肺栓塞医大讲座精选PPT.ppt

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1、关于肺栓塞医大讲座第1页，讲稿共58张，创作于星期三一、发病情况一、发病情况肺肺栓栓塞塞(pulmonary(pulmonary embolism)embolism)：肺肺动动脉脉或或肺肺动动脉脉某某一一分分枝枝被被血血栓栓或或栓栓子子堵堵塞塞而而引引起起的的病病理理过过程程，是是许许多多疾疾病一种严重并发症。病一种严重并发症。肺梗死肺梗死：栓塞后肺组织产生严重的血供障碍，发生坏死。：栓塞后肺组织产生严重的血供障碍，发生坏死。发发 病病 概概 况况：国国 外外 发发 病病 率率 高高。(美 国 每 年 约 70 70 万人患肺栓塞，每年死于肺栓塞者约占死亡人数的 10 10 1515，临床死亡

2、原因中，肺栓塞居第三位)。北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：3 3，日本在日本在 19721972年肺栓塞的死检率：年肺栓塞的死检率：1.51.5。第2页，讲稿共58张，创作于星期三二、基础疾病二、基础疾病1.1.高龄高龄：50506565岁发病率最高，岁发病率最高，9090致命肺栓塞在致命肺栓塞在 50 50 岁以上。岁以上。2.2.心心脏脏病病：重重要要危危险险因因素素、见见于于心心房房纤纤颤颤合合并并心心力力衰衰竭竭。风风心心病病，动动脉脉硬硬化化性性心心脏脏病易发生肺栓塞。病易发生肺栓塞。3.3.肥胖肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病的发生率较高

3、。：体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病的发生率较高。4.4.肿肿瘤瘤：癌癌症症发发生生肺肺栓栓塞塞危危险险较较大大。肺肺，胰胰腺腺，消消化化道道和和生生殖殖系系统统的的肿肿瘤瘤易易合合并并肺肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。第3页，讲稿共58张，创作于星期三5.5.妊娠与分娩妊娠与分娩：孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。：孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。6.6.长期卧床长期卧床：术后、创伤、偏瘫等，可引起血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。：术后、创伤、偏瘫等，可引起血

4、流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。7.7.药药物物：口口服服避避孕孕药药可可诱诱发发凝凝血血因因子子、血血小小板板、纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解系系统统和和血血浆浆脂脂蛋蛋白白的的改改变变，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。8.8.深静脉血栓深静脉血栓：大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。：大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。9.9.免免疫疫系系统统异异常常：抗抗心心磷磷脂脂抗抗体体（ACA)ACA)是是一一种种可可用用心心磷磷脂脂作作为为抗抗原原来来进进行行免免疫疫测测定定的的一一种抗体。种抗体。ACAACA的存在，常伴有血栓形成的倾向。的存在

5、，常伴有血栓形成的倾向。第4页，讲稿共58张，创作于星期三肺栓塞的先兆因肺栓塞的先兆因素：素：1.1.静脉血瘀滞静脉血瘀滞2.2.高凝状态高凝状态3.3.术后或分娩后术后或分娩后第5页，讲稿共58张，创作于星期三三、栓子的来源和性质三、栓子的来源和性质(1)(1)深深静静脉脉血血栓栓：髂髂外外静静脉脉、股股静静脉脉、深深股股静静脉脉、静静脉脉、其其次次为为生生殖殖腺腺静静脉脉（卵卵巢或睾丸静脉）、子宫静脉、盆腔静脉丛、巢或睾丸静脉）、子宫静脉、盆腔静脉丛、大隐静脉等；大隐静脉等；(2)(2)右心房或右心室血栓；右心房或右心室血栓；(3)(3)感染性病灶；感染性病灶；(4)(4)肿瘤：瘤栓；肿瘤

6、：瘤栓；(5)(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；(6)(6)羊水栓；羊水栓；(7)(7)空气栓。空气栓。第6页，讲稿共58张，创作于星期三栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉:下肢静脉占下肢静脉占 7979，盆腔静脉占盆腔静脉占 11.511.5 右心占右心占 8 8，下腔静脉占下腔静脉占 5 5心脏病的栓子并不一定起源于心脏。风心心脏病的栓子并不一定起源于心脏。风心病栓子可来自静脉系统。病栓子可来自静脉系统。第7页，讲稿共58张，创作于星期三血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发

7、生急血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加（用力大便、剧变化或静脉血流量明显增加（用力大便、劳累、长期卧床后突然活动）均可造成血劳累、长期卧床后突然活动）均可造成血栓脱落。栓脱落。血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉。脉。栓子以栓子以 血栓栓塞血栓栓塞 最多见最多见(82(82），），瘤栓（瘤栓（1313），脂肪栓（），脂肪栓（3 3），），羊水栓（羊水栓（1 1）。）。第8页，讲稿共58张，创作于星期三肺栓塞血栓常见来源：肺栓塞血栓常见来源：髂外静脉、股静脉、深髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫股静脉、膕静脉、后胫静

8、脉、腓腸肌静脉丛静脉、腓腸肌静脉丛肺栓塞栓子少见来源：右肺栓塞栓子少见来源：右心、生殖腺静脉心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉丛、股外旋静脉(来自髋部来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉、大隐静脉、小隐静脉。第9页，讲稿共58张，创作于星期三四、发病机理四、发病机理18561856年年VirchowVirchow指出：指出：血流的瘀滞、血流的瘀滞、血管壁的损伤及血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。1.1.血血流流的的瘀瘀滞滞：活活动动受受限限，久久病病卧卧床床、下下肢肢静静脉脉曲曲张张、肥

9、肥胖胖、休休克克、充充血血性性心心衰衰，接接受受历历时时较较长长的的腹腹腔腔和和盆盆腔手术。腔手术。第10页，讲稿共58张，创作于星期三2.2.静脉血管壁的损伤静脉血管壁的损伤：股股静静脉脉穿穿刺刺及及插插管管、肿肿瘤瘤、烧烧伤伤、糖糖尿尿病病等等，血血管管壁壁损损伤伤时时，导导致致血血管管内内皮皮细细胞胞损损伤，促使凝血和血栓形成。伤，促使凝血和血栓形成。3.3.高凝状态高凝状态：恶恶性性肿肿瘤瘤、真真性性红红细细胞胞增增多多、高高胱胱胺胺酸酸尿尿、败败血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎及及口口服服避避孕孕药药。胰胰腺腺 癌癌 有有 最最 高高 的的 深深 静静 脉脉 血血 栓栓，DVT

10、DVT可为恶性肿瘤的预兆。可为恶性肿瘤的预兆。第11页，讲稿共58张，创作于星期三五、病理和病理生理学五、病理和病理生理学（一一）病病理理改改变变：肺肺栓栓塞塞常常见见为为多多发发及及双双侧侧性性的的，下下肺肺多多于于上上肺肺，好好发发于于右右下下叶叶肺肺，约达约达8585。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分为：。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分为：(1)(1)急急 性性 巨巨 大大 肺肺 栓栓 塞塞：急急 性性 发发 作作，起起 病病 过过 程程 为为 几几 小小 时时 到到 24 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞达小时，肺动脉干被栓子阻塞达 50%50%

11、，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨型栓塞骑跨型栓塞。第12页，讲稿共58张，创作于星期三(2)急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。(3)中 等 肺 栓 塞：主 肺 段 和 亚 肺 段 动 脉 栓 塞。(4)小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓塞。当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常。如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞性肺动脉高压

12、)，继而出现慢性肺原性心脏病。第13页，讲稿共58张，创作于星期三（二）病理生理（二）病理生理1.1.呼吸生理的改变呼吸生理的改变(1)(1)肺肺泡泡死死腔腔增增大大：被被栓栓塞塞的的区区域域出出现现有有通通气气、无无 血血 流流 灌灌 注注 带带，造造 成成 通通 气气 -灌灌注注失失衡衡，无无灌灌注注的的肺肺泡泡不不能能进进行行有有效效的的气气体体交换。交换。(2)(2)通通气气受受限限：栓栓子子释释放放5 5羟羟色色胺胺、组组织织胺胺、缓缓激激肽肽等等，引引起起气气腔腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。及支气管痉孪，气道阻力明显增高。第14页，讲稿共58张，创作于星期三(3)(3)肺肺泡泡

13、表表面面活活性性物物质质丧丧失失：表表面面活活性性物物质质维维持持肺肺泡泡的的稳稳定定性性。当当肺肺血血流流终终止止2 23 3小小时时后后，表表现现活活性性物物质质即即减减少少，肺肺泡泡变变形形及及塌陷，出现充血性肺不张，患者有咯血。塌陷，出现充血性肺不张，患者有咯血。(4)(4)低低氧氧血血症症：原原因因：V/QV/Q比比例例失失调调，心心衰衰时时，混混合合静静脉脉血血氧氧分分压压低低下下；当当 肺肺 动动 脉脉 压压 明明 显显 增增 高高 时时，通通 气气-灌注明显失常，严重时可出现分流。灌注明显失常，严重时可出现分流。第15页，讲稿共58张，创作于星期三2.2.血液动力学改变血液动力

14、学改变：肺栓塞后肺血管床减少，肺栓塞后肺血管床减少，肺血管阻力和肺动脉压力增加，肺血管阻力和肺动脉压力增加，肺毛细管血流阻力增加，肺毛细管血流阻力增加，引引起起急急性性右右心心衰衰竭竭，心心输输出出量量骤骤然然降降低低，血血压下降等。压下降等。70%70%病病人人平平均均肺肺动动脉脉压压 20 20 mm mm Hg,Hg,一一般般为为 252530 mm Hg30 mm Hg，第16页，讲稿共58张，创作于星期三(1)(1)血管阻塞范围血管阻塞范围：肺肺血血管管床床丧丧失失越越多多，肺肺动动脉脉内内血血流流阻阻力力就就越越大大，右心室负荷也越大。右心室负荷也越大。(2)(2)栓塞前心肺疾病状

15、态栓塞前心肺疾病状态：原有严重心肺疾病，对肺栓塞的耐受性较差。原有严重心肺疾病，对肺栓塞的耐受性较差。肺肺血血管管床床已已有有很很大大损损伤伤，右右心心功功能能差差，肺肺内内气气体体交交换已受影响。换已受影响。发发生生肺肺栓栓塞塞后后，肺肺动动脉脉高高压压程程度度比比无无心心肺肺疾疾患患的的肺肺栓栓塞者为显著。塞者为显著。第17页，讲稿共58张，创作于星期三（三）肺栓塞与肺梗死的区别（三）肺栓塞与肺梗死的区别肺肺梗梗死死(pulmonary(pulmonary infarction)infarction)：指指肺肺组组织织因因肺肺动动脉脉血血流流灌灌注注和和/或或静静脉脉流流出出受受损损，导导

16、致致局局部部组组织织缺缺血血、坏坏死死。这种血管障碍的病理基础为血栓或栓子。这种血管障碍的病理基础为血栓或栓子。肺肺栓栓塞塞(pulmonary(pulmonary embolism)embolism)：指指血血栓栓或或栓栓子子阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或肺肺动动脉脉分分支支所所造造成成的的病病理理过过程程、因因而而肺肺血血管床发生栓塞。管床发生栓塞。第18页，讲稿共58张，创作于星期三血栓阻塞肺动脉(肺栓塞)，导致远端肺组织坏死(肺梗死)第19页，讲稿共58张，创作于星期三肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血第20页，讲稿共58张，创作于星期三肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生

17、血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。第21页，讲稿共58张，创作于星期三肺栓塞后可使肺实质发生坏死，形成肺梗死；肺栓塞后可使肺实质发生坏死，形成肺梗死；但可以只有肺栓塞存在而无肺梗死。但可以只有肺栓塞存在而无肺梗死。10101515的肺栓塞患者产生肺梗死。的肺栓塞患者产生肺梗死。通通常常无无心心肺肺疾疾病病的的患患者者，发发生生肺肺栓栓塞塞后后，很很少少产产生肺梗死。生肺梗死。第22页，讲稿共58张，创作于星期三原因：原因：肺组织的供氧来自三方面：肺组织的供氧来自三方面：肺动脉系统、肺动脉系统、支气管动脉系统支气管动脉系统及局部肺野的气道。及局部肺野的气道。当支气管动脉和当支气管动脉和/或气道受

18、累及时才发生肺梗死，或气道受累及时才发生肺梗死，有有慢慢性性肺肺部部疾疾病病、心心力力衰衰竭竭、休休克克或或恶恶性性肿肿瘤瘤时时，即即使使小小的的栓栓子子也也易易发发生生肺肺梗梗死死。另另外外与与肺肺血血管管栓塞的程度及速度也有关。栓塞的程度及速度也有关。第23页，讲稿共58张，创作于星期三六、临床表现六、临床表现（一）症状（一）症状1.1.呼吸困难及气短呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。最重要症状，可伴紫绀。呼呼吸吸困困难难程程度度和和持持续续时时间间与与栓栓子子大大小小有有关关。栓栓塞塞较较大大时时，呼呼吸吸困困难难严严重重且且持持续续时时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分

19、钟。间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。*呼吸困难特征是浅而速，呼吸困难特征是浅而速，R 40R 405050次次/分。分。第24页，讲稿共58张，创作于星期三2.2.胸痛胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸胸骨骨后后压压迫迫性性痛痛为为肺肺动动脉脉高高压压、或或右右心心室室缺缺血所致。血所致。冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足，也也可可发发生生心心肌肌梗梗塞塞样样疼疼痛。痛。栓栓塞塞部部位位附附近近的的胸胸膜膜有有纤纤维维素素性性炎炎症症，产产生生呼呼吸有关的胸膜性疼痛吸有

20、关的胸膜性疼痛第25页，讲稿共58张，创作于星期三3.3.晕晕厥厥：提提示示有有大大的的肺肺栓栓塞塞存存在在，发发作作时时均均可可伴伴脑脑供供血血不不足足。应应与与中中枢枢神神经经系系统统疾疾病病鉴别。鉴别。4.4.咯咯血血：肺肺梗梗塞塞或或充充血血性性肺肺不不张张时时，可可有有咯咯血血，均均为为小小量量咯咯血血，每每次次数数口口到到202030 30 mlml。5.5.休休克克：1010可可发发生生休休克克，均均为为巨巨大大栓栓塞塞，伴伴肺肺动动脉脉反反射射性性痉痉挛挛，心心输输出出量量急急骤骤下下降降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可

21、猝死。6.6.其其它它：室室上上性性心心动动过过速速、充充血血性性心心力力衰衰竭竭突突然然发发作作或或加加重重。慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺部部疾疾病病恶恶化，过渡通气等。化，过渡通气等。第26页，讲稿共58张，创作于星期三巨大肺栓塞巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：手术后活动或大便用力时发生：突突然然发发生生晕晕厥厥、或或重重度度呼呼吸吸困困难难，伴伴紫紫绀绀、休休克克、大大汗汗淋淋漓漓、四四肢肢厥厥冷冷、甚甚至至室室颤或心脏骤停，可突然死亡。颤或心脏骤停，可突然死亡。原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。并发肺梗死时有发热、胸痛、

22、咯血、黄痰及胸腔积液。并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。如如反反复复发发作作或或多多发发性性小小栓栓子子散散在在两两肺肺时时，引引起起肺肺动动脉脉高高压压，活活动动后后气气短短、乏乏力力，晚期可出现右心衰竭。晚期可出现右心衰竭。第27页，讲稿共58张，创作于星期三肺部多发性小血栓的临床表现1.1.突然发生的呼吸困难2.2.肺部听诊可正常和有少数湿啰音3.3.肺动脉造影：小血栓4.4.通气扫描正常；灌注扫描示右肺缺损5.5.胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张)第28页，讲稿共58张，创作于星期三巨大肺栓塞巨大肺栓塞1.1.骑跨型血栓完全阻塞左骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉右肺动脉2.

23、2.胸片示右下肺动脉增胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出宽，肺动脉段突出3.ECG3.ECG示：示：S1Q3T3S1Q3T3第29页，讲稿共58张，创作于星期三肺梗死的临床表现：肺梗死的临床表现：1.1.左下肺肺梗死：肺梗死左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；部位有滲出；2.2.阻塞血管的血栓阻塞血管的血栓3.3.胸片示左肋膈角契形胸片示左肋膈角契形阴影阴影4.4.胸膜疼痛，患者不能呼胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血吸，可伴有咯血。第30页，讲稿共58张，创作于星期三肺栓塞的慢性效应肺栓塞的慢性效应胸片胸片：肺心病表现肺心病表现右心室扩张和肥厚右心室扩张和肥厚肺动脉内血栓机化肺动脉内血栓机化肺栓

24、塞栓子机化造肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、成肺动脉内斑块、索条、网状变化索条、网状变化ECGECG 示：右心室肥厚示：右心室肥厚，心电轴右偏，心电轴右偏第31页，讲稿共58张，创作于星期三（二）体征（二）体征1.1.肺部体征肺部体征：肺肺栓栓塞塞后后因因肺肺不不张张、心心衰衰、肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质丧丧失失致致肺肺毛毛细细血血管管渗渗透透性性改改变变，可可闻及细湿罗音。闻及细湿罗音。神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示肺梗死。有胸腔积液，或闻及胸膜

25、摩擦音时，提示肺梗死。偶可听到一连续的、或收缩期血管杂音，因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致。偶可听到一连续的、或收缩期血管杂音，因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致。第32页，讲稿共58张，创作于星期三2.2.心脏体征心脏体征：心动过速为肺栓塞的唯一及持续的体征。心动过速为肺栓塞的唯一及持续的体征。大大块块肺肺栓栓塞塞时时，于于胸胸骨骨左左缘缘有有右右心心室室奔奔马马律律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。心界向右扩大。心界向右扩大。肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。第33页，讲稿共58张，创作于星期三3.3.下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓

26、：诊断肺栓塞的特征。：诊断肺栓塞的特征。血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见。血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见。局局部部有有疼疼痛痛，站站立立或或行行走走时时明明显显加加重重，患患肢肢肿肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。Homan Homan 氏氏征征阳阳性性（即即伸伸直直患患肢肢，将将踝踝关关节节急急速速背背曲曲，可引起腓肠肌疼痛）。可引起腓肠肌疼痛）。血血栓栓延延伸伸到到股股、髂髂静静脉脉时时，疼疼痛痛加加重重，伴伴凹凹陷陷性水肿，股静脉处可及一条有压痛的束状物。性水肿，股静脉处可及一条有压痛的束状物。第34页，讲稿共58张，创作于星期三下肢深静脉血

27、栓形成的临下肢深静脉血栓形成的临床表现床表现：下肢局部有疼痛，站立或行下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。内侧可有压痛。Homan Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。肠肌疼痛）。腓肠肌部位肿胀比对侧超过腓肠肌部位肿胀比对侧超过 3 3 cmcm（测定部位于胫骨粗隆下（测定部位于胫骨粗隆下 10 cm10 cm）第35页，讲稿共58张，创作于星期三下肢静脉造影是测定下肢静脉造影是测定下肢下肢 DVTDVT的最精确方法，的最

28、精确方法，CVCV可显示静脉阻塞的部可显示静脉阻塞的部位，范围及侧枝循环位，范围及侧枝循环等，等，如不能进行如不能进行DVT DVT 无创检查无创检查(DUS(DUS 等等)，或检查后仍难，或检查后仍难以诊断时，则应作以诊断时，则应作 CVCV。CV CV 对对 DVT DVT 诊断灵敏度和特异诊断灵敏度和特异性最高性最高。第36页，讲稿共58张，创作于星期三七、实验室检查七、实验室检查（一一）一一般般项项目目：白白细细胞胞、血血沉沉、乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶、CPKCPK、SGOTSGOT、胆胆红红素素升升高高，但但无无特特异异性性。心心肌肌酶酶谱谱增增高高，可可鉴鉴别别肺肺栓塞与急性心肌梗死。

29、栓塞与急性心肌梗死。（二）动脉血气分析及肺功能（二）动脉血气分析及肺功能1.1.血血气气分分析析：低低氧氧血血症症。PaOPaO2 2平平均均为为 62 62 mm mm HgHg。PaOPaO2 2无特异性。无特异性。2.2.生生 理理 死死 腔腔 增增 大大：死死 腔腔 气气/潮潮气气量量比比值值 (VD/VT)(VD/VT)在在栓栓塞塞时时增增高高。当当患患者者无无限限制制性性或或阻阻塞塞性性通通气气障障碍碍时时，VD/VT VD/VT 4040，提提 示示 肺肺 栓栓 塞塞 可可 能能。VD/VT VD/VT 15mm15mm，则诊断意义更大。，则诊断意义更大。*扩扩 张张 现现 象象

30、 在在 发发 病病 后后 2424小小 时时 出出 现现，2 23 3天达最大值，持续天达最大值，持续1 12 2周。周。*另另一一征征象象是是外外围围的的肺肺纹纹理理突突然然变变纤纤细细，或或突突然然终终止止，如如残残根根样样。如如主主肺肺动动脉脉呈呈“鼠鼠尾尾”状状，提示肺动脉内有机化的栓子存在。提示肺动脉内有机化的栓子存在。第44页，讲稿共58张，创作于星期三5.5.心脏改变心脏改变：右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽。：右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽。6.6.一一侧侧或或双双侧侧横横膈膈抬抬高高及及胸胸膜膜反反应应；肺肺栓栓塞塞后后患患侧侧膈膈肌肌固固定定和和升升高高，胸膜增厚

31、、粘连、或少量胸水；有时有盘状肺不张。胸膜增厚、粘连、或少量胸水；有时有盘状肺不张。7.7.特异性特异性 X X 线表现线表现：Hamptons Hamptons 驼峰征：驼峰征：即肺内实变的致密区呈圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋膈角区。即肺内实变的致密区呈圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋膈角区。WestermarksWestermarks征：征：栓塞近侧肺血管扩张，而远侧肺血管纹理缺如。栓塞近侧肺血管扩张，而远侧肺血管纹理缺如。第45页，讲稿共58张，创作于星期三(五）五）CT CT 和核磁共振和核磁共振造造影影增增强强 CTCT：可显示右、左肺动脉及其分支的血栓栓塞，表现为腔内可显示

32、右、左肺动脉及其分支的血栓栓塞，表现为腔内“充盈缺损充盈缺损”。螺旋螺旋CTCT和电子束（超高速）和电子束（超高速）CTCT：明显提高扫描的时间分辨率。明显提高扫描的时间分辨率。核核磁磁共共振振（MRIMRI）：以以心心电电门门控控的的自自旋旋回回波波（SESE）技技术术可可显显示示主主肺肺、左左右右肺肺动动脉脉及较大分支的血栓栓塞。及较大分支的血栓栓塞。MRIMRI快快速速成成像像：正正常常血血流流腔腔隙隙呈呈高高信信号号，对对显显示示肺肺动动脉脉及及主主要要分分支支的的“充充盈盈缺缺损损”对对 肺肺 动动 脉脉 血血 栓栓 栓栓 塞塞 的的 诊诊 断断 更更 为为 明明 显显。但但 这这

33、两两 种种 MRI MRI 技术对观察肺内分支均有限度。技术对观察肺内分支均有限度。第46页，讲稿共58张，创作于星期三肺栓塞后胸部肺栓塞后胸部 X X 线片：线片：示右心缘旁契形示右心缘旁契形阴影阴影患者，男患者，男 36 36 岁，下肢外伤后发岁，下肢外伤后发生深静脉血栓，数生深静脉血栓，数周后出现胸痛、呼周后出现胸痛、呼吸困难、咯血吸困难、咯血。第47页，讲稿共58张，创作于星期三肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门第48页，讲稿共58张，创作于星期三（六）超声心动图的应用（六）超声心动图的应用 1.1.肺栓塞的基本超声改变肺栓塞的基本超声改变（间接征象）（间接征象）(1)(1)心腔

34、内径改变：右心增大尤以右心室增大显著，心腔内径改变：右心增大尤以右心室增大显著，(2)(2)室壁运动异常：室间隔运动异常（室壁运动异常：室间隔运动异常（4242），），(3)(3)三尖瓣环扩张伴少至中量的三尖瓣返流。三尖瓣环扩张伴少至中量的三尖瓣返流。(4)(4)肺动脉高压。肺动脉高压。2.2.肺栓塞的直接征象肺栓塞的直接征象检检出出肺肺动动脉脉内内栓栓子子：为为超超声声诊诊断断的的直直接接依依据据，直直接接检检出出肺肺动动脉脉内内栓栓子子并并评评估估其其位位置、阻塞程度累及范围，但检出率低。置、阻塞程度累及范围，但检出率低。第49页，讲稿共58张，创作于星期三（七）肺通气及灌注七）肺通气及灌

35、注(V/Q)(V/Q)显像，有三种类型显像，有三种类型；1.Vn/Qn1.Vn/Qn:通气灌注均正常，除外肺栓塞。通气灌注均正常，除外肺栓塞。2.2.Vn/QoVn/Qo:通气正常伴肺段或肺叶的灌注缺损，如结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。通气正常伴肺段或肺叶的灌注缺损，如结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。3.3.Vo/QoVo/Qo:部部分分肺肺的的通通气气及及灌灌注注缺缺损损或或两两者者缺缺损损不不匹匹配配，不不能能诊诊断断肺肺栓栓塞塞，因因任任何何肺肺实实质质病变，如肺炎都可为这种类型，必要时作肺动脉造影。病变，如肺炎都可为这种类型，必要时作肺动脉造影。第50页，讲稿共58张，创作于星期三肺

36、栓塞后肺肺栓塞后肺灌注扫描灌注扫描右肺有明右肺有明显的灌显的灌注缺损注缺损第51页，讲稿共58张，创作于星期三肺栓塞肺栓塞后肺通后肺通气扫描气扫描示正常示正常第52页，讲稿共58张，创作于星期三（八）肺动脉造影（八）肺动脉造影（1 1）血管腔内充盈缺损：肺动脉内有充盈缺损或血管终断对诊断肺栓塞最有意义；）血管腔内充盈缺损：肺动脉内有充盈缺损或血管终断对诊断肺栓塞最有意义；（2 2）肺动脉截断现象：为栓子完全阻塞一支肺动脉后而造成的；）肺动脉截断现象：为栓子完全阻塞一支肺动脉后而造成的；（3 3）某某一一肺肺区区血血流流减减少少，一一支支肺肺动动脉脉完完全全阻阻塞塞后后，远远端端肺肺野野无无血血

37、流流灌灌注注，局局限限性性肺肺叶、肺段血管纹理减少或呈剪枝征象；叶、肺段血管纹理减少或呈剪枝征象；（4 4）肺肺血血流流不不对对称称，栓栓子子造造成成不不完完全全阻阻塞塞后后，造影过程中，动脉期延长，肺静脉的充盈和排空延迟。造影过程中，动脉期延长，肺静脉的充盈和排空延迟。第53页，讲稿共58张，创作于星期三八、八、肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的诊断和鉴别诊断（一）重视发生肺栓塞的可能情况（一）重视发生肺栓塞的可能情况：（1 1）肺肺栓栓塞塞的的危危险险因因素素：手手术术、分分娩娩、骨骨折折、长长期期卧卧床床、肿肿瘤瘤、心心脏脏病病(合合并并房房颤颤)、肥胖及下肢深静脉炎等。下肢无力、静脉曲张、

38、不对称性下肢浮肿；、肥胖及下肢深静脉炎等。下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿；（2 2）警警惕惕原原有有疾疾病病突突然然变变化化：呼呼吸吸困困难难明明显显加加重重、胸胸痛痛、咯咯血血、紫紫绀绀、心心律律紊紊乱乱、休休克克、昏昏厥厥、发作性或进行性充血性心衰、发作性或进行性充血性心衰、COPDCOPD恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等症状。恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等症状。（3 3）不能解释的低热、血沉快、紫绀、黄疸。）不能解释的低热、血沉快、紫绀、黄疸。（4 4）心力衰竭时对洋地黄制剂反应不好。）心力衰竭时对洋地黄制剂反应不好。（5 5）胸片有圆形或契形阴影，原因不明的肺动脉高压及右室肥大。）

39、胸片有圆形或契形阴影，原因不明的肺动脉高压及右室肥大。第54页，讲稿共58张，创作于星期三（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断（1 1）冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足：1919肺肺栓栓塞塞可可发发生生心心绞绞痛痛，原原因因：巨巨大大栓栓塞塞时时，心心输输出出量量明明显显下下降降，造造成成冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足，心心肌肌缺缺血血；右右心心室室压压力力升升高高，冠冠状状动动脉中可形成反常栓塞（或矛盾栓塞）。脉中可形成反常栓塞（或矛盾栓塞）。（2 2）细细菌菌性性肺肺炎炎：有有肺肺梗梗死死相相似似表表现现，如如呼呼吸吸困困难难、胸胸膜膜痛痛、咳咳嗽嗽、咯咯血血、心心动动过速、发热、紫绀、低血压，

40、过速、发热、紫绀、低血压，X X线表现相似。但肺炎有寒颤、脓痰、菌血症。线表现相似。但肺炎有寒颤、脓痰、菌血症。第55页，讲稿共58张，创作于星期三（3 3）胸膜炎）胸膜炎：约约1/31/3肺肺栓栓塞塞有有胸胸腔腔积积液液，易易被被诊诊为为结结核核性性胸胸膜膜炎炎。但但缺缺少少结结核核病病的的全全身身中中毒毒症症状状。胸胸腔腔积积液液常常为血性、量少、消失也快。为血性、量少、消失也快。（4 4）急急性性心心肌肌梗梗死死、降降主主动动脉脉瘤瘤破破裂裂、夹夹层层动动脉脉瘤瘤、急急性性左左心心衰衰竭竭、食食道道破破裂裂、气气胸胸、纵纵膈膈气气肿等肿等也为剧烈的前胸痛，应与肺栓塞仔细鉴别。也为剧烈的前

41、胸痛，应与肺栓塞仔细鉴别。第56页，讲稿共58张，创作于星期三男，男，17 17 岁发热、胸痛岁发热、胸痛 1 1 月伴右下肢肿胀，疼痛月伴右下肢肿胀，疼痛 19 19 天入院。天入院。99 99 年年 5 5 月月 20 20 日日突突发发右右腹腹部部、右右季季肋肋部部剧剧烈烈疼疼痛痛，持持续续性性，并并向向右右肩肩部部及及后后腰腰部部放放射射，呼呼吸吸时时加加重重，伴伴 发发 热热、盗盗 汗汗。T T 38.638.6。血血 常常 规规：WBC WBC 1200012000，ERS ERS 75mm/h,75mm/h,CXRCXR：左侧少量胸腔积液。：左侧少量胸腔积液。6 6 月月 5 5 日发现右下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高。日发现右下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高。查查体体：肥肥胖胖，体体重重 206 206 斤斤，心心肺肺腹腹(-)，右下肢肿胀、皮肤温度明显升高，肌张力高，膕窝部明显触痛。右下肢肿胀、皮肤温度明显升高，肌张力高，膕窝部明显触痛。血栓家族史。血栓家族史。第57页，讲稿共58张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第58页，讲稿共58张，创作于星期三