Amp基因活化是不可逆转的即使基因活化是不可逆转的即使停止使用药物也仍然持续产生容易跳到质粒
32、上称持续高产停止使用药物也仍然持续产生容易跳到质粒上称持续高产AmpCAmpC酶。酶。第40页，讲稿共71张，创作于星期二n n分型及检测方法略第41页，讲稿共71张，创作于星期二检测高产检测高产AmpC酶的意义酶的意义n n 细菌一旦检测为高产细菌一旦检测为高产AmpC酶，提示为多酶，提示为多重耐药；对三代头孢菌素、及含酶抑制剂的复重耐药；对三代头孢菌素、及含酶抑制剂的复合抗生素治疗通常导致临床治疗失败；合抗生素治疗通常导致临床治疗失败；n 应选用碳青霉希类或第四代头孢或联合应选用碳青霉希类或第四代头孢或联合喹诺酮类（氨基糖苷类）治疗。喹诺酮类（氨基糖苷类）治疗。第42页，讲稿共71张，创作
33、于星期二n实验室对同一患者相同部位检出的同种病原菌，实验室对同一患者相同部位检出的同种病原菌，应每应每3-4天检测抗生素敏感性，以监测耐药机制天检测抗生素敏感性，以监测耐药机制产生（三代头孢产生（三代头孢SR，头孢西丁，头孢西丁S R）n专家系统药敏评注专家系统药敏评注第43页，讲稿共71张，创作于星期二碳青霉烯水解酶碳青霉烯水解酶n基本概念基本概念：碳青霉烯水解酶是指所有能明显水解碳青碳青霉烯水解酶是指所有能明显水解碳青霉烯的霉烯的内酰胺酶，而不是单纯的内酰胺酶，而不是单纯的“碳青霉碳青霉烯酶烯酶”。第44页，讲稿共71张，创作于星期二碳青霉烯水解酶的发现及流行特点：碳青霉烯水解酶的发现及流
34、行特点：n20世纪世纪90年代初，日本发现质粒介导的金属酶年代初，日本发现质粒介导的金属酶-IMP-1，可在细，可在细菌之间转移。菌之间转移。n1996年日本年日本17家医院的研究中发现，家医院的研究中发现，0.4%的铜绿假单胞菌的铜绿假单胞菌带有带有IMP-1基因。基因。n不久在意大利的一株鲍曼不动杆菌和新加坡的一株肺克菌不久在意大利的一株鲍曼不动杆菌和新加坡的一株肺克菌中也发现了该类酶。中也发现了该类酶。n法国的一株铜绿假单胞菌中发现的质粒介导的金属酶法国的一株铜绿假单胞菌中发现的质粒介导的金属酶VIM-2，与意大利一株铜绿假单胞菌中发现的，与意大利一株铜绿假单胞菌中发现的VIM-1具有具
35、有高度同源性，编码高度同源性，编码VIM-1的基因位于转座子上。的基因位于转座子上。n近年来由于产近年来由于产ESBLS和和AmpC酶的菌株增多引起碳青霉烯酶的菌株增多引起碳青霉烯类抗生素的临床应用增加，可以预测世界其它地区亦可类抗生素的临床应用增加，可以预测世界其它地区亦可能出现产碳青霉烯酶菌株的流行。能出现产碳青霉烯酶菌株的流行。第45页，讲稿共71张，创作于星期二什么是什么是KPC酶？酶？国内：国内：n已在肠杆菌科的多个菌属中有报道。已在肠杆菌科的多个菌属中有报道。n肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、产酸克肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、沙门菌属、弗劳地柠檬酸杆菌
36、和铜绿假单雷伯菌、沙门菌属、弗劳地柠檬酸杆菌和铜绿假单胞菌等。胞菌等。n该类酶除阴沟肠杆菌可有染色体介导外，其他各类细菌该类酶除阴沟肠杆菌可有染色体介导外，其他各类细菌均可为质粒介导，已成为临床治疗难题均可为质粒介导，已成为临床治疗难题第46页，讲稿共71张，创作于星期二碳青霉烯酶代表碳青霉烯酶代表-KPC酶酶n碳青霉烯酶，分子分类法碳青霉烯酶，分子分类法(Amblar)的的A组丝氨酸酶、功能分组丝氨酸酶、功能分类法类法(Bush)的的2f组，主要由质粒介导，其酶活性可受酶抑制组，主要由质粒介导，其酶活性可受酶抑制剂抑制。剂抑制。n可导致细菌对碳青霉烯类、青霉素类、广谱头孢菌素及单环类等抗生可
37、导致细菌对碳青霉烯类、青霉素类、广谱头孢菌素及单环类等抗生素的耐药性。素的耐药性。nKPC-1KPC-4等等4种。它们之间只有个别氨基酸发生了突变种。它们之间只有个别氨基酸发生了突变nKPC-1、美国、美国、1996年在一株对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌中发现，以年在一株对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌中发现，以后仅在几年时间内，已在美国、特别在美国的东北部各州蔓后仅在几年时间内，已在美国、特别在美国的东北部各州蔓延，并造成局部地区暴发流行。延，并造成局部地区暴发流行。第47页，讲稿共71张，创作于星期二细菌一旦产生碳青霉烯酶临床治疗很细菌一旦产生碳青霉烯酶临床治疗很困难困难第48页，讲稿共71
38、张，创作于星期二肠杆菌科细菌耐药机制肠杆菌科细菌耐药机制nESBLsn质粒型质粒型AmpC酶酶nKPC 碳青霉烯酶碳青霉烯酶第49页，讲稿共71张，创作于星期二肠杆菌科细菌中的肠杆菌科细菌中的KPC 碳青霉烯酶碳青霉烯酶n可以水解碳青霉烯类可以水解碳青霉烯类(imipenem,ertapenem ertapenem,meropenem,doripenem).n主要发生在美国东部医院的主要发生在美国东部医院的ICU病房病房.n肺炎克雷伯菌和其他的肠杆菌科细菌肺炎克雷伯菌和其他的肠杆菌科细菌.n常规的药敏试验方法不易检出，碳青霉烯类对这些常规的药敏试验方法不易检出，碳青霉烯类对这些细菌的细菌的MI
39、C往往往往 2 g/ml(仍然是敏感的仍然是敏感的)nKPC 酶可以水解广谱头孢菌素酶可以水解广谱头孢菌素，因此所有对具有产，因此所有对具有产ESBL酶的肠杆菌科细菌应该筛选碳青霉烯酶酶的肠杆菌科细菌应该筛选碳青霉烯酶第50页，讲稿共71张，创作于星期二如何检测碳青霉烯酶？如何检测碳青霉烯酶？n产产KPC酶的菌株用常规药敏试验不容易检出。酶的菌株用常规药敏试验不容易检出。n可将厄他培南列为常规药敏试验的品种可将厄他培南列为常规药敏试验的品种n对所有具有对所有具有ESBLs/AmpC酶样表型（即对第三、第酶样表型（即对第三、第四代头孢菌素耐药）的肠杆菌科细菌采用纸片法或四代头孢菌素耐药）的肠杆菌
40、科细菌采用纸片法或MIC法（法（E-试验）进行厄他培南（和其他碳青霉烯试验）进行厄他培南（和其他碳青霉烯类）的测定。类）的测定。n如如MIC为为2或或4g/ml应视作应视作有产有产KPC酶和其他碳青酶霉烯酶和其他碳青酶霉烯酶的可能。酶的可能。n这时应与临床医师联系，并将该菌株送往参考试验室作这时应与临床医师联系，并将该菌株送往参考试验室作进一步的研究。进一步的研究。改良的改良的 Hodge test PCR 测定测定 KPC酶酶第51页，讲稿共71张，创作于星期二泛耐菌和多重耐药泛耐菌和多重耐药n泛耐菌泛耐菌:n如果该细菌对第如果该细菌对第3和和4代头孢菌素代头孢菌素,含酶抑制含酶抑制剂的复方
41、制剂剂的复方制剂,碳青酶烯类碳青酶烯类,氟喹诺铜类和氨氟喹诺铜类和氨基塘甙类均耐药基塘甙类均耐药,但对多粘菌素敏感为泛耐但对多粘菌素敏感为泛耐菌菌.n多重耐药菌多重耐药菌:n对对5类药物中的一类或几类耐药为多重耐药类药物中的一类或几类耐药为多重耐药菌菌.第52页，讲稿共71张，创作于星期二临床常用抗菌药物临床常用抗菌药物n-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素n糖肽类糖肽类-万古霉素、去甲万古霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁替考拉宁n氨基糖苷类氨基糖苷类n大环内酯类大环内酯类n喹诺酮类药物喹诺酮类药物n其它抗菌药其它抗菌药-物磷霉素物磷霉素、多黏菌素、多黏菌素链阳菌素链阳菌素等，抗真菌药等，抗真
42、菌药第53页，讲稿共71张，创作于星期二泛耐药菌株（泛耐药菌株（Pan drug Resistant Strains）n细菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌细菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌n对常规药敏试验的药物均耐药对常规药敏试验的药物均耐药n哌拉西林、氨苄西林哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、阿米卡星、庆大霉吡肟、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南强力霉素和素、亚胺培南强力霉素和SMZ-TMPn采取哪些措施采取哪些措施n菌株重新鉴定菌株重新鉴定n试验其它药物：多粘菌素试验其它药物：多粘菌素/粘
43、菌素粘菌素n敏感性试验或协同试验敏感性试验或协同试验第54页，讲稿共71张，创作于星期二 绿脓杆菌耐药机制绿脓杆菌耐药机制n膜通透性下降膜通透性下降n高产高产ampC酶酶;产产ESBL;n产金属酶产金属酶n泵出机制泵出机制n生物膜生物膜第55页，讲稿共71张，创作于星期二铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌n铜绿假单胞菌的细胞外膜上没有大多数革兰阴性铜绿假单胞菌的细胞外膜上没有大多数革兰阴性细菌所具有的典型的高渗透性孔蛋白，它的孔蛋细菌所具有的典型的高渗透性孔蛋白，它的孔蛋白通道对小分子物质的渗透速度仅为典型孔蛋白白通道对小分子物质的渗透速度仅为典型孔蛋白通道的通道的1%。第56页，讲稿共71张，创作于星
44、期二不动杆菌的耐药机制不动杆菌的耐药机制n对多种窄谱对多种窄谱 内酰胺酶耐药由于内酰胺酶耐药由于TEM1和和CARB型型 内酰胺酶内酰胺酶n对新型三代头孢菌素耐药是因为产大量染对新型三代头孢菌素耐药是因为产大量染色体头孢菌素酶和超广谱的色体头孢菌素酶和超广谱的TEM酶酶第57页，讲稿共71张，创作于星期二 n不动杆中最主要的碳青霉烯酶是不动杆中最主要的碳青霉烯酶是D D类酶类酶 OXA-23 OXA-23、2424、2525、2626、2727、4040、4949、5151、5454、5555、5858、6060n该酶能水解亚胺培南、青霉素，但不水解三代头该酶能水解亚胺培南、青霉素，但不水解三
45、代头孢菌素孢菌素.不动杆菌主要耐药机制不动杆菌主要耐药机制第58页，讲稿共71张，创作于星期二n不动杆菌中还不动杆菌中还产产IMPIMP或或VIMVIM型金属酶，型金属酶，该该酶水解底物范围广，包括碳青霉烯类、酶水解底物范围广，包括碳青霉烯类、青霉素类和头孢菌素抗生素，不被克拉青霉素类和头孢菌素抗生素，不被克拉维酸等酶抑制剂抑制，但能被维酸等酶抑制剂抑制，但能被EDTAEDTA、2-2-巯基丙酸巯基丙酸抑制抑制 第59页，讲稿共71张，创作于星期二革兰阴性菌革兰阴性菌 革兰阳性菌革兰阳性菌n nESBLs MRSAn nAmpC VISA与与VRSAn nKPC VRE PRSPn n耐药菌、
46、细菌泛耐和多重耐药的监测工作必须耐药菌、细菌泛耐和多重耐药的监测工作必须靠临床医护人员和微生物检验工作人员携手，靠临床医护人员和微生物检验工作人员携手，才能做好才能做好-加强沟通加强沟通第60页，讲稿共71张，创作于星期二小结小结n n1 1细菌耐药性产生是必然性、预防性细菌耐药性产生是必然性、预防性n n2 2细菌的耐药机制多样性、常见的耐药机制细菌的耐药机制多样性、常见的耐药机制n n3 3针对耐药性最好的治疗方法针对耐药性最好的治疗方法个体化治疗个体化治疗n n4 4加强临床与实验室沟通非常重要加强临床与实验室沟通非常重要第61页，讲稿共71张，创作于星期二案例1临床临床临床临床患者：患
47、者：患者：患者：杨杨杨杨 x x x x x x x x、男男男男 43 43 43 43岁岁岁岁 、住院号、住院号、住院号、住院号 7757492 7757492 7757492 7757492主诉：发热主诉：发热主诉：发热主诉：发热8 8 8 8天伴头痛天伴头痛天伴头痛天伴头痛入院时间：入院时间：入院时间：入院时间：2008200820082008年年年年2 2 2 2月月月月18181818日日日日5pm5pm5pm5pm入院体温：入院体温：入院体温：入院体温：39393939入院诊断：发热原因待查？入院诊断：发热原因待查？入院诊断：发热原因待查？入院诊断：发热原因待查？入院检查入院检查
48、入院检查入院检查:WBC 3.2X10:WBC 3.2X10:WBC 3.2X10:WBC 3.2X109 9 9 9/L2.4X10/L2.4X10/L2.4X10/L2.4X109 9 9 9/L,/L,/L,/L,HB 140G/L 109G/L HB 140G/L 109G/L HB 140G/L 109G/L HB 140G/L 109G/L NEU 52.5%,LY 33.8%,MONO12.1%NEU 52.5%,LY 33.8%,MONO12.1%NEU 52.5%,LY 33.8%,MONO12.1%NEU 52.5%,LY 33.8%,MONO12.1%MP(-)MP(-)
49、MP(-)MP(-)CRP 32.1mg/L CRP 32.1mg/L CRP 32.1mg/L CRP 32.1mg/L 尿尿尿尿RT,RT,RT,RT,胸透均正常胸透均正常胸透均正常胸透均正常 第62页，讲稿共71张，创作于星期二案例1临床临床诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：1.1.感染性发热感染性发热细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染 患者无细菌感染的临床症状与体征，患者无细菌感染的临床症状与体征，患者无细菌感染的临床症状与体征，患者无细菌感染的临床症状与体征，血象及临床不支持血象及临床不支持血象及临床不支持血象及临床不支持 病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染 发病初起为感冒样症状，流涕、鼻
50、塞、发病初起为感冒样症状，流涕、鼻塞、发病初起为感冒样症状，流涕、鼻塞、发病初起为感冒样症状，流涕、鼻塞、低热后又出现畏寒、高热伴全身乏力浑低热后又出现畏寒、高热伴全身乏力浑低热后又出现畏寒、高热伴全身乏力浑低热后又出现畏寒、高热伴全身乏力浑 身酸痛血象身酸痛血象WBCWBC下降，抗生素治疗无效考下降，抗生素治疗无效考 虑病毒感染可能性大虑病毒感染可能性大肺结核肺结核肺结核肺结核 虽无咳嗽、胸痛等症状，胸透阴性，但虽无咳嗽、胸痛等症状，胸透阴性，但虽无咳嗽、胸痛等症状，胸透阴性，但虽无咳嗽、胸痛等症状，胸透阴性，但 有午后发热、盗汗有待排除有午后发热、盗汗有待排除有午后发热、盗汗有待排除有午后