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1、关于肝脏病与糖代谢之间的关系第1页，讲稿共39张，创作于星期二肝脏是维持血糖浓度稳定的肝脏是维持血糖浓度稳定的重要器官重要器官空腹时肝脏释放的葡萄糖是血糖唯一的来源。空腹时肝脏释放的葡萄糖是血糖唯一的来源。糖原合成储存糖原合成储存(饱和后转成极低度饱和后转成极低度 脂脂 蛋白蛋白血血脂肪脂肪)糖原分解糖原分解 糖原异生糖原异生 储存储存“糖库糖库”肝脏对机体葡萄糖肝脏对机体葡萄糖 分布分布 起重要作用起重要作用 调调节节第2页，讲稿共39张，创作于星期二葡萄糖分解代谢葡萄糖分解代谢糖糖酵酵解解:葡葡萄萄糖糖在在一一系系列列酶酶作作用用下下生生成成2 2个个分分子子乳乳酸酸和和4 4个分子个分子
2、ATP(ATP(消耗消耗2 2个分子个分子)。有有氧氧代代谢谢:一一个个葡葡萄萄糖糖分分子子,经经完完全全氧氧化化产产生生3838个个分分子子ATP(ATP(三羧酸循环三羧酸循环)。第3页，讲稿共39张，创作于星期二血糖调节机制血糖浓度升高血糖浓度升高 摄取升高摄取升高 合成升高合成升高血糖浓度降低血糖浓度降低 摄取降低摄取降低 分解升高分解升高第4页，讲稿共39张，创作于星期二血糖调节机制胰岛素：促进葡萄糖摄取和糖原合成。胰岛素：促进葡萄糖摄取和糖原合成。胰胰高高血血糖糖素素 肾肾上上腺腺素素：使使肝肝内内cAMPcAMP升升高，激化磷酸化酶，使糖原分解。高，激化磷酸化酶，使糖原分解。皮皮质
3、质激激素素 生生长长激激素素：通通过过对对胰胰岛岛素素的作用影响糖代谢。的作用影响糖代谢。第5页，讲稿共39张，创作于星期二血糖调节机制胰岛素胰岛素 中央中央 50%50%B B 兴奋兴奋 A 20%A 20%胰高血糖素胰高血糖素 D D 外层外层 生长抑素生长抑素 1-8%1-8%胰尾部含胰岛素总量胰尾部含胰岛素总量2/32/3相互制约相互制约:以维持血糖在正常水平以维持血糖在正常水平.第6页，讲稿共39张，创作于星期二胰岛素的调节胰岛素的调节血糖浓度：是重要因素。血糖浓度：是重要因素。氨氨基基酸酸：赖赖氨氨酸酸、精精氨氨酸酸、亮亮氨氨酸酸作作用用最强。最强。其其它它激激素素：胃胃肠肠道道激
4、激素素、胰胰高高血血糖糖素素、甲甲状腺素。状腺素。神神经经：迷迷走走神神经经兴兴奋奋，通通过过受受体体致致分分泌升高。泌升高。第7页，讲稿共39张，创作于星期二胰岛素生理作用糖代谢：促进外周组织对糖的利用。糖代谢：促进外周组织对糖的利用。促进糖原合成。促进糖原合成。抑制糖原异生。抑制糖原异生。从而降低血糖。从而降低血糖。脂肪代谢脂肪代谢 蛋白代谢蛋白代谢第8页，讲稿共39张，创作于星期二胰岛素的合成、分泌胰胰岛岛细细胞胞mRNAmRNA前前胰胰岛岛素素原原胰胰岛岛素素原原胰岛素胰岛素微管内集中微管内集中 细细胞胞外外胰胰静静脉脉肝肝静静脉脉 肝肝肝肝动动脉脉 体循环体循环 除去除去3131个氨
5、基酸个氨基酸C C肽肽 第9页，讲稿共39张，创作于星期二C肽与胰岛素等分子量分泌 尿中测尿中测C C肽方便肽方便 不受胰岛素抗体影响不受胰岛素抗体影响 不受外源性胰岛素影响不受外源性胰岛素影响 不受胰岛素酶灭活影响不受胰岛素酶灭活影响 半衰期较胰岛素长半衰期较胰岛素长 10-15(5-10)10-15(5-10)第10页，讲稿共39张，创作于星期二能能调调节节进进入入体体循循环环的的胰胰岛岛素素量量(胰胰岛岛素素脱脱氢酶氢酶)。胰岛素在血中以游离形式存在。胰岛素在血中以游离形式存在。入入血血的的胰胰岛岛素素由由肝肝、肾肾、骨骨骼骼肌肌、脂肪摄取。脂肪摄取。由肾小球滤过由肾小球滤过,被肾小管降
6、解灭活。被肾小管降解灭活。第11页，讲稿共39张，创作于星期二胰岛素作用原理 胰岛素胰岛素 胰岛素受体结合胰岛素受体结合激活激活ACAC Ca Ca+、Mg Mg+ATP cAMP ATP cAMP激活多酶系统。激活多酶系统。糖蛋白结构类似球蛋白。糖蛋白结构类似球蛋白。受体循环：合成、降解处于动态平衡。受体循环：合成、降解处于动态平衡。受体缺陷。受体缺陷。受体后缺陷。受体后缺陷。第12页，讲稿共39张，创作于星期二胰岛素的降解 主要在肝脏，肾、肌肉亦参与。主要在肝脏，肾、肌肉亦参与。溶酶体吞噬，依靠蛋白酶、胰岛素酶、溶酶体吞噬，依靠蛋白酶、胰岛素酶、胰岛素转氢酶，水解完成。胰岛素转氢酶，水解完
7、成。肝细胞受损，以上降解酶活性下降，则肝细胞受损，以上降解酶活性下降，则 影响其降解。影响其降解。皮下注射：皮下注射：3030分钟起作用，高峰分钟起作用，高峰2-42-4小时。小时。第13页，讲稿共39张，创作于星期二糖基化Hb(GHb HbAlc)金标准不不易易分分离离 RBCRBC僵僵硬硬：不不能能通通过过微微血血管管导导致致功功能能障碍。障碍。可反映可反映2-32-3个月血糖水平个月血糖水平用于监测病情。用于监测病情。其其它它蛋蛋白白糖糖基基化化：血血清清蛋蛋白白、胶胶质质蛋蛋白白、角角蛋蛋白白、晶晶 体体 等等，亦亦 可可 变变 性性 致致 相相 应应 器器 官官 发发 生生 病病 变
8、变。第14页，讲稿共39张，创作于星期二糖尿病诊断标准一天中任何时候血糖一天中任何时候血糖200mg/dl 200mg/dl 或或 (11.1mmol/L)(11.1mmol/L)空腹血糖空腹血糖126mg/dl126mg/dl 或或 (7.0mmol/L)(7.0mmol/L)OGTT 2 OGTT 2小时血糖小时血糖200mg/dl200mg/dl 或或 (11.1mmol/L)(11.1mmol/L)第15页，讲稿共39张，创作于星期二Zimmet et al.Diabetologia 1999;42:6068.WHO.The World Health Report 1997;6.Ame
9、rican Diabetes Association.Diabetes Care 1998;21:296309.2 2型糖尿病型糖尿病糖尿病患者中近糖尿病患者中近90%90%是是2 2型糖尿病型糖尿病引起失明，肾损害，截肢，中风及冠心病的主要原因引起失明，肾损害，截肢，中风及冠心病的主要原因50-75%50-75%的患者死于冠心病的患者死于冠心病发展中国家人口流行情况：发展中国家人口流行情况：20002000年全球年全球3 3亿患者，亿患者，其中其中 1.2 1.2亿在印度，中国，日本等亚洲国家亿在印度，中国，日本等亚洲国家与生活方式和环境变化有关与生活方式和环境变化有关医疗保健系统巨大的经济
10、负担医疗保健系统巨大的经济负担迫切需要新的策略针对疾病管理及预防迫切需要新的策略针对疾病管理及预防第16页，讲稿共39张，创作于星期二 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素降低游离葡萄糖浓度的能力胰岛素降低游离葡萄糖浓度的能力 刺激刺激葡萄糖的利用葡萄糖的利用:肌肉与脂肪肌肉与脂肪 抑制葡抑制葡萄糖生成萄糖生成:肝脏肝脏胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素敏感性降低胰岛素敏感性降低第17页，讲稿共39张，创作于星期二2型糖尿病的发展 2型糖尿病型糖尿病IGT糖代谢受损糖代谢受损正常血糖代谢正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 大血管疾病大血管疾病 30%50-100%
11、50%50%70-100%40%70%150%10%100%100%第18页，讲稿共39张，创作于星期二肝脏疾病与2型糖尿病 2 2型糖尿病患者比普通人群的肝脏病发病率高型糖尿病患者比普通人群的肝脏病发病率高ALTALT升升高高是是2 2型糖尿病患者较常见的肝脏功能异常表现型糖尿病患者较常见的肝脏功能异常表现 第19页，讲稿共39张，创作于星期二糖糖尿病为第三个 威胁生命之病二型不易诊断：二型不易诊断：16.6%16.6%视网膜病变视网膜病变 21%21%肾病肾病 常规体检常规体检高危人群：高血压病、冠心病、高血脂。高危人群：高血压病、冠心病、高血脂。发病率逐年递增：发病率逐年递增：0.67
12、3.21%0.67 3.21%。第20页，讲稿共39张，创作于星期二非酮症性高渗糖尿病综合征高糖高糖 高渗脱水高渗脱水 进行性意识改变进行性意识改变第21页，讲稿共39张，创作于星期二特 点起病缓慢。起病缓慢。5050岁，协和平均岁，协和平均64.564.5岁。岁。2/32/3无或不知有糖尿病史无或不知有糖尿病史(2(2型轻型轻)。主要为脱水、神经系统症状。主要为脱水、神经系统症状。诱因为感染、药物诱因为感染、药物(利尿剂、激素利尿剂、激素)、血糖升高、血糖升高易误诊。易误诊。病死率高。病死率高。易伴有动静脉血栓导致心、脑疾患。易伴有动静脉血栓导致心、脑疾患。第22页，讲稿共39张，创作于星期
13、二 治 疗 胰胰岛岛素素 小小剂剂量量 持持续续静静点点 4-6u/4-6u/小小时时，使使血血糖糖逐逐渐渐达达200mg/dl200mg/dl，2 2小小时时测测血糖一次调整药量。血糖一次调整药量。第23页，讲稿共39张，创作于星期二糖尿病肝损害诊断要点 50%50%有肝大，伴脂肪变。有肝大，伴脂肪变。由多食善饥转为食欲不振。由多食善饥转为食欲不振。消瘦、乏力加重。消瘦、乏力加重。肝功轻度损害肝功轻度损害,黄疸罕见。黄疸罕见。肝炎病毒学指标阴性。肝炎病毒学指标阴性。第24页，讲稿共39张，创作于星期二糖尿病是慢乙肝患者肝硬化的危险因素之一500500例例HBVHBV携带者，男性携带者，男性:
14、398:398例例 42154215岁。岁。女女性性:102:102例例无酗酒、无吸毒。无酗酒、无吸毒。7171例例(14.2%)(14.2%)发生肝硬化发生肝硬化 年发生率年发生率2.5%,2.5%,男性为主。男性为主。伴伴糖糖尿尿病病的的发发生生率率为为65.2%65.2%，不不伴伴糖糖尿尿病病的的发发生生率率为为11.7%11.7%。（P0.001P4040岁岁 4040岁岁 异异 常常 增增 高高 总计总计急急肝肝 38/9 38/9 12/7 12/7 1 1 0 130 13慢慢肝肝 38/12 38/12 13/7 13/7 3 3 17 17 3333肝肝硬硬化化 5/5 5/
15、5 3 3 2 2 0 0 5 5 第26页，讲稿共39张，创作于星期二OGGTOGGT提示提示,肝病存在糖代谢异常肝病存在糖代谢异常4040岁以上患者岁以上患者(包括急肝包括急肝)要重视要重视血糖升高程度与病程长短有关血糖升高程度与病程长短有关慢肝存在胰岛素抵抗慢肝存在胰岛素抵抗第27页，讲稿共39张，创作于星期二肝源性糖尿病 定义：肝病引起血糖升高，糖耐量降定义：肝病引起血糖升高，糖耐量降 低达糖尿病诊断标准。低达糖尿病诊断标准。第28页，讲稿共39张，创作于星期二 发病机理一酶类活性异常酶类活性异常胰岛素抵抗。胰岛素抵抗。胰岛素受体数量降低，活性降低。胰岛素受体数量降低，活性降低。靶细胞
16、对胰岛素敏感性降低。靶细胞对胰岛素敏感性降低。游离脂肪酸增高游离脂肪酸增高第29页，讲稿共39张，创作于星期二 发病机理二升升糖糖激激素素代代谢谢障障碍碍：甲甲状状腺腺素素、促促肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素、生生长长激素等均在肝还原或降解。激素等均在肝还原或降解。其其它它因因素素：胰胰腺腺内内分分泌泌功功能能障障碍碍；葡葡萄萄糖糖从从侧侧枝枝入入腔腔静静脉脉;各各种种肝肝炎炎病病毒毒本本身身或或免免疫疫损损害害胰胰腺腺；大大量量长长期期高高糖糖饮饮食食或或静脉输注葡萄糖。静脉输注葡萄糖。第30页，讲稿共39张，创作于星期二临床表现多多数数缺缺乏乏糖糖尿尿病病特特征征性性表表现现，常常被被原原有
17、有肝肝病病症症状状掩掩盖，三多症状只占盖，三多症状只占1/51/5且轻微。且轻微。糖尿病并发症少见。糖尿病并发症少见。常常见见症症状状体体征征为为：消消瘦瘦、乏乏力力、色色素素沉沉着着、体体毛毛脱脱落、营养不良、水肿等。落、营养不良、水肿等。肝病在前、糖尿病在后。肝病在前、糖尿病在后。肝功变化与血糖升降呈正相关。肝功变化与血糖升降呈正相关。对对4040岁岁以以上上慢慢肝肝、肝肝硬硬化化、酒酒肝肝、门门体体分分流流者要注意。者要注意。第31页，讲稿共39张，创作于星期二糖尿病肝损害与肝源性糖尿病鉴别要点 糖尿病肝损害糖尿病肝损害 肝源性糖尿病肝源性糖尿病多尿、多饮、多食多尿、多饮、多食 不典型不
18、典型肝损害在糖尿病之后肝损害在糖尿病之后 之前之前血清胰岛素下降或正常血清胰岛素下降或正常 高胰岛素血症高胰岛素血症血磷下降不明显血磷下降不明显 明显明显糖尿病并发症多糖尿病并发症多 少且轻少且轻肝损害轻肝损害轻 重重 第32页，讲稿共39张，创作于星期二肝源性低血糖 50mg/dl定义：各种肝病造成的低血糖。定义：各种肝病造成的低血糖。发生机制：发生机制：肝病时肝功受损，糖原储备不足，糖原肝病时肝功受损，糖原储备不足，糖原 异生下降。异生下降。糖原代谢酶系统功能异常。糖原代谢酶系统功能异常。葡萄糖来源下降或消耗过多。葡萄糖来源下降或消耗过多。第33页，讲稿共39张，创作于星期二 临床表现 决
19、定于糖下降的速度、程度，原先有无脑血管病变决定于糖下降的速度、程度，原先有无脑血管病变急性：以植物急性：以植物NSNS症状为特点。症状为特点。亚急性：以精神错乱、行为异常为特点。亚急性：以精神错乱、行为异常为特点。慢性：慢性：CNS,CNS,周围周围NSNS广泛损害。广泛损害。第34页，讲稿共39张，创作于星期二共同特点空腹发作多，禁食、迟餐、限餐、增加肌肉活动均可促发。空腹发作多，禁食、迟餐、限餐、增加肌肉活动均可促发。神经、精神症状明显。神经、精神症状明显。发作程度、频率常进行性加重与增多。发作程度、频率常进行性加重与增多。随肝病治愈而消失。随肝病治愈而消失。存在原发肝病症状与体征。存在原
20、发肝病症状与体征。第35页，讲稿共39张，创作于星期二 神经细胞神经细胞 本身没有糖原储备。本身没有糖原储备。不能利用循环中的游离脂肪酸作为能源。不能利用循环中的游离脂肪酸作为能源。其能量来源几乎完全直接来自血糖。其能量来源几乎完全直接来自血糖。低血糖对机体的影响以低血糖对机体的影响以NSNS为主尤脑、交感为主尤脑、交感N N。低血糖持续低血糖持续6 6小时以上脑细胞损害为不可逆。小时以上脑细胞损害为不可逆。第36页，讲稿共39张，创作于星期二低血糖诊断注意点缺乏特异性。缺乏特异性。低血糖症状不明显低血糖症状不明显(原发病掩盖、服用药物抑制老年人原发病掩盖、服用药物抑制老年人)。第37页，讲稿共39张，创作于星期二药物与糖代谢升升血血糖糖药药：糖糖皮皮质质激激素素、利利尿尿药药(速速尿尿、双双克克)、利利福福平平、利血平、降压嗪、消炎痛、甲状腺素等。利血平、降压嗪、消炎痛、甲状腺素等。降血糖药：心得安、磺胺药、水杨酸盐等。降血糖药：心得安、磺胺药、水杨酸盐等。引引起起尿尿糖糖假假阳阳性性药药：水水杨杨酸酸、吗吗啡啡、异异菸菸肼肼、磺磺胺胺、维维生生素。素。第38页，讲稿共39张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第39页，讲稿共39张，创作于星期二