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1、关于关于肠内内营养支持治养支持治疗目目标第1页，讲稿共72张，创作于星期二肠内营养发展现状肠内营养发展现状v营养代谢的不断认识、研究营养代谢的不断认识、研究v肠内营养制剂的迅猛发展肠内营养制剂的迅猛发展第2页，讲稿共72张，创作于星期二华瑞瑞典中国合资瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先纽迪西亚荷兰康全力、能全力、能全素、百普力、百普素、康全甘雅培美国安素、益力佳、佳维体等力邦西安其它国产浙江百力生，广州邦世迪，广州纽健第3页，讲稿共72张，创作于星期二营养支持模式及理念的变迁营养支持模式及理念的变迁v肠外营养阶段：肠外营养阶段：70年代，不得已模式年代，不得已模式v肠内营养阶段：肠内营养阶段：80年
2、代，理想模式年代，理想模式v联合营养阶段：妥协模式联合营养阶段：妥协模式第4页，讲稿共72张，创作于星期二vEarly enteral nutrition in burns:compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study.J Burn Care Res.2011 Jan-Feb;32(1):104-9vEarly hypocaloric enteral nutritional supplementation in acute organophosphate poisoning-a prospec
3、tive randomized trialClin Toxicol(Phila).2009 May;47(5):419-24.vEarly enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomised controlled trialsIntensive Care Med.2009;35(12):2018-27.vEf
4、fect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults:a cluster randomized controlled trial JAMA.2008 Dec 17;300(23):2731-41.vThe impact of delaying enteral feeding on gastric emptying,plasma cholecystokinin,and peptide YY concentrations in critically ill patients.Crit Care
5、 Med.2008 May;36(5):1469-74.截至截至2011年年6月，月，22项项RCTs研究中，研究中，20项项研究结果支持早期肠内营养（研究结果支持早期肠内营养（EEN）第5页，讲稿共72张，创作于星期二Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomised controlled tr
6、ialsIntensive Care Med.2009;35(12):2018-27.荟萃分析：创伤后或入住荟萃分析：创伤后或入住ICU后后24小时内小时内给予早期肠内营养，有效降低患者死亡率给予早期肠内营养，有效降低患者死亡率Six RCTs,234 participants vEEN 降低死亡率降低死亡率（OR=0.34）vEEN 降低肺炎发生率降低肺炎发生率(OR=0.31）第6页，讲稿共72张，创作于星期二早期肠内营养的开始时间早期肠内营养的开始时间v早期肠内营养是指发病后早期肠内营养是指发病后24-48小时内开始小时内开始EN（C级级）v血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症血液动力学
7、相对稳定、无肠内营养禁忌症v如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓成年危重患者营养评估与支持治疗指南（成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；37（5）：）：17571761第7页，讲稿共72张，创作于星期二指南对能量供给目标的推荐指南对能量供给目标的推荐vESPEN指南：急性期指南：急性期20-25kcal/kg/d（C级）级），恢复期，恢复期25-30kcal/kg/d（C级）。级）。vASPEN指南：
8、能量需求可以根据预测公式指南：能量需求可以根据预测公式计算或按计算或按25kcal/kg/d计算；预测公式对个计算；预测公式对个体能量需求的判断欠准确，对肥胖患者的体能量需求的判断欠准确，对肥胖患者的准确性更差（准确性更差（E级）。级）。第8页，讲稿共72张，创作于星期二2008版版CSPEN指南指南v危重症患者只有在生命体征稳定的情况下才能进行（危重症患者只有在生命体征稳定的情况下才能进行（A）vAPACHE II10，存在重度营养风险，需要营养支持（，存在重度营养风险，需要营养支持（A）v早期营养支持有助于改善危重症患者的临床结局（早期营养支持有助于改善危重症患者的临床结局（A）v在生命体
9、征平稳的条件下，营养支持可在入在生命体征平稳的条件下，营养支持可在入ICU后后24-72h开始（开始（C）v只要肠道结构功能允许，应首选只要肠道结构功能允许，应首选EN（A）vEN不能达到营养需要量的危重患者，应考虑不能达到营养需要量的危重患者，应考虑PN或或EN+PN（B）v危重症患者急性应激期的危重症患者急性应激期的热量目标为热量目标为20-25kcal/(kg.d)；应激与代谢状态稳定后，；应激与代谢状态稳定后，能量增至能量增至25-30kcal/(kg.d)（D）第9页，讲稿共72张，创作于星期二v2008 澳洲指南及澳洲指南及 2009 美国指南上推荐全量美国指南上推荐全量的早期的早
10、期 EN，但其证据较薄弱。但其证据较薄弱。v2012 年年 AGI 指南及指南及 2013 年加拿大重症患者营年加拿大重症患者营养指南均未对剂量给出明确建议。养指南均未对剂量给出明确建议。vHoran TC，Andrus M，Dudeck MA CDC/NHSN surveillancedefinition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting J Am J InfectControl，2008，36(5):309-3
11、32第10页，讲稿共72张，创作于星期二标准剂量的早期肠内营养可能会造成更严标准剂量的早期肠内营养可能会造成更严重的临床结果。重的临床结果。vArabi 等研究显示等研究显示:达到目标剂量的早期达到目标剂量的早期 EN 会会显著增加住院病死率、显著增加住院病死率、ICU 获得性感染、获得性感染、机机械通气时间、械通气时间、ICU 及住院时间。及住院时间。vArabi YM，Haddad SH，Tamim HM，et al Near-target caloricintake in critically ill medical-surgical patients is associated wit
12、hadverse outcomes J JPEN J Parenter Enteral Nutr，2010，34(3):280-288 第11页，讲稿共72张，创作于星期二v早期早期 EN 具有促使肠功能恢复、具有促使肠功能恢复、维护肠粘膜屏维护肠粘膜屏障功能、障功能、预防肠道菌群易位、预防肠道菌群易位、加强免疫调控、加强免疫调控、调整肠道微生态等优点，调整肠道微生态等优点，因此被广泛应用于因此被广泛应用于重症患者，重症患者，但早期但早期 EN的应用的应用剂量仍具有争剂量仍具有争议。议。第12页，讲稿共72张，创作于星期二v现有的理论与理念正经受挑战现有的理论与理念正经受挑战:营养支持是否越早
13、越足量越好？第13页，讲稿共72张，创作于星期二 多少热量 是重症病人适宜的能量第14页，讲稿共72张，创作于星期二早期足量喂养有害早期足量喂养有害vHowever,a recent study demonstrated worse outcomes when parenteral nutrition was added to enteral nutrition to meet calculated caloric goals early in the course of critical illness.vCasaer MP,Mesotten D,Hermans G,et al.Early
14、versus late parenteral nutrition in critically ill adults.N Engl J Med.2011;365(6):506517.PubMed第15页，讲稿共72张，创作于星期二早期足量早期足量PNv早期足量补充早期足量补充 PN 效果并不好，效果并不好，一个随机多中心的一个随机多中心的临床研究报道了临床研究报道了 4 640 例例 ICU 的危重症病人，第一周的危重症病人，第一周内行内行 EEN 支持，支持，所需热量不足部分由所需热量不足部分由 PN 来补充。这来补充。这符合目前的欧洲肠内与肠外营养支持学会的指南。而对照符合目前的欧洲肠内与肠
15、外营养支持学会的指南。而对照组病人也行组病人也行 EEN 支持，支持，1周后再对所需热量不足部分周后再对所需热量不足部分进行进行 PN 补充。与预期补充。与预期相反，对照组病人的结果更好。相反，对照组病人的结果更好。vCasaer MP，Mesotten D，Hermans G，et al Earlyversus late parenteral nutrition in critically ill adults N Engl J Med，2011，365(6):506-517第16页，讲稿共72张，创作于星期二早期足量早期足量ENv早期补充足量早期补充足量 EN 并不优于早期肠内滋养营养，且
16、胃并不优于早期肠内滋养营养，且胃肠道并发症增加。这是由全美心肺血液研究院肠道并发症增加。这是由全美心肺血液研究院 ice 等等ADS 临床研究组发表的临床研究组发表的1 000例例 ICU 呼吸衰竭呼吸衰竭病人论文，认为早期滋养营养病人论文，认为早期滋养营养(10 ml/h 48 h 内内)，第，第一周内如此，然后逐渐增加至目标量。对照组是早期一周内如此，然后逐渐增加至目标量。对照组是早期 TEN(25 ml/h，第第 6 小时增加量，直至热量需要达到小时增加量，直至热量需要达到目标量目标量)。看似更积极的。看似更积极的EN 支持，但并未给病人带来支持，但并未给病人带来生存获益，生存获益，相反
17、出现更多的胃肠道相关并发症相反出现更多的胃肠道相关并发症vice TW，Wheeler AP，Thompson BT，et al Initial trophic vs fullenteralfeeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial JAMA，2012，307(8):795-803第17页，讲稿共72张，创作于星期二适度营养支持适度营养支持v重视机体贮备及肠代偿机制的发挥，提倡适度营重视机体贮备及肠代偿机制的发挥，提倡适度营养支持的概念养支持的概念 1.机体能量和蛋白质的贮备机制机体能量和蛋白质的贮备
18、机制 2.小肠的超代偿作用小肠的超代偿作用：替度鲁肽、谷氨酰胺、：替度鲁肽、谷氨酰胺、生长激素生长激素第18页，讲稿共72张，创作于星期二机体能量和蛋白质的贮备机制机体能量和蛋白质的贮备机制v机体贮备可以应对急性损伤等情况。对危重机体贮备可以应对急性损伤等情况。对危重症病人，在症病人，在 48 h 内补充水和电解质作为开始复内补充水和电解质作为开始复苏的一部分，但蛋白质及能量苏的一部分，但蛋白质及能量(脂肪脂肪)贮备可以维贮备可以维持数周。欧美国家大多数病人是超重的，他们已持数周。欧美国家大多数病人是超重的，他们已有很多的能量及蛋白质贮备，可以维持数周的丢有很多的能量及蛋白质贮备，可以维持数周
19、的丢失。失。第19页，讲稿共72张，创作于星期二肥胖悖论肥胖悖论v2012年年11月，加拿大艾伯塔大学研究人员对患月，加拿大艾伯塔大学研究人员对患肺炎的肺炎的907名住院的病人进行研究，结果发现体名住院的病人进行研究，结果发现体重正常病人的死亡率约为重正常病人的死亡率约为10%，而肥胖病人死亡，而肥胖病人死亡率则约为率则约为4%v该研究中肥胖病人存活率该研究中肥胖病人存活率 更高可能跟他们体内较高更高可能跟他们体内较高 的营养储备有关。的营养储备有关。第20页，讲稿共72张，创作于星期二v来自荷兰的大样本观察队列研究收录了自来自荷兰的大样本观察队列研究收录了自1999-2010年年62个个IC
20、U共计共计154 308例患者的临床资料，例患者的临床资料，预测研究预测研究BMI（体重指数）与死亡风险（体重指数）与死亡风险vBMI5d）的患者；）的患者；v治疗性营养支持治疗性营养支持:主要是指药理性营养素在疾主要是指药理性营养素在疾病的治疗中发挥的重要作用。病的治疗中发挥的重要作用。第27页，讲稿共72张，创作于星期二关注指标关注指标v现代营养支持历经数十年的不断发展，过去重现代营养支持历经数十年的不断发展，过去重视维持各种创伤后患者视维持各种创伤后患者氮平衡氮平衡。现在更为关注。现在更为关注维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复，观察指标转
21、变为修复，观察指标转变为临床结局临床结局如死亡率、并如死亡率、并发症和住院日等。发症和住院日等。第28页，讲稿共72张，创作于星期二肠内营养研究热点肠内营养研究热点v滋养性与低热卡喂养能否改善患者预后滋养性与低热卡喂养能否改善患者预后v危重症病人给予低剂量危重症病人给予低剂量EN 能否带来益处能否带来益处v加入特殊营养物质是否有益加入特殊营养物质是否有益v。第29页，讲稿共72张，创作于星期二2013年加拿大危重症营养实践指南新增年加拿大危重症营养实践指南新增10条推荐意见条推荐意见v滋养性喂养滋养性喂养(trophic feeding)v胃残留量胃残留量v早期与晚期肠外营养早期与晚期肠外营养
22、v补充鱼油补充鱼油v肠内营养和肠外营养联合补充谷氨酰胺肠内营养和肠外营养联合补充谷氨酰胺v最佳的血糖控制最佳的血糖控制v维生素维生素Dv第30页，讲稿共72张，创作于星期二滋养的概念滋养的概念v滋养：供给养分滋养：供给养分v给什么？给什么？v给多少？给多少？第31页，讲稿共72张，创作于星期二第32页，讲稿共72张，创作于星期二滋养的概念滋养的概念v滋养（狭义）滋养（狭义）:hypocaloric feeding;Baseline characteristics trophic-feeding v重症患者的胃肠道功能障碍发生率高，很多学重症患者的胃肠道功能障碍发生率高，很多学者都提出肠内滋养性
23、营养的理念。者都提出肠内滋养性营养的理念。vRice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012,307:795-803第33页，讲稿共72张，创作于星期二Rice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute l
24、ung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012,307:795-803vAlthough there is no agreement on a standard definition of“trophic feeding”or permissive underfeeding,we chose to provide approximately one-quarter of estimated total caloric needs based on studies in animals and low-birth-weight infants,15,
25、2325 expert review by an independent protocol review committee,and our assessment of the feasibility of conducting hypocaloric feeding in a clinical context.Providing approximately 25%of goal feeding clearly resulted in less group separation than would have occurred with a“no feeding”comparator.We d
26、id not believe it feasible to have a group receiving no feeding at all,even though previous studies of usual practice indicate that many critically ill patients receive no enteral nutrition for many days第34页，讲稿共72张，创作于星期二低热量营养支持可能有益低热量营养支持可能有益v1994年，美国年，美国Bowman Gray学院的学院的Zaloga首先提出了允许性摄入不足首先提出了允许性摄
27、入不足（permissive underfeeding）的概念）的概念v理论：短期的营养摄入不足将限制病理状理论：短期的营养摄入不足将限制病理状态的过程，减少对器官功能的损害。重症态的过程，减少对器官功能的损害。重症患者能否顺利的存活依赖于有益的或有害患者能否顺利的存活依赖于有益的或有害的细胞过程之间的平衡状态。的细胞过程之间的平衡状态。vZaloga GP.Roberts P.Permissive uderfeeding.New Horiz,1994,(2):257-263第35页，讲稿共72张，创作于星期二滋养滋养v局部：滋养对肠道的益处局部：滋养对肠道的益处v全身：对疾病状态的影响全身：
28、对疾病状态的影响第36页，讲稿共72张，创作于星期二第37页，讲稿共72张，创作于星期二第38页，讲稿共72张，创作于星期二滋养前（短肽）滋养前（短肽）滋养后（短肽）滋养后（短肽）第39页，讲稿共72张，创作于星期二主张主张 If the gut works,use it.v这种利用并非是让胃肠道这种利用并非是让胃肠道“竭泽而渔竭泽而渔”式地为式地为其他器官组织摄取吸收能量热卡，以至于其最其他器官组织摄取吸收能量热卡，以至于其最终终“筋疲力尽筋疲力尽”而功能衰竭；而功能衰竭；v肠内营养的目的首先是让胃肠道粘膜上皮肠内营养的目的首先是让胃肠道粘膜上皮细胞以及粘膜下和肠系膜的淋巴细胞得到营细胞以及
29、粘膜下和肠系膜的淋巴细胞得到营养和修复，使得肠道的正常菌群得以恢复生养和修复，使得肠道的正常菌群得以恢复生长，保护调理其强大的免疫屏障功能。长，保护调理其强大的免疫屏障功能。第40页，讲稿共72张，创作于星期二v肠内营养肠内营养“既喂人，又喂菌既喂人，又喂菌”，而且只有肠道，而且只有肠道正常定植菌恢复，肠粘膜屏障才可能改善，免正常定植菌恢复，肠粘膜屏障才可能改善，免疫功能才能维系，因而疫功能才能维系，因而“喂菌喂菌”先于先于“喂人喂人”不必追求迅速达到全量热卡的目标，一定是循不必追求迅速达到全量热卡的目标，一定是循序渐进的。序渐进的。第41页，讲稿共72张，创作于星期二大样本、多中心、随机对照
30、研究大样本、多中心、随机对照研究急性急性肺损伤肺损伤患者患者,早期低量与早期低量与早期全量早期全量肠内营养的随机对照试验肠内营养的随机对照试验第42页，讲稿共72张，创作于星期二研究概况研究概况v美国国家心、肺和血液研究所美国国家心、肺和血液研究所ARDS临床研究网临床研究网 44家医院家医院v2008年年1月月2日日2011年年4月月12日日v1000例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和 快速达标两组。持续低量组即从快速达标两组。持续低量组即从10ml/h（10-20kcal/h）起始，维持）起始，维持6天后再尽快达到目标量。快速达标组即从
31、天后再尽快达到目标量。快速达标组即从25ml/h起始，尽快增至起始，尽快增至目标量。目标量。v主要研究终点：主要研究终点：28天无机械通气时间天无机械通气时间第43页，讲稿共72张，创作于星期二第44页，讲稿共72张，创作于星期二快速达标组的喂养方案快速达标组的喂养方案第45页，讲稿共72张，创作于星期二前前6天两组所给的能量有显著差异天两组所给的能量有显著差异National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial troph
32、ic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.第46页，讲稿共72张，创作于星期二持续低量组和快速达标组的临床结局无显著差异持续低量组和快速达标组的临床结局无显著差异National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs
33、full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.第47页，讲稿共72张，创作于星期二两组的存活率和住院时间无显著差异两组的存活率和住院时间无显著差异National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral fee
34、ding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.第48页，讲稿共72张，创作于星期二快速达标组：第快速达标组：第2、3天胃肠不耐受增加天胃肠不耐受增加National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patient
35、s with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.患患者者的的发发生生率率P0.001第49页，讲稿共72张，创作于星期二持续低量有助于血糖控制持续低量有助于血糖控制National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with a
36、cute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.P0.05P0.05第50页，讲稿共72张，创作于星期二持续低量有利于控制液体量持续低量有利于控制液体量National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung inju
37、ry:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.P0.05第51页，讲稿共72张，创作于星期二研究结论研究结论ALI患者，前患者，前6天给予小剂量肠内营养，与快天给予小剂量肠内营养，与快速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率无明显降低。无明显降低。National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic v
38、s full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.第52页，讲稿共72张，创作于星期二2013年加拿大营养指南年加拿大营养指南v意见之一：不推荐急性肺损伤患者使用早期滋养意见之一：不推荐急性肺损伤患者使用早期滋养性喂养性喂养v意见之二：没有充分的证据推荐重症患者使用意见之二：没有充分的证据推荐重症患者使用早期滋养性喂养早期滋养性喂养v考虑到低热卡喂养是重症患者常用的治疗策略，考虑到低热卡喂养是重症患者常用的治疗策略，等待完
39、成更高质量的多中心研究之后再考虑是等待完成更高质量的多中心研究之后再考虑是否推荐。否推荐。第53页，讲稿共72张，创作于星期二近期国内文献研究近期国内文献研究第54页，讲稿共72张，创作于星期二第55页，讲稿共72张，创作于星期二结果：结果：v早期滋养组腹胀发生率和早期滋养组腹胀发生率和 中中 止止 喂喂 养养 率率 均均 明明 显低于足量显低于足量喂养组，喂养组，机械通气（机械通气（）时间和时间和 停留时间均短停留时间均短于足于足 量量 喂喂 养养 组组；v 组患者总住院时间和病组患者总住院时间和病 死死 率率 比比 较较 差差 异异 无无 统统 计计 学学 意意 义（义（）。）。第56页，
40、讲稿共72张，创作于星期二结结 论：论：v与与 足足 量量 肠肠 内喂养策略比较，内喂养策略比较，早期滋养性喂养治早期滋养性喂养治疗策略应用于老年疗策略应用于老年 患者并发症更少，患者并发症更少，预后更好，预后更好，建议结合临床情况建议结合临床情况.第57页，讲稿共72张，创作于星期二第58页，讲稿共72张，创作于星期二近期国外文献近期国外文献vPatel 等的一项比较脓毒症休克早期应用肠内等的一项比较脓毒症休克早期应用肠内营养、营养、目标热卡目标热卡600 kcal/d 和和600 kcal 的肠内营养的研究中，的肠内营养的研究中，600 kcal/d 的肠内的肠内营养有更少的营养有更少的
41、ICU 天数及机械通气天数。天数及机械通气天数。vPatel JJ，Kozeniecki M，Biesboer A，et al Early trophic enteralnutrition is associated with improved outcomes in mechanicallyventilated patients with septic shock:a retrospective review Z 2014第59页，讲稿共72张，创作于星期二vArabi 等研究中，等研究中，SNSC 组与组与 IMNT 组比较组比较(应用应用 EN 达平均达平均554%vs 847%目标热卡
42、目标热卡)。v低热卡对低热卡对ICU总体病死率和总体病死率和28天病死率无显著性天病死率无显著性差异；但可降低差异；但可降低180天病死率及院内病死率。天病死率及院内病死率。vArabi YM，Tamim HM，Dhar GS，et al Permissive underfeedingand intensive insulin therapy in critically ill patients:a randomized controlled trial J Am J Clin Nutr，2011，93(3):569-577第60页，讲稿共72张，创作于星期二vBraunschweig 等研究
43、显示，早期营养肠内等研究显示，早期营养肠内营养目标剂量达营养目标剂量达 60%70%与与 90%100%比比较，低剂量组可降低病死率。较，低剂量组可降低病死率。vBraunschweig CA，Sheean PM，Peterson SJ，et al Intensive nutrition in acute lung injury:a clinical trial(INTACT)JPEN J parenter enteral Nutr J JPEN J Parenter Enteral Nutr，2015，39(1):13-20第61页，讲稿共72张，创作于星期二早期添加早期添加PNv关于早期关
44、于早期EN 添加添加 PN 对重症患者有何影响现对重症患者有何影响现在尚有不同观点在尚有不同观点:v美国肠外与肠内营养协会指南指出应该在美国肠外与肠内营养协会指南指出应该在 7 d后后给予给予v欧洲临床营养及代谢协会指南则推荐欧洲临床营养及代谢协会指南则推荐 3 d后给予。后给予。第62页，讲稿共72张，创作于星期二v有研究认为较晚添加有研究认为较晚添加 PN 会加快康复及减会加快康复及减少并发症少并发症vCasaer MP，Mesotten D，Hermans G，et al Early versus lateparenteral nutrition in critically Ill ad
45、ults J N Engl J Med，2011，365(6):506-517v新的研究表明第新的研究表明第 4 天添加天添加 PN 可以可以减少院内感染的发生率减少院内感染的发生率vHeidegger CP，Berger MM，Graf S，et al Optimisation of energyprovision with supplemental parenteral nutrition in critically illpatients:a randomised controlled clinical trial J Lancet，2013，381(9864):385-393第63页，
46、讲稿共72张，创作于星期二v随着随着 PN 技术的改进与监测，可能会减少技术的改进与监测，可能会减少 PN 应应用的相关并发症用的相关并发症v吴勤研，吴勤研，岳慧杰，岳慧杰，吴吴 锐，锐，等等 南京军区南京总医院肠外营南京军区南京总医院肠外营养制剂使用的合理性分析养制剂使用的合理性分析 J 医学研究生学报，医学研究生学报，2014，27(8):851-853第64页，讲稿共72张，创作于星期二早期肠外营养也是安全的早期肠外营养也是安全的v最新发表在最新发表在新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志的随机对照的随机对照研究提出了新的观点：研究提出了新的观点：v研究共纳入研究共纳入2400例患者，入例患者
47、，入ICU36小时内予以小时内予以营养支持（分为肠外、肠内组）营养支持（分为肠外、肠内组）v两组患者的两组患者的30天病死率、住院时间、及各种并天病死率、住院时间、及各种并发症发生均无显著性差异。发症发生均无显著性差异。vHarvey SE,Parrott F,Harrison DA,et al.Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults.N Engl J Med,2014,371:1673-1684.第65页，讲稿共72张，创作于星期二小结小结1v有限的证据证明：限制性低热量喂养可能优有限的
48、证据证明：限制性低热量喂养可能优于接近目标需要量的喂养于接近目标需要量的喂养v更多的证据证明：过量喂养与重症患者的预后更多的证据证明：过量喂养与重症患者的预后不良密切相关。不良密切相关。第66页，讲稿共72张，创作于星期二小结小结2v重症病人应重视营养支持，重症病人应重视营养支持，但并非越早但并非越早越足量越好。越足量越好。v早期肠内营养的关键不在于早期肠内营养的关键不在于“量量”，而在于，而在于“用用”v肠内营养不能满足目标热卡供应的患者，肠外营肠内营养不能满足目标热卡供应的患者，肠外营养补充热卡可以改善患者营养不良状态，并可能养补充热卡可以改善患者营养不良状态，并可能改善患者预后。改善患者
49、预后。第67页，讲稿共72张，创作于星期二第68页，讲稿共72张，创作于星期二第69页，讲稿共72张，创作于星期二滋养内容滋养内容v适度的碳水化合物是维系肠道内环境适度的碳水化合物是维系肠道内环境PH的重要条件的重要条件v谷氨酰胺是肠道粘膜上皮细胞最主要的供能底物，也是淋巴谷氨酰胺是肠道粘膜上皮细胞最主要的供能底物，也是淋巴细胞等免疫防御细胞最主要的能源物质细胞等免疫防御细胞最主要的能源物质v 食物中的可溶性膳食纤维经过结肠大量定植菌的分解成为短链食物中的可溶性膳食纤维经过结肠大量定植菌的分解成为短链脂肪酸，作为结肠粘膜上皮的重要能量来源。脂肪酸，作为结肠粘膜上皮的重要能量来源。v 益生菌主体
50、是双歧杆菌，同时以乳酸杆菌为补充。可以将上消化益生菌主体是双歧杆菌，同时以乳酸杆菌为补充。可以将上消化道未消化的物质发酵并转化为能量道未消化的物质发酵并转化为能量,合成维生素、短链脂肪酸，合成维生素、短链脂肪酸，并且是阻止致病菌入侵的生物屏障基础。并且是阻止致病菌入侵的生物屏障基础。第70页，讲稿共72张，创作于星期二滋养内容滋养内容v如果胃肠道暂时只能接受较少的喂养容量，应首先保证如果胃肠道暂时只能接受较少的喂养容量，应首先保证给予一定的糖类和纤维，同时酌情补充正常肠道的定植给予一定的糖类和纤维，同时酌情补充正常肠道的定植菌群（双歧杆菌、乳酸杆菌、消化链球菌等）菌群（双歧杆菌、乳酸杆菌、消化