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1、关于肌肉松弛药合理应用第1页，讲稿共41张，创作于星期二常用肌松药的分类常用肌松药的分类常用肌松药的分类常用肌松药的分类根据结构式分为：根据结构式分为：根据结构式分为：根据结构式分为：苄异喹啉类：苄异喹啉类：苄异喹啉类：苄异喹啉类：右旋筒箭毒碱右旋筒箭毒碱右旋筒箭毒碱右旋筒箭毒碱、阿曲库铵、阿曲库铵、阿曲库铵、阿曲库铵/顺阿曲库铵顺阿曲库铵顺阿曲库铵顺阿曲库铵 甾体类：维库溴铵、罗库溴铵、潘库溴铵、哌库溴铵甾体类：维库溴铵、罗库溴铵、潘库溴铵、哌库溴铵甾体类：维库溴铵、罗库溴铵、潘库溴铵、哌库溴铵甾体类：维库溴铵、罗库溴铵、潘库溴铵、哌库溴铵 胆碱酯类：琥珀胆碱胆碱酯类：琥珀胆碱胆碱酯类：琥珀
2、胆碱胆碱酯类：琥珀胆碱第2页，讲稿共41张，创作于星期二根据受体结合方式分类：根据受体结合方式分类：去极化肌松药：去极化肌松药：如：琥珀胆碱如：琥珀胆碱非去极化肌松药：非去极化肌松药：如：维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等如：维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等去极化肌松药去极化肌松药第3页，讲稿共41张，创作于星期二根据作用时间分类：根据作用时间分类：超短时效超短时效 中时效中时效 长时效长时效(50min)琥珀胆碱琥珀胆碱 罗库溴铵罗库溴铵 泮库溴铵泮库溴铵 顺苯磺酸阿曲库铵顺苯磺酸阿曲库铵 筒箭毒碱筒箭毒碱 维库溴铵维库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵第4页，讲稿共41张，创作于星期二使用肌松药的目的使
3、用肌松药的目的第5页，讲稿共41张，创作于星期二1、为气管插管提供肌松条件为气管插管提供肌松条件2、满足各类手术或诊断性操作对肌松要求、满足各类手术或诊断性操作对肌松要求3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉僵直减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉僵直4、消除患者自主呼吸与机械通气的对抗、消除患者自主呼吸与机械通气的对抗第6页，讲稿共41张，创作于星期二肌松药的合理选择肌松药的合理选择第7页，讲稿共41张，创作于星期二气管插管常用的肌松药剂量是气管插管常用的肌松药剂量是2 23 3倍倍EDED95 95 2 2倍倍EDED9595的起效时间是：的起效时间是：1min1min以内起效以
4、内起效 琥珀胆碱琥珀胆碱 1 12min2min起效起效 罗库溴铵罗库溴铵 2 23min3min起效起效 维库溴铵维库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵 顺阿曲顺阿曲库铵库铵 注：增加肌松药的插管剂量，临床作用时间会延注：增加肌松药的插管剂量，临床作用时间会延长，不良反应也可能增加长，不良反应也可能增加第8页，讲稿共41张，创作于星期二ED95ED95：临床上以给药产生：临床上以给药产生95%95%的肌松效果的剂量为的肌松效果的剂量为ED95ED95。常用肌松常用肌松药药的的ED95（mg/kg）肌松肌松药药新生儿新生儿婴婴 儿儿儿儿 童童成成 人人琥珀胆碱琥珀胆碱0.6250.7290.4230.3阿
5、曲阿曲库铵库铵0.2260.2260.3160.25顺顺阿曲阿曲库铵库铵0.0430.0470.05罗库罗库溴溴铵铵0.2250.4020.3维库维库溴溴铵铵0.0470.0480.0810.05哌库哌库溴溴铵铵0.0350.0480.05第9页，讲稿共41张，创作于星期二肌松药气管插管量起效与时效：肌松药气管插管量起效与时效：肌松药肌松药肌松药肌松药气管插管量气管插管量气管插管量气管插管量药量药量药量药量(mg/kg)(mg/kg)(mg/kg)(mg/kg)起效起效起效起效(min)(min)(min)(min)临床时效临床时效临床时效临床时效T25%T25%T25%T25%恢复恢复恢复恢
6、复(min)(min)(min)(min)(临床时效临床时效临床时效临床时效)T95%T95%T95%T95%恢复恢复恢复恢复(min)(min)(min)(min)(总时效总时效总时效总时效)阿曲库铵阿曲库铵阿曲库铵阿曲库铵0.3-0.40.3-0.40.3-0.40.3-0.42-32-32-32-350-7050-7050-7050-7050-7050-7050-7050-70顺阿曲库铵顺阿曲库铵顺阿曲库铵顺阿曲库铵0.20.20.20.22.6-2.72.6-2.72.6-2.72.6-2.766-7066-7066-7066-7083-9183-9183-9183-91维库溴铵维库溴
7、铵维库溴铵维库溴铵0.08-0.10.08-0.10.08-0.10.08-0.12-32-32-32-345-6045-6045-6045-6060-8060-8060-8060-80罗库溴铵罗库溴铵罗库溴铵罗库溴铵0.60.60.60.61.51.51.51.523-7523-7523-7523-7560-7060-7060-7060-70T25%：给药至肌颤搐恢复：给药至肌颤搐恢复25%之间的时间，也称为之间的时间，也称为临床时效临床时效临床时效临床时效。T75%：肌颤搐由：肌颤搐由25%恢复至恢复至75%之间的时效，也称为之间的时效，也称为恢复指数恢复指数恢复指数恢复指数。T95%：给
8、药至肌颤搐恢复：给药至肌颤搐恢复95%之间的时间，也成为之间的时间，也成为总时效总时效总时效总时效。第10页，讲稿共41张，创作于星期二肌松药的使用肌松药的使用置入喉罩置入喉罩静注诱导药物静注诱导药物12ED12ED9595肌松药肌松药置入喉罩置入喉罩,需保留自主呼吸需保留自主呼吸者不用肌松药者不用肌松药气管内插管气管内插管静注诱导药物静注诱导药物23 ED23 ED9595肌松药肌松药,顺阿曲库铵可将剂量增加顺阿曲库铵可将剂量增加到到46ED46ED9595第11页，讲稿共41张，创作于星期二追加肌松药的原则追加肌松药的原则第12页，讲稿共41张，创作于星期二肌松药的使用肌松药的使用全麻期间
9、肌松药维持剂量：全麻期间肌松药维持剂量：1、为避免发生去极化肌松药的、为避免发生去极化肌松药的相阻滞作用不主张麻醉维持相阻滞作用不主张麻醉维持期间反复注射或持续静脉输注琥珀胆碱。期间反复注射或持续静脉输注琥珀胆碱。2、非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的、非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的1/2-1/3。3、持续静脉注射：、持续静脉注射：罗库溴铵罗库溴铵812ug/kg/min、阿曲库铵、阿曲库铵612ug/kg/min、顺阿曲、顺阿曲库铵库铵12ug/kg/min。注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续注射。注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续注射。第13页，讲稿共41张，创作于星期二肌
10、松药心血管效应肌松药心血管效应几种非去极化肌松药对血流动力学的影响几种非去极化肌松药对血流动力学的影响药名药名体血管阻力体血管阻力心排血量心排血量血压血压心率心率组胺释放组胺释放筒箭毒碱筒箭毒碱+阿曲库铵阿曲库铵 0+顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 0潘库溴铵潘库溴铵0维库溴铵维库溴铵 0罗库溴铵罗库溴铵 0第14页，讲稿共41张，创作于星期二肌松药的相互作用肌松药的相互作用第15页，讲稿共41张，创作于星期二去极化与非去极化肌松药的相互作用去极化与非去极化肌松药的相互作用1、预注小剂量非去极化肌松药琥珀胆碱剂量需增加、预注小剂量非去极化肌松药琥珀胆碱剂量需增加70，预注间隔预注间隔3min2、非去
11、极化肌松药作用减少时给予去极化肌松药有可能引起去、非去极化肌松药作用减少时给予去极化肌松药有可能引起去极化肌松药的极化肌松药的相阻滞。相阻滞。第16页，讲稿共41张，创作于星期二两种非去极化肌松药的相互作用两种非去极化肌松药的相互作用1、更换非去极化肌松药需要、更换非去极化肌松药需要35个半衰期才能表现第二种个半衰期才能表现第二种非去极化肌松药的特性非去极化肌松药的特性2、非去极化肌松药预注剂量后换另一种非去极化肌松药插管起、非去极化肌松药预注剂量后换另一种非去极化肌松药插管起效时间缩短，作用时间延长效时间缩短，作用时间延长第17页，讲稿共41张，创作于星期二有协同作用的药物：有协同作用的药物
12、：苯二氮卓类、吸入性全麻药、硝酸甘油、苯二氮卓类、吸入性全麻药、硝酸甘油、受体阻滞剂、钙通道阻滞受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等剂等增强肌松药作用的病理生理情况：增强肌松药作用的病理生理情况：酸中毒、低钙、低钾、高镁等酸中毒、低钙、低钾、高镁等有拮抗肌松药效应的药物：有拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、氨茶碱等卡马西平、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、氨茶碱等能减弱肌松药效应的病理生理情况：能减弱肌松药效应的病理生理情况：碱中毒、高钙、高钾、低镁、烧伤等碱中毒、高钙、高钾、低镁、烧伤等注：上述药物或病理生理状况时应注意肌松药用量。注：上述药物或病理生理状况时应注意肌松药
13、用量。第18页，讲稿共41张，创作于星期二特殊患者肌松药的选择特殊患者肌松药的选择第19页，讲稿共41张，创作于星期二剖宫产孕妇剖宫产孕妇肌松药属于水溶性大分子药物，肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障较少透过胎盘屏障，应选择起效快、时效短的肌松药，应选择起效快、时效短的肌松药，防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸的影响。防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸的影响。建议使用琥珀胆碱插管，待胎儿取出后给予中时效肌松药。建议使用琥珀胆碱插管，待胎儿取出后给予中时效肌松药。第20页，讲稿共41张，创作于星期二肝、肾功能衰竭患者肝、肾功能衰竭患者肝功能障碍经肝代谢的维库溴铵；经胆排泄的罗库溴铵消除半衰期肾
14、功能障碍水钠储留细胞外液 分布容积 起效慢超滤透析时罗库溴铵效应第21页，讲稿共41张，创作于星期二肌松药残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作用防治第22页，讲稿共41张，创作于星期二个体差异个体差异受体安全界限受体安全界限药物相互作用药物相互作用肝肾功能受损肝肾功能受损病生理变化（病生理变化（低体温低体温 水电解质紊乱水电解质紊乱）肌松药残留阻滞作用的原因肌松药残留阻滞作用的原因第23页，讲稿共41张，创作于星期二肌松药残留阻滞作用的评估肌松药残留阻滞作用的评估 TOF0.9 临床体征：临床体征：呛咳吞咽反射呛咳吞咽反射 抬头抬头 5s 以上以上 呼吸呼吸1020bpm 最大吸气压最大吸气压-5
15、0 cmH2O PetCO2 和和PaCO2 45 mmHg第24页，讲稿共41张，创作于星期二 舌后坠、下颌下坠舌后坠、下颌下坠 口腔分泌物无力排出口腔分泌物无力排出 导致上呼吸道梗阻导致上呼吸道梗阻 增加返流、误吸风险增加返流、误吸风险 呼吸动力不足呼吸动力不足 有效通气量有效通气量 低氧血症低氧血症 高碳酸血症高碳酸血症咳嗽无力咳嗽无力气道分泌物无法排出气道分泌物无法排出术后肺部并发症风险术后肺部并发症风险主动脉体化学感受器主动脉体化学感受器对低氧敏感性下降对低氧敏感性下降减弱机体对缺氧性减弱机体对缺氧性通气反应的代偿能力通气反应的代偿能力发生率发生率肌松药作用消褪残余阻滞作用的危害肌松
16、药作用消褪残余阻滞作用的危害第25页，讲稿共41张，创作于星期二肌松药残留阻滞作用的预防肌松药残留阻滞作用的预防控制肌松药的合理用量控制肌松药的合理用量拮抗肌松药的残余阻滞作用拮抗肌松药的残余阻滞作用肌张力未充分恢复前用机械同期支持呼吸肌张力未充分恢复前用机械同期支持呼吸维持血液动力学和水、电解质平衡维持血液动力学和水、电解质平衡拔除气管导管后至少观察拔除气管导管后至少观察30min30min，呼吸道通畅度、有效通气量、氧合，呼吸道通畅度、有效通气量、氧合状态。状态。第26页，讲稿共41张，创作于星期二肌松药残留阻滞作用的拮抗肌松药残留阻滞作用的拮抗第27页，讲稿共41张，创作于星期二肌松药效
17、应拮抗重要性肌松药效应拮抗重要性术后肌松药残余作用并非少见术后肌松药残余作用并非少见使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复以减少手术后并发症和死亡率以减少手术后并发症和死亡率第28页，讲稿共41张，创作于星期二非去极化肌松药肌松效应的拮抗非去极化肌松药肌松效应的拮抗新斯的明、阿托品拮抗新斯的明、阿托品拮抗新斯的明给药时机新斯的明给药时机自主呼吸开始恢复但尚微弱自主呼吸开始恢复但尚微弱TOF监测时监测时T1恢复至基础值的恢复至基础值的20%或或T3、T4开始出现开始出现新斯的明用药剂量新斯的明用药剂量静脉注射静脉注射0.040.07mg/kg，最大剂量，最大剂量5m
18、g起效时间起效时间7min，达峰时间，达峰时间710min阿托品用药剂量阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量，需按患者心率调整剂量一般为新斯的明的半量，需按患者心率调整剂量起效时间起效时间2min，达峰时间，达峰时间5min第29页，讲稿共41张，创作于星期二阿托品使用禁忌阿托品使用禁忌婴幼儿婴幼儿/老年人老年人脑损害患儿脑损害患儿青光眼患者青光眼患者心率失常心率失常/心衰心衰/冠心病冠心病/二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎返流性食管炎返流性食管炎前列腺肥大前列腺肥大第30页，讲稿共41张，创作于星期二新斯的明使用禁忌新斯的明使用禁忌孕妇孕妇孕妇孕妇心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血瓣
19、膜狭窄瓣膜狭窄瓣膜狭窄瓣膜狭窄心律失常（心律失常（心律失常（心律失常（心动过缓，房室传导阻滞）心动过缓，房室传导阻滞）心动过缓，房室传导阻滞）心动过缓，房室传导阻滞）支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘机械性肠梗阻机械性肠梗阻机械性肠梗阻机械性肠梗阻尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染尿道梗阻尿道梗阻尿道梗阻尿道梗阻第31页，讲稿共41张，创作于星期二肌松药临床应用注意事项肌松药临床应用注意事项注意注意预防和及时处理肌松药不良反应预防和及时处理肌松药不良反应充分了解肌松药药理作用及影响充分了解肌松药药理作用及影响因素以及药理相互作用的影响因素以及药理相互作用的影响术毕行呼吸支持直至肌松术毕行呼
20、吸支持直至肌松药作用完全消褪及呼吸恢复药作用完全消褪及呼吸恢复不能进行面罩通气的困难气道病人不能进行面罩通气的困难气道病人禁止应用肌松药禁止应用肌松药严格掌握肌松药临床严格掌握肌松药临床应用的适应症和禁忌症应用的适应症和禁忌症高度重视术后肌松药残余作用高度重视术后肌松药残余作用术毕常规对肌松药作用拮抗术毕常规对肌松药作用拮抗第32页，讲稿共41张，创作于星期二Short onset Short onset 快速起效快速起效快速起效快速起效Short recovery Short recovery 快速恢复快速恢复快速恢复快速恢复No histamine release No histamine
21、 release 无组胺释放无组胺释放无组胺释放无组胺释放Easy to titrate(flexibility)Easy to titrate(flexibility)可滴注，易控制可滴注，易控制可滴注，易控制可滴注，易控制No hemodynamic changes No hemodynamic changes 不影响血液动力学不影响血液动力学不影响血液动力学不影响血液动力学 No bronchospasm No bronchospasm 无支气管痉挛无支气管痉挛无支气管痉挛无支气管痉挛Low cost Low cost 低成本低成本低成本低成本No cumulation No cumul
22、ation 无蓄积无蓄积无蓄积无蓄积No fasciculation No fasciculation 无肌肉颤搐无肌肉颤搐无肌肉颤搐无肌肉颤搐2001 Blobner et al.：现代理想肌松药的重要特征：现代理想肌松药的重要特征第33页，讲稿共41张，创作于星期二国产与进口罗库溴铵的药效及对国产与进口罗库溴铵的药效及对循环影响的比较循环影响的比较第34页，讲稿共41张，创作于星期二 非去极化甾体类肌松药非去极化甾体类肌松药 起效快起效快 中作用时间中作用时间 对心血管系统无明显影响对心血管系统无明显影响罗库溴铵罗库溴铵第35页，讲稿共41张，创作于星期二资料与方法资料与方法前瞻性、多中心
23、、随机、盲法前瞻性、多中心、随机、盲法前瞻性、多中心、随机、盲法前瞻性、多中心、随机、盲法、平行对照方法平行对照方法平行对照方法平行对照方法比较了国产和进口罗库溴铵的药效及其对循环的影响比较了国产和进口罗库溴铵的药效及其对循环的影响比较了国产和进口罗库溴铵的药效及其对循环的影响比较了国产和进口罗库溴铵的药效及其对循环的影响第36页，讲稿共41张，创作于星期二参加参加研究的研究的中心中心编号编号编号编号单位名称单位名称单位名称单位名称01010101北京大学第一医院（组长单位）北京大学第一医院（组长单位）北京大学第一医院（组长单位）北京大学第一医院（组长单位）02020202上海复旦大学附属中山
24、医院上海复旦大学附属中山医院上海复旦大学附属中山医院上海复旦大学附属中山医院03030303上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院04040404四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院05050505第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第37页，讲稿共41张，创作于星期二国产罗库溴铵与进口罗库溴铵具有相似的药效学国产罗库溴铵与进口罗库溴铵具有相似的药效学特性特性 对循环系统无明显不利影响对循环系统无明显不利影响结论结论第38页，讲稿共41张，创
25、作于星期二罗库溴铵罗库溴铵一、起效与插管：一、起效与插管：1、标准标准插管剂量：插管剂量：0.6mg/kg0.6mg/kg（静脉麻醉下（静脉麻醉下2倍倍ED95）可在）可在60秒内达到插管条件。秒内达到插管条件。2、快速快速诱导插管：诱导插管：1.2mg/kg1.2mg/kg，可取得满意插管条件。，可取得满意插管条件。插管时是麻醉风险的高发期，如常发生误吸、反流、喉痉挛等插管时是麻醉风险的高发期，如常发生误吸、反流、喉痉挛等二、作用时效：二、作用时效：门诊手术：需要起效快，维持短，恢复快。门诊手术：需要起效快，维持短，恢复快。0.30.45mg/kg可维持约可维持约20分钟。分钟。中等时长手术：中等时长手术：0.6mg/kg作用时间约作用时间约3040分钟。分钟。长时间手术：长时间手术：对于超过对于超过90分钟的手术，分钟的手术，A加大初始剂量、加大初始剂量、B追加剂量、追加剂量、C连续滴注。连续滴注。第39页，讲稿共41张，创作于星期二罗库溴铵罗库溴铵追加剂量追加剂量追加剂量追加剂量维持剂量维持剂量小剂量小剂量0.075mg/kg中等剂量中等剂量0.15mg/kg大剂量大剂量0.225mg/kg维持时间维持时间约约10分钟分钟约约15分钟分钟约约20分钟分钟第40页，讲稿共41张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第41页，讲稿共41张，创作于星期二