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1、北京市生育登记信息采集表拟生育孩次（一孩 二孩） 女方姓名： 民族: 出生日期： 年 月 日身份： 城镇居民 农村居民 外籍 港澳台籍居民 证件号码： 工作单位： 户籍地址： 现住地址： 婚史情况：初婚 结婚日期： 年 月 日 再婚 前任配偶姓名： 离婚日期： 年 月 日 男方姓名： 民族: 出生日期： 年 月 日身份： 城镇居民 农村居民 外籍 港澳台籍居民 证件号码： 工作单位： 户籍地址： 现住地址： 婚史情况：初婚 结婚日期： 年 月 日 再婚 前任配偶姓名： 离婚日期： 年 月 日办理状况：子女未出生新登记 子女已出生补办登记怀孕状况：未怀孕（计划怀孕时间：一个月内 三个月内 半年内
2、 一年内 一年以后） 已怀孕 预产期： 年 月 日子女情况：共生育 个子女子女姓名 ： 性别 ： 出生日期 ： 年 月 日 子女所属：现夫妻双方共同生育 女方与前配偶生育 男方与前配偶生育 其他 子女姓名 ： 性别 ： 出生日期 ： 年 月 日 子女所属：现夫妻双方共同生育 女方与前配偶生育 男方与前配偶生育 其他 本人承诺以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。个人签字： （女方） （男方）联系电话： （女方） （男方） 年 月 日备注：1.请用签字笔填写。2.子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。3.相应法律后果包括但不限于取消生育服务证、注销户口及其他行政、司法责任。4.本承诺一式一份，必须由承诺人本人签名，由办理机关留存。本承诺书提供的信息将纳入北京市公民个人信用信息系统，不实信息将计入个人信用档案。