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1、实习生手册目录一、实习生工作职责 二、实习生组织 三、实习考核相关规定 四、实习纪律和请假制度 五、实习生岗位制 六、病历书写基本规范 七、医疗核心制度之谈话告知制度 八、学生宿舍管理制度 一、实习生工作职责1、学生进入医院进行临床实习或毕业实习，称为实习医师(简称实习生)。实习期间，实习生必须遵守国家的各种相关法律法规，如执业医师法、医学教育临床实践管理暂行规定、母婴保健法、输血法，及学校、医院、科室的各种规章制度。2、实习生在思想政治、业务学习、生活管理、请假手续等方面应服从医院的管理，按期完成带教教师交给的医疗工作及其它各项任务。3、在带教教师和护士长指导下，每位实习生应实际管理6张以上
2、病床，对患者必须关心爱护，经常了解患者的病情变化、心理状况，树立高度的责任感和同情心，不允许有损害病人健康的行为。4、及时规范完成各种医疗文书（1）新病人入院后，实习生应在带教教师指导下，采集病史，体格检查，并在次晨查房前完成病历，提出初步诊断和处理意见，请带教教师修改、签名。特殊情况经带教教师同意后可在二十四小时内完成。（如医院使用电子病历系统，除学习书写电子病历之外，仍须按大纲要求完成手写住院病历，内科20份，外科20份，妇科10份，儿科10份，如果每页修改超过15个字或超过三处、字迹潦草、出个跨行，则应该重新书写，病历必须在请带教教师修改并且签名后，交医院教学办门作为实习成绩以及教学文档
3、存档。）（2）必须经常深入病房，在带教教师指导下，了解病情变化、做好病程记录、完成床边诊疗操作记录，学习并掌握规范的各项医疗文书的书写。如：患者出院后应及时填写出院记录，出院卡及病历封面，并请带教教师检查、修改、补充和签名；患者死亡后应及时填写死亡记录；实习生于每次交班前，应将所管病人的病情演变（包括主要病史、体征、化验结果、治疗经过、目前存在问题及处理等）写成交班记录，并向接班人口头交待。（3）须在带教教师指导下填写各种临床化验申请单、住院证、出院通知单、疾病诊断书、休假证明书、病危通知单、传染病卡、病理检查申请单、透视摄片申请单、输血证明书、血型鉴定及交叉试验单等，交由带教教师检查签字，实
4、习生不得擅自签发。5、值班、门（急）诊（1）实习生应按医院要求值班（包括门急诊）。值班期间不得离开医院和实习科室。因事暂时离开岗位须经带教教师同意，并通知有关人员以便寻找。（2）除完成病历外，在带教教师指导下，进行检查及治疗工作。（3）门（急）诊入院病人经会诊确定转科时，实习生应完成主要病史、体检及常规化验，交带教教师签阅后才转入其它科室。6、病房工作(1) 每日上午提前15分钟上班作好查房准备，随带教教师查房和巡视病房（包括主任查房），汇报新入院患者情况，提出初步诊断和处理意见，并报告其他患者病情变化。(2) 下午和傍晚应随同带教老师或住院总医师巡视病房。(3) 实习生应遵守和执行病房保护性
5、医疗制度，对患者及其家属关于诊断治疗或手术后有所询问时，应遵守带教教师意见解答。对手术预后不良或病情恶化等严重情况不得擅自向患者透露。(4) 在带教教师指导或允许下，施行各种诊治操作及手术，不得擅自单独进行。(5) 遇有患者病情变化应随时诊查并及时向带教教师报告。7、医嘱、处方（1）实习生无独立处方权。（2）实习生可在带教教师指导下，开列医嘱和处方，并经带教教师审签后执行。8、实习生在完成医疗工作的同时，亦应学习护理，协同护士作治疗（包括采血、补液、灌肠、导尿等）以及手术前皮肤准备等，协助做清洁卫生工作。9、实习生应积极参加科内的病例分析、临床疑难病例讨论、学术报告、死亡病例讨论等，参加为实习
6、生、进修生安排的各种讲座以及会议并准备教学查房资料等。10、实习生要爱护医院的医疗器械及一切财产。如有损坏，应按有关赔偿制度进行赔偿和处理。重要药品、医药用具、未经带教教师同意，不得擅自动用。11、实习生在学习和工作中应谦虚谨慎、勤奋务实，养成理论联系实际与实事求是的科学态度；杜绝弄虚作假的不良行为。12、实习生应按时参加实习组的政治理论学习，密切联系思想实际，做好实习小结，认真填写实习课程计划考核表。上述规定实习生应切实遵守，严格执行。造成差错或事故，应视情节严重程度给予批评和处分。二、实习生组织实习生以实习医院为单位，成立实习大组，主要任务是在医院领导下做好学生实习期间的学习、生活、思想方
7、面的工作，实习组设正副大组长及小组长，其分工如下：1、 大组长（1） 全面负责大组工作。掌握同学的思想和工作情况，了解同学对实习的要求和意见，并及时向医院教学办和学校有关部门汇报。（2） 负责传达和布置学校和医院对学生的要求和任务。（3） 组织全组同学的政治学习和协助做好思想工作。2、 副大组长协助大组长工作，负责同学的生活管理。3、 小组长协助组织安排组内同学的政治学习、实习、生活等。三、实习考核相关规定1、实习生根据毕业实习考核册（实习生用）和 实习大纲中的教学要求与考核标准完成实习任务并接受有关考核。该考核册平时一直由实习生保管，记载教学和实习内容与出科（病区）一周的完整记录后请带教老师
8、签章证明，实习结束时将考核册交给教学办，由教学办负责核计并登录实习生的所有课程成绩，之后交学校归入学生档案。2、课程总成绩和有关单项考核均以100分制记载（以整数记）。单项获100分必须是表现出色且无任何违纪和差错行为者，所有单项得分为100分者该课程才可评为100分。单项中如有1项低于60分，该课程最高为60分。单科课程成绩低于60分为不及格，须返校后由学校安排医院重新实习该门课程，合格后方可毕业。实习生不准用任何方式干扰教师评分，一经发现有弄虚作假行为，该课程即以零分计算，并给予纪律处分。实习课程成绩将归入学生档案。3、医院将开设12门实习选修课程，选修科室为未实习过的医院特色科室或其它科
9、室，实习时间用机动计划。选修课程不进行技能考核，考核形式和内容由医院自定，选修课成绩均载入实习课程成绩表。四、实习纪律和请假制度1、实习生必须遵守学校和医院的各项规章制度，必须履行实习医师的工作职责。2、实习医师应遵守医师的作息制度，与医院医务人员一样考勤，每日早晨提前15分钟到达实习科室，做好医疗查房准备工作（如：测量血压、伤口换药、协助护士做术前准备工作等）。不迟到、不早退，不无故缺勤（旷工）。遇危急、重症病人与上级医师共同积极参与抢救，不得推诿。与带教老师一同参加科室排班、值班。3、实习期间不安排假期，一般节假日（包括星期天）应在原地休息，需要离开实习地点者，必须履行请假手续（包括寻找工
10、作及考试）。除春节假可以根据医院科室实际情况进行调休外，其他节假日一律不予调休、补休、积休。4、实习医师病假应有医院保健科医生或副主任以上医师的诊断证明，并原则上在原地休息或治疗。如病情需要离开本地休息或转院诊治者，须经医院同意，并报学校批准后，方可离开。5、实习期间一般不准请假，如有特殊情况必须请假者，提前3天书面向实习大组长提出，经实习科室同意，经教学办和院领导审批后方可离开。请假1天，科室批准；23天由二临教学办批准；4天由二临院长或分管院长批准；5天及以上由院领导同意后，再报学校批准，教务处备案，假满回医院必须办理销假手续。6、凡不经请假（含未批准）离院，或请假后又无故超假，或未履行规
11、定的请假、续假、销假手续者，一律按旷工论处，旷工12天，待岗停止实习2天，写出书面检查，所缺科室进行补实习4天；旷工34天，待岗停止实习一周，写出书面检查，报学校有关部门备案，补实习2周；旷工5天及以上者，责令下岗，退回原学校。7、实习生应该严格遵守住宿规定，不得私自开伙，乱接电源，不准烧电炉，不准使用大功率电器、电磁炉、微波炉、电饭煲等；不损坏公物，违者按医院有关规定给予必要的处罚。8、实习生在实习结束离院时应办理结束手续（如图书室退返书籍、后勤科、食堂、手术室等处退还物品、钥匙等），最后到教学办办理结束手续，手续齐全后方可离院。五、实习生岗位制(一) 实施范围我院各专业凡涉及为病人或群众直
12、接服务的实习生均实行本岗位制度。(二) 岗位管理1、 正常上岗实习生在上一轮（科）学习表现和成绩较好者，由医院安排或根据轮转表正常进入下一轮（科）实习。2、 等待岗位（暂停实习）（1） 实习生实习表现和成绩较差者且有广泛不良影响，须待岗1-2天，本人写出思想认识。态度较好者，由兼职班主任安排岗位。（2） 在实习过程中，实习态度较差，劳动纪律散漫，经多次提醒和教育无效者，或有一次较严重违纪违规者，待岗停实习2-5天，并上报学校有关部门，经教育后有悔改表现的学生留院继续补实习，否则退回学校。（3） 在实习中，因服务质量差被病人或其家属投诉者，经查实，待岗停实习2-5天，并上报学校有关部门，经教育后
13、有悔改表现的学生留院继续补实习，否则退回学校。3、 责令下岗（1） 在实习中，严重违纪违规、医德败坏或直接造成医疗事故并产生恶劣影响者，医院立即责令其下岗，退回学校。（2） 对第3次待岗的实习生，医院立即责令下岗，退回学校。(三) 待岗与下岗处理1、待岗实习生须服从医院医教部门老师的安排，交出胸牌，在指定地点学习有关文件，写出书面检查等。兼职班主任须及时将待岗实习生情况书面通报学校学工处和教务处。对第二次待岗实习生，学校将通知其家长配合教育。2、下岗被退回学校的实习生，在学校停岗反省24周，同时学校将视该生错误情节和本人态度给予必要的行政处分。处理后，由本人申请，学校实习科安排另外医院继续实习
14、，该生所缺实习累计时间，待返校毕业考试后补修完成方可正常毕业。六、病历书写基本规范第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译
15、名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用2
16、4小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门(急)诊病历书写内容及要求第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记
17、录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十
18、四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助
19、检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条 入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要
20、症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、
21、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母
22、、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。(六)体格检查应当按照系统顺序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要，记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查
23、病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者
24、姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当
25、在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者
26、，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由
27、科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时
28、，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签
29、名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。(十)会诊记录(含会诊意见)是指
30、患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术
31、前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅
32、助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页
33、书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应把血型和用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包
34、括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。(二十)出院
35、记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员
36、姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师
37、和术者签名等。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产
38、生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指
39、令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条 辅助检查报告单
40、是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章 打印病历内容及要求第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。七、医疗核心制度之谈话告知制度1、医患谈话制度是为了强化病人对疾病知情权及
41、治疗方案的选择权意识，以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。(1)管床医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话，并详细记录患方知情谈话记录单，并做到医、患双方签字，该记录单保存于病历中。(2)第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后48小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的，危险程度等。(3)第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人变化要由主治或主治以上职称的医师负责做到随时沟通，并详细
42、记录于病程记录内，医患沟通记录单有医患双方签字。(4)第三次谈话时间为病人出院前，内容是病人出院后的注意事项以及复诊和随诊时间等。2、术前谈话告知制度(1)所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交代病情转归的后果及可能发生的并发症并签字。(2)急诊手术谈话签字由主治医师及以上职称医师负责。(3)择期手术谈话签字由术者或主治医师及以上职称医师负责。(4)麻醉谈话签字必须由本院医师负责。(5)严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。(6)术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继
43、续手术。(7)对病情较重(凡属ASR分类标准IEV类者)、手术难度较大(凡属江苏省医院手术分级管理规范(暂行)中的甲、乙类手术和特殊手术)或新开展的手术病人手术前必须有符合要求的术前讨论记录。(8)特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上职称医师负责，病区负责人签字，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名医师不上台等）。(9)违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。八、学生宿舍管理制度1、宿舍是学生学习、生活和休息的重要场所，也是医院精神文明建设和规范化管理的重要阵地，要努力做到互尊、互爱、互助、互勉、互谅。2、严格按总务科分配的房间床位使用，不得随意搬迁，不得私自安插他人住宿或留客住宿。房间钥匙
44、不得私借他人。3、严格遵守院规章制度及宿舍制度，按时起床、就寝，11点半熄灯。保持宿舍安静，不得影响他人学习和休息。4、宿舍内禁止大声喧哗、打闹、跳舞、抽烟、酗酒、打球、放电视、放高音量收录机、聚众起哄闹事，确保正常生活秩序。5、室内施行值日制，每日清扫，周末“卫生日”一大扫，每周一次自查，教学办不定期抽查。6、宿舍内不得随地吐痰，乱丢果皮纸屑，严禁在走廊倒水，焚烧废纸杂物。剩饭菜倒入洗漱间桶内，大小便入池。7、爱护宿舍设施，不得私自拆加床、桌。严禁破坏桌椅、门窗、门锁等，损坏公物，照价赔偿。8、宿舍内不准私接电视，严禁使用电炉、电热杯、电热棒、电热锅、电热毯、电磁炉、微波炉、台灯、风扇等电器设备，不得使用煤油炉、煤球炉、酒精炉、汽油炉、煤气炉等。严禁向楼下抛杂物、摔酒瓶、倒水。9、注意节约水电，随手关灯、关水龙头。10、做好安全保卫工作，保管好自己的贵重物品，注意防火、防盗和其他事故。若发生案件和事故，立即报告教学办或保卫科。11、选好舍长，负责维护宿舍的学习、生活秩序和有关规章制度的执行。12、实习生平时不得留宿校外。13、尊重宿舍管理人员，自觉服从管理。- 15 -