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1、-申请书(申请司法确认调解协议用)-第 4 页申请书(申请司法确认调解协议用) 申请书(申请司法确认调解协议用) 申请书(申请司法确认调解协议用) 发布时间：2016-09-28 申请书 申请人：，男/女，年月日出生，族，(写明工作单位和职务或者职业)，住。联系方式：。 法定代理人/指定代理人：，。 委托诉讼代理人：，。 申请人：，男/女，年月日出生，族，(写明工作单位和职务或者职业)，住。联系方式：。 法定代理人/指定代理人：，。 委托诉讼代理人：，。 (以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息) 请求事项： 确认申请人与于年月日达成的(写明调解协议名称)有效。 事实和理由：
2、年月日，申请人与经(写明调解组织名称)主持调解，达成了如下调解协议：(写明调解协议内容)。 申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。 此致 人民法院 附：调解协议及调解组织主持调解的证明等材料 申请人(签名或者盖章) 年月日 【说明】 1本样式根据中华人民共和国民事诉讼法第一百九十四条制定，供当事人依照人民调解法等法律自调解协议生效之日起三十日内，共同向调解组织所在地基层人民法院申请司法确认调解协议用。 2申请人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。 3申请书需要调解协议的当事人共同签名或者盖章。 4当事人口头申请的，人民法院应当记入笔录，并由当事人签名、捺印或者盖章。 5当事人申请司法确认调解协议，应当向人民法院提交调解协议、调解组织主持调解的证明，以及与调解协议相关的财产权利证明等材料，并提供双方当事人的身份、住所、联系方式等基本信息。当事人未提交上述材料的，人民法院应当要求当事人限期补交。