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1、关于肺血栓栓塞与深静脉血关于肺血栓栓塞与深静脉血栓形成栓形成第1页，讲稿共69张，创作于星期三n概念概念n流行病学流行病学n血栓形成的因素分析血栓形成的因素分析n诊断手段及进展诊断手段及进展n治疗方法治疗方法n预防预防第2页，讲稿共69张，创作于星期三几个概念几个概念n n肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组临床综合征原因的一组临床综合征n n造成肺血栓栓塞造成肺血栓栓塞(PTE)的原因主要是深静脉血的原因主要是深静脉血栓形成栓形成(DVT)，DVT脱落脱落PTEn nDVT与与PTE 是一种疾病在不同部位、不同阶段是一种疾病在不同部位、不
2、同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)n n预防预防PTE，必须着眼、着手于，必须着眼、着手于DVT的防治的防治第3页，讲稿共69张，创作于星期三流行病学流行病学(1)n n肺血栓栓塞是常见病肺血栓栓塞是常见病n nPTE的特点是三高：的特点是三高：高发病率，高发病率，AMI的的1/31/2 高误、漏诊率，高误、漏诊率，70%90%高死亡率，高死亡率，20%30%n n正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降 第4页，讲稿共69张，创作于星期三流行病学流行病学(2)n nPTE-DVT是临床常见病是临床常见病美国：美国：美国
3、：美国：PTE年新发例数年新发例数2020万万万万英国：英国：PTEPTE年发病约年发病约年发病约年发病约6.5万万法国：法国：法国：法国：PTE年发病超过年发病超过年发病超过年发病超过10万万意大利：意大利：PTEPTE年发病不少于年发病不少于年发病不少于年发病不少于6 6万万 西方国家，总人群中西方国家，总人群中DVT和和PTE的年发病率的年发病率分别为分别为1.0和和0.5第5页，讲稿共69张，创作于星期三流行病学流行病学(3)n n在我国在我国 80年代年代 90年代至今年代至今 安贞医院：安贞医院：3 5 5例例例例/年年 40-6040-60例例例例/年年协和医院：协和医院：协和医
4、院：协和医院：6 68例年例年例年例年6060例年例年例年例年朝阳医院：朝阳医院：朝阳医院：朝阳医院：38例年例年215例年例年第6页，讲稿共69张，创作于星期三 DVT的因素的因素(1)n n血管壁的损伤血管壁的损伤n n正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统进行调节，可防止血栓的形成进行调节，可防止血栓的形成n n但在某些病理因素存在的条件下，这种平但在某些病理因素存在的条件下，这种平衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成第7页，讲稿共69张，创作
5、于星期三 DVT的因素的因素(2)n n血液性质的改变血液性质的改变-血液的高凝状态血液的高凝状态n n先天性因素先天性因素 抗凝物质的缺乏抗凝物质的缺乏-AT-、蛋白、蛋白C、S缺乏缺乏症等症等n n获得性因素获得性因素 恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病凝血凝血机制亢进机制亢进第8页，讲稿共69张，创作于星期三DVT的因素的因素(3)n n血流的改变血流的改变-血流缓慢血流缓慢 长期卧床长期卧床 局部静脉回流障碍局部静脉回流障碍-静脉炎、曲张、静脉炎、曲张、肿肿瘤等压迫瘤等压迫第9页，讲稿共6
6、9张，创作于星期三高度危高度危高度危高度危险险险险因素因素因素因素中度危中度危中度危中度危险险险险因素因素因素因素低度危低度危低度危低度危险险险险因素因素因素因素大外科手大外科手大外科手大外科手术术术术关关关关节镜节镜节镜节镜下膝部手下膝部手下膝部手下膝部手术术术术卧床卧床卧床卧床 3 3天天天天髋髋髋髋、膝关、膝关、膝关、膝关节节节节置置置置换术换术换术换术中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管经济舱综经济舱综经济舱综经济舱综合合合合征征征征股骨、股骨、股骨、股骨、胫胫胫胫骨骨折骨骨折骨骨折骨骨折化化化化疗疗疗疗年年年年龄龄龄龄的增加的增加的增加的增加严严严严重重重重创伤创伤创伤创
7、伤充血性心衰或呼吸衰竭充血性心衰或呼吸衰竭充血性心衰或呼吸衰竭充血性心衰或呼吸衰竭经经经经腹腔腹腔腹腔腹腔镜镜镜镜手手手手术术术术（胆囊切（胆囊切（胆囊切（胆囊切除除除除术术术术）脊髓脊髓脊髓脊髓损伤损伤损伤损伤激素替代治激素替代治激素替代治激素替代治疗疗疗疗肥胖肥胖肥胖肥胖恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤静脉曲静脉曲静脉曲静脉曲张张张张口服避孕口服避孕口服避孕口服避孕药药药药瘫痪瘫痪瘫痪瘫痪性性性性脑脑脑脑卒中卒中卒中卒中妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期/产产产产褥期褥期褥期褥期VTEVTE病史病史病史病史易栓症易栓症易栓症易栓症 危险因素分级危险因素分级第10页，讲稿共69张，创作于星期三ICU中
8、中PTE-DVT的发生的发生n nICU患者人均危险因素患者人均危险因素4项项n nDVTDVT的发生率为的发生率为的发生率为的发生率为26%-32%,26%-32%,其中其中其中其中10%-30%10%-30%可发可发可发可发生在住院的第一周生在住院的第一周生在住院的第一周生在住院的第一周n n只有只有只有只有50%病人生前获得正确诊断病人生前获得正确诊断n nCVC(中心静脉置管中心静脉置管)-相关血栓形成相关血栓形成相关血栓形成相关血栓形成发生率为发生率为35%-67%,35%-67%,可发生在插管的第一天可发生在插管的第一天可发生在插管的第一天可发生在插管的第一天 ICUICU患者患者
9、患者患者VTE(静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症)发生率高发生率高,VTE的诊断率低的诊断率低的诊断率低的诊断率低第11页，讲稿共69张，创作于星期三技技技技术术术术因素因素因素因素患者因素患者因素患者因素患者因素材料：聚乙材料：聚乙材料：聚乙材料：聚乙烯烯烯烯，聚氨甲酸乙，聚氨甲酸乙，聚氨甲酸乙，聚氨甲酸乙酯酯酯酯 聚硅氧，聚硅氧，聚硅氧，聚硅氧，硅化橡胶，硅化橡胶，硅化橡胶，硅化橡胶，带带带带被膜的被膜的被膜的被膜的聚氨甲酸乙聚氨甲酸乙聚氨甲酸乙聚氨甲酸乙酯酯酯酯未使用未使用未使用未使用预预预预防性或治防性或治防性或治防性或治疗疗疗疗性肝素性肝素性肝素性肝素非肝素非
10、肝素非肝素非肝素导导导导管管管管一个以上的中心静脉置管一个以上的中心静脉置管一个以上的中心静脉置管一个以上的中心静脉置管部位部位部位部位：股静脉，：股静脉，：股静脉，：股静脉，颈颈颈颈内静脉内静脉内静脉内静脉 锁锁锁锁骨骨骨骨下静脉，腋下静脉，腋下静脉，腋下静脉，腋窝窝窝窝静脉静脉静脉静脉两极化两极化两极化两极化年年年年龄龄龄龄（新生儿和年（新生儿和年（新生儿和年（新生儿和年龄龄龄龄大大大大于于于于6464）置管置管置管置管时间时间时间时间（超超超超过过过过6 6天）天）天）天）多种多种多种多种病病病病态态态态（肿肿肿肿瘤，脱水，瘤，脱水，瘤，脱水，瘤，脱水，组织组织组织组织灌注不足）灌注不足
11、）灌注不足）灌注不足）易栓症易栓症易栓症易栓症影响影响CVC-相关血栓形成的危险因素相关血栓形成的危险因素第12页，讲稿共69张，创作于星期三 诊诊 断断 问问 题题第13页，讲稿共69张，创作于星期三PTE的诊断策略的诊断策略(1)n n疑似诊断疑似诊断n n确定诊断确定诊断n n寻找病因和危险因素寻找病因和危险因素第14页，讲稿共69张，创作于星期三PTE的诊断策略的诊断策略(2)n n疑似诊断：疑似诊断：n n常见的易患因素常见的易患因素n n临床特征性表现临床特征性表现n n常规辅助检查常规辅助检查(血气、心电图、血气、心电图、X线胸片线胸片)n n血浆血浆D-dimern n床旁超声
12、检查床旁超声检查第15页，讲稿共69张，创作于星期三PTE的诊断策略的诊断策略(3)n n确定诊断：n nCT肺血管造影肺血管造影n n核素肺扫描核素肺扫描(V/Q显像显像)n n磁共振肺血管造影磁共振肺血管造影(MRPA)n n肺动脉造影肺动脉造影第16页，讲稿共69张，创作于星期三PTE的诊断策略的诊断策略(4)n nDVT的诊断：的诊断：n n床旁超声床旁超声n nMRI 对有症状的急性对有症状的急性DVT诊断的敏感性和诊断的敏感性和特异性可达特异性可达90%以上以上n n静脉造影静脉造影 诊断诊断DVT的的“金标准金标准”第17页，讲稿共69张，创作于星期三PTE的诊断策略的诊断策略(
13、5)n nPTE的临床分型：n n大面积大面积PTE 休克和低血压为主要表现，休克和低血压为主要表现，BP低于低于90 mmHg，或较基础血压下降超过，或较基础血压下降超过40 mmHg，持续，持续15 min 以上以上n n非大面积非大面积PTE n n次大面积次大面积PTE 非大面积非大面积PTE的亚型，血流动的亚型，血流动力学较稳定，但出现右心功能不全的表现，超声力学较稳定，但出现右心功能不全的表现，超声右心运动减弱右心运动减弱 第18页，讲稿共69张，创作于星期三可疑可疑PTE首先须进行临床可能性评估首先须进行临床可能性评估n nPTE临床可能性评估：临床可能性评估：临床表现为气短和临
14、床表现为气短和临床表现为气短和临床表现为气短和/或呼吸急促或呼吸急促(90%)，伴或不伴，伴或不伴有胸膜样疼痛有胸膜样疼痛(88%)(88%)、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽(53%)(53%)、咯血、咯血、咯血、咯血(30%)、晕厥晕厥(13%)(13%)时：时：时：时：a.a.是否缺乏与是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断同样可能性的其它诊断同样可能性的其它诊断同样可能性的其它诊断？b.是否存在高度危险因素是否存在高度危险因素是否存在高度危险因素是否存在高度危险因素？n nPTEPTE临床低度可能性：临床低度可能性：临床低度可能性：临床低度可能性：neitherneithern nPTEPTE临床中
15、度可能性：临床中度可能性：临床中度可能性：临床中度可能性：a or ba or bn nPTE临床高度可能性：临床高度可能性：临床高度可能性：临床高度可能性：a and b第19页，讲稿共69张，创作于星期三DVT临床可能性预测临床可能性预测n n肿瘤进展期肿瘤进展期肿瘤进展期肿瘤进展期 3.03.0分分分分n n瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.01.0分分分分n n大手术或卧床大于天大手术或卧床大于天大手术或卧床大于天大手术或卧床大于天 1.01.0分分分分n n沿深静脉径路局部压痛沿深静脉径路局部压痛沿深
16、静脉径路局部压痛沿深静脉径路局部压痛 1.01.0分分分分n n腓肠肌、腘窝、大腿肿胀腓肠肌、腘窝、大腿肿胀腓肠肌、腘窝、大腿肿胀腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.01.0分分分分n n病侧小腿周径较对侧增大病侧小腿周径较对侧增大病侧小腿周径较对侧增大病侧小腿周径较对侧增大cm 1.0cm 1.0分分分分n n凹陷性水肿（患侧下肢更明显）凹陷性水肿（患侧下肢更明显）凹陷性水肿（患侧下肢更明显）凹陷性水肿（患侧下肢更明显）1.01.0分分分分n n无浅表静脉曲张无浅表静脉曲张无浅表静脉曲张无浅表静脉曲张 -1.0-1.0分分分分n n有与有与有与有与DVTDVT同样可能性的其它诊断同样可能性的其它诊断
17、同样可能性的其它诊断同样可能性的其它诊断 -2.0-2.0分分分分 预测可能性分级：预测可能性分级：预测可能性分级：预测可能性分级：低度可能性低度可能性低度可能性低度可能性022分分分分第20页，讲稿共69张，创作于星期三PTE临床可能性预测临床可能性预测n n有有有有DVTDVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛）症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛）症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛）症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛）3.03.0分分分分n n心率次分心率次分心率次分心率次分 1.51.5分分分分n n制动（卧床天）或周前行手术制动（卧床天）或周前行手术制动（卧床天
18、）或周前行手术制动（卧床天）或周前行手术 1.51.5分分分分n n咯血咯血咯血咯血 1.51.5分分分分n n恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月）恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月）恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月）恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月）1.01.0分分分分n nPTEPTE可能性与其它疾病相比，诊断可能性相同或更大可能性与其它疾病相比，诊断可能性相同或更大可能性与其它疾病相比，诊断可能性相同或更大可能性与其它疾病相比，诊断可能性相同或更大 3.03.0分分分分 预测可能性分级：预测可能性分级：预测可能性分级：预测可能性分级：低度可能性低度可能
19、性低度可能性低度可能性2.02.0分分分分 中度可能性中度可能性中度可能性中度可能性2.0-6.02.0-6.0分分分分 高度可能性高度可能性高度可能性高度可能性6.06.0分分分分第21页，讲稿共69张，创作于星期三PTE临床可能性预测临床可能性预测n n在临床工作中只有同时充分应用在临床工作中只有同时充分应用在临床工作中只有同时充分应用在临床工作中只有同时充分应用 下肢深静脉超声、下肢深静脉超声、下肢深静脉超声、下肢深静脉超声、超声心动图、超声心动图、超声心动图、超声心动图、D-二聚体、二聚体、胸片、胸片、血气分析、血气分析、心心心心电电电电图图图图等等常常规规诊诊断断技技术术，才才能能使
20、使DVT-PTE临床可能性预测的可靠性更高临床可能性预测的可靠性更高临床可能性预测的可靠性更高临床可能性预测的可靠性更高第22页，讲稿共69张，创作于星期三PTE-DVT临床可能性预测临床可能性预测采用临床预测模式联合采用临床预测模式联合D-dimer结果结果n nBate SM等对等对556疑诊疑诊DVT的门诊患者研究的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值的阴性预测值99.6%n nWells PS对对930例疑诊例疑诊PTE的急诊患者研的急诊患者研究表明，究表明，93%的疑诊的疑诊PTE可安全的诊断或可安全的诊断或排除，
21、仅排除，仅7%需进一步检查需进一步检查第23页，讲稿共69张，创作于星期三核素肺扫描核素肺扫描(V/Q显像显像)n nPIOPED研究显示研究显示V/Q显像仅能在少数患显像仅能在少数患者中确诊或排除者中确诊或排除PEn n不同观察者之间结果的不一致率高不同观察者之间结果的不一致率高n n假阳性：既往心肺疾病史假阳性：既往心肺疾病史 假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞n n非诊断性结果还须进一步的影像学检查非诊断性结果还须进一步的影像学检查第24页，讲稿共69张，创作于星期三核素肺扫描核素肺扫描(V/Q显像显像)n n首选首选V/QV/Q显像主要用于显像主要用于：同期立位胸
22、片同期立位胸片检查结果正常检查结果正常 既往无心肺疾病史既往无心肺疾病史 无无PEPE病史病史n nV/QV/Q扫描结果正常扫描结果正常=排除排除PEPEn nV/Q扫描结果低度可能临床低度可能排除扫描结果低度可能临床低度可能排除扫描结果低度可能临床低度可能排除扫描结果低度可能临床低度可能排除PEPEn nV/Q扫描结果高度可能临床高度可能扫描结果高度可能临床高度可能PEPE 第25页，讲稿共69张，创作于星期三下肢超声检查下肢超声检查n n下肢超声可作为临床型下肢超声可作为临床型DVT的首选检查的首选检查n n单纯下肢超声检查对于排除亚临床型单纯下肢超声检查对于排除亚临床型DVT并不可靠并不
23、可靠第26页，讲稿共69张，创作于星期三肺动脉造影肺动脉造影n n对亚段肺栓塞观察者结果不一致率达三分之一对亚段肺栓塞观察者结果不一致率达三分之一对亚段肺栓塞观察者结果不一致率达三分之一对亚段肺栓塞观察者结果不一致率达三分之一n n动物实验显示，其敏感性和阳性预计值动物实验显示，其敏感性和阳性预计值8788n n具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、其具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、其具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、其具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、其他并发症他并发症他并发症他并发症 n n目前应用有限目前应用有限目前应用有限目前应用有限 第27页，讲稿共69
24、张，创作于星期三CTPA是非大面积是非大面积PE首选检查首选检查n n是是VTE诊断方法上的革命，减少了肺动脉诊断方法上的革命，减少了肺动脉造影的应用，特异性明显高于造影的应用，特异性明显高于V/Q显像，显像，可替代其它影像检查可替代其它影像检查n n可做定量分析，不仅显示肺血管内血栓与可做定量分析，不仅显示肺血管内血栓与血管壁的情况，还可显示后续改变，如楔血管壁的情况，还可显示后续改变，如楔形阴影、右室改变等形阴影、右室改变等n n当当PE被排除时可做出另一正确诊断被排除时可做出另一正确诊断第28页，讲稿共69张，创作于星期三CTPA-敏感性、特异性高，清晰显敏感性、特异性高，清晰显示栓子示
25、栓子n n精确度高、薄层扫描、工作站对影像三维重精确度高、薄层扫描、工作站对影像三维重建建n n操作更快捷，便于急诊检查操作更快捷，便于急诊检查n n不管经验如何，以及是否患者合并其它心肺疾不管经验如何，以及是否患者合并其它心肺疾病，观察者间有很好的诊断一致性病，观察者间有很好的诊断一致性n nCTPA无异常者，不抗凝治疗是安全的，三个无异常者，不抗凝治疗是安全的，三个月内发生致死性月内发生致死性PE极低极低n n有助于有助于PTE严重程度评估和疗效观察严重程度评估和疗效观察第29页，讲稿共69张，创作于星期三完全型充盈缺损第30页，讲稿共69张，创作于星期三轨道征第31页，讲稿共69张，创作
26、于星期三评估评估PTEPTE严重度严重度n nCT定量定量PTE阻塞程度指数阻塞程度指数n nCT测量评价右心功能测量评价右心功能第32页，讲稿共69张，创作于星期三CT定量定量PTE阻塞程度指数阻塞程度指数(1)n n以段动脉为单位，段动脉阻塞记分以段动脉为单位，段动脉阻塞记分n n双肺按双肺按20个肺段计算，即上肺个段，右中个肺段计算，即上肺个段，右中叶或左舌叶个段，下肺个段叶或左舌叶个段，下肺个段n n阻塞系数：部分阻塞系数为，完全阻塞阻塞系数：部分阻塞系数为，完全阻塞系数为系数为n n病人的最大阻塞指数为病人的最大阻塞指数为40n n病人血管阻塞百分比（阻塞的部位的值病人血管阻塞百分比
27、（阻塞的部位的值阻塞系阻塞系数数）4040100%100%第33页，讲稿共69张，创作于星期三CT定量定量PTE阻塞程度指数阻塞程度指数(2)n n与与肺动脉造影的阻塞指数肺动脉造影的阻塞指数比较：两者比较：两者相关性好相关性好(r=0.867)，且观察者间的，且观察者间的一致性好一致性好(r=0.944)n n与与超声心动图超声心动图比较，阻塞指数以比较，阻塞指数以40%为临为临界值，大于临界值的病人界值，大于临界值的病人90%在超声心动在超声心动图上显示右心室扩张图上显示右心室扩张第34页，讲稿共69张，创作于星期三CT定量定量PTE阻塞程度指数阻塞程度指数(3)n n研究表明：研究表明：
28、在严重在严重PTE组，组，CT定量定量PTE指数为指数为54%，明显高于非严重组，明显高于非严重组(24%)PTE指数指数60%为界，低于该界值的病例为界，低于该界值的病例52/53例例(98%)存活，高于该界值的病例存活，高于该界值的病例5/6例死亡例死亡(83%)第35页，讲稿共69张，创作于星期三MSCT技术优势技术优势n n扫描时间短（扫描时间短（16层层CT仅需仅需5秒）秒）减少呼吸、减少呼吸、心脏运动伪影心脏运动伪影n n造影剂低浓度较快速度注入造影剂低浓度较快速度注入可显示小血可显示小血栓，降低上腔静脉伪影，提高空间分辨率栓，降低上腔静脉伪影，提高空间分辨率n n工作站可提供滚动
29、或电影模式图片，多平工作站可提供滚动或电影模式图片，多平面重建面重建n n层厚层厚1mm时，亚段肺动脉显示率时，亚段肺动脉显示率94%第36页，讲稿共69张，创作于星期三超声心动图超声心动图n n大面积大面积PE首选检查，有诊断价值首选检查，有诊断价值n n对于非大面积对于非大面积PE仅在少数情况下有支持诊断意仅在少数情况下有支持诊断意义义n n经食道经食道UCG能更明确显示肺动脉和心内血栓，能更明确显示肺动脉和心内血栓，使诊断的正确性提高使诊断的正确性提高n n可在心肺复苏过程中使用可在心肺复苏过程中使用第37页，讲稿共69张，创作于星期三急诊影像学检查急诊影像学检查n n床旁床旁UCGn
30、nCTPA 可疑大面积可疑大面积PE影像学检查应在影像学检查应在1小时完成小时完成 疑非大面积疑非大面积PE影像检查应在影像检查应在24小时完成小时完成第38页，讲稿共69张，创作于星期三 PTE 的治疗方法的治疗方法第39页，讲稿共69张，创作于星期三PTE-DVT的溶栓治疗进展的溶栓治疗进展n n溶栓疗法溶栓疗法n n一些特殊情况下的溶栓疗法一些特殊情况下的溶栓疗法n n深静脉血栓的溶栓治疗深静脉血栓的溶栓治疗第40页，讲稿共69张，创作于星期三现代溶栓治疗临床设计特点现代溶栓治疗临床设计特点n n溶栓药高浓度大剂量溶栓药高浓度大剂量溶栓药高浓度大剂量溶栓药高浓度大剂量(国内中剂量国内中剂
31、量)较短时间静脉滴较短时间静脉滴入，溶栓效果明显，出血并发症低入，溶栓效果明显，出血并发症低n n少部分少部分PTEPTE患者接受肺动脉造影，多数患者进行肺患者接受肺动脉造影，多数患者进行肺患者接受肺动脉造影，多数患者进行肺患者接受肺动脉造影，多数患者进行肺灌注扫描、灌注扫描、灌注扫描、灌注扫描、CTPACTPA等无创检查，避免溶栓治疗后穿等无创检查，避免溶栓治疗后穿等无创检查，避免溶栓治疗后穿等无创检查，避免溶栓治疗后穿刺部位血肿刺部位血肿刺部位血肿刺部位血肿n n对血压正常，超声心动图显示右心负荷增加的对血压正常，超声心动图显示右心负荷增加的次大面积次大面积PTEPTE即即“血流动力学濒临
32、不稳定状态者血流动力学濒临不稳定状态者”溶栓治疗可减低病死率和复发率溶栓治疗可减低病死率和复发率第41页，讲稿共69张，创作于星期三PTE溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证n n大面积大面积PTE伴伴血流动力学不稳定血流动力学不稳定n n血流动力学稳定血流动力学稳定UCG提示提示右室功能不全右室功能不全的的次大面积次大面积PTE，主张溶栓治疗，主张溶栓治疗n nPTE伴严重呼吸衰竭伴严重呼吸衰竭(顽固低氧血症顽固低氧血症)可能可能是溶栓治疗的指证是溶栓治疗的指证第42页，讲稿共69张，创作于星期三特殊情况下的溶栓治疗特殊情况下的溶栓治疗第44页，讲稿共69张，创作于星期三肺栓塞二次溶栓问题肺栓塞
33、二次溶栓问题n n首首次次溶溶栓栓后后（通通常常在在第第二二天天）如如原原正正常常肺肺组组织织新新出出现现较较大大面面积积PTEPTE，或或溶溶栓栓效效果果不不满满意意，PTEPTE发发病病时时间间较较短短、无无出出血血并并发发症症时时，可可行行二二次次溶溶栓栓。剂剂量量通通常常小小于于首首次次剂剂量量，可可与与首次同药，但首次同药，但SKSK例外例外 n n对对发发病病时时间间较较长长的的PTEPTE如如一一次次溶溶栓栓治治疗疗无无效效无无需需进进行行二二次次，否否则则不不仅仅可可加加重重病病情情，还还可能引起出血的危险可能引起出血的危险第45页，讲稿共69张，创作于星期三咯血患者的溶栓治疗
34、咯血患者的溶栓治疗n n多数多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可n n具备以下条件可考虑溶栓治疗：具备以下条件可考虑溶栓治疗：原有心肺疾病的原有心肺疾病的次大面积次大面积PTE伴右心功能不全者伴右心功能不全者无其他溶栓禁忌证无其他溶栓禁忌证或潜在出血性疾病者或潜在出血性疾病者大面积大面积PTE伴血流动力学改变伴血流动力学改变第46页，讲稿共69张，创作于星期三妊娠并发急性妊娠并发急性PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗n n溶溶栓栓治治疗疗在在妊妊娠娠是是相相对对禁禁忌忌证证，一一般般仅仅用用于于合合并并血血流动力学不稳定的大面积流动力学不稳定的大面积PTEPTE
35、妊娠者妊娠者妊娠者妊娠者n n分分娩娩时时不不能能使使用用溶溶栓栓剂剂，除除非非濒濒临临死死亡亡而而又又不不能能立立即进行外科手术即进行外科手术n n溶栓剂不能通过胎盘溶栓剂不能通过胎盘,使用方法与非妊娠者相同使用方法与非妊娠者相同n n经经经经溶溶溶溶栓栓栓栓和和和和抗抗抗抗凝凝凝凝后后后后能能能能否否否否继继继继续续续续妊妊妊妊娠娠娠娠应应应应根根根根据据据据以以以以下下下下进进进进方方方方面面面面综综综综合合合合评评评评估估估估：（1 1 1 1）溶溶溶溶栓栓栓栓和和和和抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗的的的的效效效效果果果果；（2 2）肺肺动动脉脉压压力力高高低低；（3 3 3 3）患
36、患患患者者者者的的的的心心心心功功功功能能能能状状状状态态态态;(4);(4);(4);(4)能能否否耐耐受受抗抗凝凝治治疗疗第47页，讲稿共69张，创作于星期三右心血栓的溶栓治疗右心血栓的溶栓治疗n n右心血栓发生率达右心血栓发生率达n n溶栓治疗可使病死率由溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到下降到11.3%n n多变量分析表明，多变量分析表明，溶栓疗法溶栓疗法优于抗凝疗法优于抗凝疗法第48页，讲稿共69张，创作于星期三心脏停搏患者的溶栓治疗心脏停搏患者的溶栓治疗n n在心肺复苏过程中立即静脉注射在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷负荷剂量剂量r-tPAn nr-tPA使约使约81%患
37、者恢复血液循环，病情稳患者恢复血液循环，病情稳定定n n其他疗法，仅其他疗法，仅43%的患者有较好效果的患者有较好效果第49页，讲稿共69张，创作于星期三深静脉血栓形成的溶栓治疗n nPTEPTE的溶栓治疗多能兼顾到的溶栓治疗多能兼顾到DVTDVT的治疗的治疗n n大范围腘静脉或股静脉大范围腘静脉或股静脉DVTDVT溶栓可减少致命性溶栓可减少致命性PTEPTE发生、发生、DVTDVT加重和复发以及加重和复发以及PTSPTS的发生的发生n n发病天内和非闭合性血栓溶栓效果好发病天内和非闭合性血栓溶栓效果好第50页，讲稿共69张，创作于星期三DVT溶栓治疗溶栓治疗n n周围静脉给药法周围静脉给药法
38、n n局部导管直接溶栓法：疗效更好局部导管直接溶栓法：疗效更好 473例（例（UK）DVT显效（显效（50%血栓溶血栓溶解）率占解）率占83%，血栓完全溶解者达，血栓完全溶解者达31%，1年静脉基本通畅者达年静脉基本通畅者达60%第51页，讲稿共69张，创作于星期三抗抗 凝凝 治治 疗疗(1)n n适应证：适应证：n n大面积大面积PTE、次大面积、次大面积PTE治疗溶栓后治疗溶栓后n n非大面积的非大面积的PTEn n方法：方法：n n药物药物-肝素肝素 和华法林重叠和华法林重叠45天天n n疗程疗程-低危低危3个月，中危个月，中危6个月，高危长期或个月，高危长期或终生服药终生服药第52页，
39、讲稿共69张，创作于星期三抗抗 凝凝 治治 疗疗(2)n n中度或高度临床可能性的可疑中度或高度临床可能性的可疑中度或高度临床可能性的可疑中度或高度临床可能性的可疑PE患者，在影像学检患者，在影像学检患者，在影像学检患者，在影像学检查前即应给予肝素抗凝治疗查前即应给予肝素抗凝治疗查前即应给予肝素抗凝治疗查前即应给予肝素抗凝治疗n n普通肝素用于：普通肝素用于：作为初始负荷剂量作为初始负荷剂量作为初始负荷剂量作为初始负荷剂量 大面积肺栓塞的治疗大面积肺栓塞的治疗大面积肺栓塞的治疗大面积肺栓塞的治疗 需要快速扭转病情时需要快速扭转病情时需要快速扭转病情时需要快速扭转病情时n n推荐使用推荐使用LM
40、WHLMWH：疗效、安全性等同普通肝素，疗效、安全性等同普通肝素，疗效、安全性等同普通肝素，疗效、安全性等同普通肝素，使用更方便使用更方便使用更方便使用更方便n nVTE明确诊断后，方可开始口服抗凝药使用明确诊断后，方可开始口服抗凝药使用明确诊断后，方可开始口服抗凝药使用明确诊断后，方可开始口服抗凝药使用n n目标目标INR应在应在2.02.03.0 之间，一旦达到，可停用肝之间，一旦达到，可停用肝之间，一旦达到，可停用肝之间，一旦达到，可停用肝素素素素 第53页，讲稿共69张，创作于星期三抗抗 凝凝 治治 疗疗(3)n n口服抗凝药物的标准疗程口服抗凝药物的标准疗程：对存在暂时危险因素的患者
41、使用对存在暂时危险因素的患者使用46 6周周周周 特发性特发性特发性特发性PEPE首次发作使用首次发作使用3个月，其它情况至少个月，其它情况至少个月，其它情况至少个月，其它情况至少6 6个月个月个月个月 第54页，讲稿共69张，创作于星期三特殊情况下的抗凝治疗特殊情况下的抗凝治疗(1)n n妊娠：妊娠：华法林有致畸作用，孕期不能使用华法林有致畸作用，孕期不能使用 可使用可使用LMWHLMWH 因普通肝素维持时间短，易调整使用剂量，推因普通肝素维持时间短，易调整使用剂量，推因普通肝素维持时间短，易调整使用剂量，推因普通肝素维持时间短，易调整使用剂量，推荐在临近分娩时使用荐在临近分娩时使用荐在临近
42、分娩时使用荐在临近分娩时使用 临产前临产前临产前临产前4 46 6小时肝素减量或停用？小时肝素减量或停用？小时肝素减量或停用？小时肝素减量或停用？推荐抗凝治疗持续到产后推荐抗凝治疗持续到产后6周或周或PTE首次发作首次发作后后3个月个月个月个月 第55页，讲稿共69张，创作于星期三特殊情况下的抗凝治疗特殊情况下的抗凝治疗(2)n n肿瘤：肿瘤：与其它患者比较与其它患者比较与其它患者比较与其它患者比较VTE复发率高复发率高3倍，抗凝治疗倍，抗凝治疗出血危险性高出血危险性高6倍倍倍倍 抗凝疗程？抗凝疗程？n n充分抗凝治疗仍复发的肿瘤患者，可考虑：充分抗凝治疗仍复发的肿瘤患者，可考虑：a.使使使使
43、INRINR值在值在3.33.33.5之间之间之间之间 b.选用选用选用选用LMWH c.c.放置下腔静脉滤器（疗效尚不确定）放置下腔静脉滤器（疗效尚不确定）第56页，讲稿共69张，创作于星期三下腔静脉滤器下腔静脉滤器(IVC)n nIVC预防预防PTE，现在观点没有早先积极，现在观点没有早先积极n n随机试验显示：随机试验显示：IVC没有降低短期和长期死亡率没有降低短期和长期死亡率 PTE复发率无降低，复发率无降低，DVT更常见更常见 2年时年时IVC组组DVT复发率较高复发率较高n n如必要可放置临时如必要可放置临时IVC第57页，讲稿共69张，创作于星期三P T E 预预 防防第58页，
44、讲稿共69张，创作于星期三PTE-DVT的预防的预防n nVTE 占院内死亡原因占院内死亡原因10%，占高龄患者死亡原占高龄患者死亡原因因39%n n三分之一三分之一VTE患者患者10年内发生血栓栓塞后综合年内发生血栓栓塞后综合征（征（PTS)，每次发作的治疗费用，每次发作的治疗费用$4000n n尸检结果表明，约尸检结果表明，约四分之三四分之三致死性致死性PTE发生于内发生于内科患者科患者n n在需要在需要VTE预防的内科病人中，仅预防的内科病人中，仅28%采取了预采取了预防措施防措施n n预防预防PTE-DVT的发生是减少相关致死率、致残的发生是减少相关致死率、致残率和降低医疗花费的关键率
45、和降低医疗花费的关键第59页，讲稿共69张，创作于星期三临床对临床对DVT预防不足预防不足其主要原因：其主要原因：n n DVT发病隐匿，绝大多数病人无特殊发病隐匿，绝大多数病人无特殊临床表现，或有时其症状被手术痛苦所掩临床表现，或有时其症状被手术痛苦所掩盖，故不被患者和临床医生所注意盖，故不被患者和临床医生所注意n n 许多临床医生过度担心抗凝引起的出血许多临床医生过度担心抗凝引起的出血并发症并发症第60页，讲稿共69张，创作于星期三DVT的预防措施的预防措施从干预危险因素入手，主要包括：从干预危险因素入手，主要包括：n n 一般措施一般措施n n 机械方法机械方法n n 药物预防药物预防第
46、61页，讲稿共69张，创作于星期三一一 般般 措措 施施n n长长时时间间垂垂腿腿静静坐坐如如乘乘长长途途车车、乘乘飞飞机机也也应应经经常常活活动动下下肢肢，或或离离开开坐坐位位走走动动，减减轻轻下下肢肢血血液淤滞，促进回流液淤滞，促进回流n n手手术术尤尤其其肢肢体体手手术术，尽尽量量避避免免损损伤伤静静脉脉内内膜膜；卧卧床床时时应应抬抬高高患患肢肢；术术后后鼓鼓励励病病人人多多做做踝踝关关节节、腓腓肠肠肌肌和和股股四四头头肌肌活活动动或或被被动动运运动动；多多做做深深呼呼吸吸及及咳咳嗽嗽动动作作，尽尽早早下下床床活动活动第62页，讲稿共69张，创作于星期三机机 械械 方方 法法n n医用长
47、筒弹力袜医用长筒弹力袜(elastic stocking，ES)n n活动活动跖趾关节、跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌踝关节及刺激腓肠肌n n间歇冲气压缩装置（间歇冲气压缩装置（intermittent pneumatic compression，IPC）n n序贯压缩泵序贯压缩泵(Sequential compression devices，SCD)第63页，讲稿共69张，创作于星期三药药 物物 预预 防防n n小剂量肝素（小剂量肝素（low dose unfractionated heparin LDUH）n n调节剂量肝素调节剂量肝素(adjusted-dose heparin ADH）n
48、 n低分子肝素低分子肝素(low molecular weight heparins LMWH)n n华法令华法令 n n右旋糖酐右旋糖酐第64页，讲稿共69张，创作于星期三小剂量肝素（小剂量肝素（LDUH）n n5000IU，q8h或或q12h，手术病人术前，手术病人术前2小时小时开始给药，用至病人能下床活动开始给药，用至病人能下床活动n n适用于适用于DVT中危的普通外科病人和内科病人，中危的普通外科病人和内科病人，可降低可降低50%70%VTE危险，但对危险，但对DVT高危高危患者如髋部骨折及髋关节置换术、耻骨上前列患者如髋部骨折及髋关节置换术、耻骨上前列腺及膀胱切除术及严重创伤患者不是
49、非常有效腺及膀胱切除术及严重创伤患者不是非常有效n n无须实验室监测，廉价安全无须实验室监测，廉价安全第65页，讲稿共69张，创作于星期三低分子肝素低分子肝素(LMWH)n n有更强的抗有更强的抗Xa活性，抗血栓作用较强活性，抗血栓作用较强n n半衰期长，生物利用度高，使用方便，皮半衰期长，生物利用度高，使用方便，皮下注射，无须实验室监测，出血副作用小下注射，无须实验室监测，出血副作用小n n在普通外科手术及患者群体中的预防效果优于在普通外科手术及患者群体中的预防效果优于普通肝素，在高危人群中作为预防用药，如髋普通肝素，在高危人群中作为预防用药，如髋或膝关节置换术、脊髓损伤、缺血性卒中及多或膝
50、关节置换术、脊髓损伤、缺血性卒中及多处创伤的患者处创伤的患者第66页，讲稿共69张，创作于星期三内科病人内科病人内科病人内科病人推荐推荐推荐推荐预预预预防措施防措施防措施防措施内科内科内科内科ICUICU（包括（包括（包括（包括肿肿肿肿瘤、瘤、瘤、瘤、卧床、心衰、卧床、心衰、卧床、心衰、卧床、心衰、严严严严重肺部重肺部重肺部重肺部疾病）疾病）疾病）疾病）LDUH q12h or q8h,or LMWH LDUH q12h or q8h,or LMWH ES or SCD(ES or SCD(有抗凝禁忌有抗凝禁忌有抗凝禁忌有抗凝禁忌证时证时证时证时)急性心梗急性心梗急性心梗急性心梗LDUH 50