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1、第三十五章,妇女精神卫生,第一节 概 述,定义：妇女精神卫生（健康）是妇女健康的重要组成部分，指妇女的精神功能处于适宜的健康状态。,第二节 精神病理学和精神药理学的性别差异,一、精神病理学的性别差异 精神疾病的终身患病率妇女（30%），男性（36%）无显著差异。 女性在神经症（焦虑、恐惧、惊恐）、心境障碍高于男性。,二、精神药理学的性别差异,（一）药物代谢动力学 胃排空时间存在性别差异 妇女分泌胃酸较男性少，影响吸收 妇女体内脂肪较男性多11-25，而大多数抗精神病药物是亲脂性 脑血流量10-29岁女性高于男性15%，而后下降低于男性。,二、精神药理学的性别差异,（一）药物代谢动力学 避孕药服
2、用可与抗精神病药物发生相互影响 妇女患者共患其他精神疾病者多，服药亦多，(妇女精神分裂症)辅助用药多可降低抗精神病药物水平， 男性患者吸烟和物质滥用多，吸烟、饮酒、喝咖啡等可干扰脑内抗精神病药物水平 大多数抗精神病药物副反应多见于妇女,妊娠期及围产期药物代谢特点,孕激素升高，胃肠蠕动减缓，胃排空速度下降，药物通过小肠时间延长，部分药物再吸收 肝脏解毒能力下降 药物与蛋白结合能力下降，游离药物量增加，活性增强，容易扩散进入胎盘或分泌到乳汁中 新生婴儿肝肾功能不成熟，P450酶活性只有成人一半；肾小球滤过率及肾小管分泌功能不到成人20-40%,（二）药效学,1.受体 2.神经结构/可塑性 3.酶,
3、诊断上的性别差异,不同年龄段患病人数是不一的： 1525岁男多于女 2535岁两性相等 35岁以后女多于男 妇女在起病初往往误诊为抑郁症或双相障碍,病程和预后的性别差异,妇女起病迟，症状较轻，与周围保持较密切的联系（病程较长） 妇女对治疗顺从，有较多社会支持，雌激素的神经保护作用以及意外死亡率低，故结局较好（预后较好、复发率低）,两性抗精神病药物治疗反应和血药水平,许多因素影响抗精神病药物反应和终末器官的敏感性，而两性在这些变因上是不同的 未用过药的妇女，对抗精神病药物的反应好于男性；慢性病人，男性需要高于妇女2倍的剂量 当接受同样剂量的药物，妇女血药水平高，治疗改善率亦高 妇女效果好，可能与
4、E的抗DA效应有关,两性抗精神病药物治疗反应和血药水平,妇女服用氯氮平后血药浓度较高 吸烟者，服用氯丙嗪、氟哌啶醇等药物后的血浆水平高 妇女Cyp2D6活性低于男性，导致奥氮平、氯氮平血药水平高 齐哌西酮经由Cyp3A4代谢，年龄及性别对血药水平的影响较小,抗精神病药物副反应的性别差异,急性肌张力障碍：妇女较男性多见，年长妇女严重性增高 肺栓塞妇女多见，基于抗精神病药物对5-HT2A受体亲和力高 妇女QT间期较男性长，抗精神病药物可诱发心源性心律不齐 男性为性功能减退而苦闷，妇女的烦恼来自肥胖 高催乳素血症在妇女易发，且伴发骨密度减低 性功能障碍：基于上升的PRL对性腺的抑制，两性均可引起,抗
5、精神病药物副反应的性别差异,镇静和直立性低血压：两性相等，但妇女可因此影响对孩子的照顾 迟发性运动障碍：妇女易发而且症状较重，绝经后和老年妇女尤其如此 巴金森综合征：妇女引起的机会较男性低或与之持平 黄疸：妇女用氯丙嗪后引起黄疸较男性多 粒细胞缺乏：伴有躯体疾病的妇女有较高的发生风险,绝经期综合征,（一）定义和诊断 绝经指月经活动永久停止，诊断需在缺乏月经来潮一年后作出。 围绝经期：指最后一次月经以前和之后阶段，其时激素水平改变明显而且存在绝经症状。 更年期：指生育阶段向绝经后期过渡的较长一段时间。 绝经期综合征：指绝经前后一段时间内出现的心境症状和以植物神经功能失调为主的躯体症状。 我国妇女
6、平均绝经年龄为49.5岁。,（二）临床症状,1.躯体症状 泌尿生殖器官萎缩（外阴、子宫内膜、宫颈、卵巢） 血管运动不稳定（潮热、夜间出汗） 不归则月经出血（月经期小量出血、延长的月经周期） 心悸、失眠 2.心境症状 轻度抑郁和焦虑（更年期抑郁症：活着没意思、厌世感、生活质量严重下降）,泌尿生殖道萎缩性变,泌尿系：压力性尿失禁、尿道口尿道炎、尿道肉阜、萎缩性膀胱炎、尿潴留（排尿无力）、尿道内外括约肌松弛。 萎缩性外阴阴道炎：外阴阴道干涩、性感不快 盆底支持组织（结缔组织、提肛肌及其筋膜）变薄弱，尿道、前阴道壁膀胱膨出、直肠膨出、子宫脱垂。,血脂的改变, 或后：,骨质疏松,普遍性、进行性和不可逆性
7、 弯腰驼背的秘密 5074岁脊椎骨折（压缩性）15% 股骨颈骨折 女性：88人/10万人口 男性：89人/10万人口,有位妇产科专家说：他家4位老人，先后断了4条腿。 上海一位68岁女老师，21年间6次(处)骨折。 Myoclinic骨质疏松专家Nigitagl:颈椎压缩性骨折。 严重的绝经后骨松的骨质：松如朽木,退行性骨关节炎-主要是膝关节炎、肩关节炎,膝软骨炎（膑骨磨损）：超重、肥胖者更易患膝关节性关节炎 错误的运动：易发生 股四头肌肌力减退：绝经妇女无适当适量运动者，步态不稳、易摔倒、易骨折。,阿尔茨海默氏早老性（老年性）痴呆,脑内信息传递：与脑神经树突及其信息传导介质-多巴胺分泌的减少
8、有关 正常人：脑内信息传递速度是100m/秒，思路畅通，思场流速度惊人，8小时可能输出20万字,皮肤松弛,眼袋、面部、脸颊、颈、乳房、腹壁、皱纹增多变深 头、面部、颈、胸上部皮肤血管减少。散热障碍 面色变黄-需化妆美容而非自然,（四）治疗,1.激素替代疗法（HRT） 2.抗抑郁药、抗焦虑药,国际围绝经协会2003年12月 HRT应用指南,1 继续用于治疗更年期综合征 因为可以缓解更年期症状，改善泌尿生殖道萎缩，预防骨质疏松，延缓结缔组织和上皮衰老 2 对HRT使用年限不作硬性规定，不主张用药后症状缓解就随便停药。因为这可能使其失去对心血管的保护作用 3 应定期检查，咨询，每年进行一次利弊评估，
9、真正实现用药个体化,中华医学会妇产科分会绝经学组专家提出5条雌激素应用原则,1.严格掌握适应症 禁忌症 适应症：雌激素水平降低且症状明显者 禁忌症： 有乳腺癌、子宫内膜癌高危因素者； 有血栓性疾病的高危因素者； 有原因不明的阴道出血者； 有肝肾等重要脏器功能障碍者。,2.遵循“个体化”原则。用药种类、用药剂量、用药途径、用药时间都要请有经验的医生根据用药者的具体情况而定。 3.遵循“早期、短期应用”的原则。提倡妇女在绝经早期，特别是症状明显时开始应用，受益最大。 4.定期进行乳腺、妇科及相关检查，保证安全监测。如果在服药期间出现了阴道不规则流血等症状，应马上告知医生，及时处理。,第六节 生育相
10、关精神疾病,产后抑郁 为中等程度的抑郁 属于神经症性 患病率在10-15%，在产后6周内发病，一般在3-6月内自行恢复。 发病的危险因素：心理社会应激、不良的生活事件、婚姻不和、心境障碍家族史阳性,病程,产后前3天，没有症状潜伏期(latency) 产后第10天前驱症状：失眠、烦躁、疲劳但不能安心休息、情绪不稳定、莫名哭泣 产后心境低落(postpartum blues) 精神压抑感、兴趣丧失、害羞、不愿见人、人际关系协调障碍头痛、胃部烧灼感 产后抑郁症(postpartum depression ) 对婴儿健康过分关注，自以为照顾不周而自责，对婴儿回避，产生幻觉以为婴儿已死或有缺陷,甚至有弑
11、夫杀婴的行为 重症抑郁(major depression),Whos the victim of postpartum depression ? ?,母亲产后抑郁症, 幼儿的身心发育受到严重影响。尤其是母亲抑郁的男孩，更容易出现行为障碍，认知能力低下，社会适应能力低。 父亲产后抑郁症，出现终日困扰不堪，精神恍惚，食欲减退等症状。可以产生很严重的后果，比如造成家庭的破裂，乃至伤亲害儿；甚至误入歧途，劫掠赌博等等。,表2 Edinburgh 产后抑郁量表EPDS,注: EPDS 总分12 分为阴性, 13分为阳性,即可确诊为产后抑郁症。,病因探讨内分泌因素 心理因素 社会因素,不良的分娩结局 夫妻
12、关系不良 家庭经济条件差 居住环境恶劣 角色的突然转变,心理“退化”现象,三环、四环、SSRI类抗抑郁剂以及ECT 雌激素治疗 中药，针灸,早期干预 无痛分娩 温馨活络法 人际心理治疗,“导乐”全程陪伴分娩 出院保健 “坐月子”,产后（产褥期）精神病,风险因素：初产、家族和个人既往精神疾病史、低社会阶层。 表现 躁狂症 双相障碍 精神分裂症,妊娠用药,妊娠用药指南： 尽量考虑不用药； 妊娠时坚持用小剂量，直至分娩前，产后增加抗精神病药物剂量； 产妇服药宜在婴儿一日中最长睡眠之前 一些因素使妊娠时血药浓度降低,妊娠用药,一般注意事件：减少胎儿暴露于药物和避免精神病母亲对胎儿的危害 单一用药，用最
13、小有效剂量，短期用药； 如果可能，在妊娠头3个月不用药； 妊娠4月6月是胎儿脑内神经原迁移阶段，易于遭受到损害(用药、感染、中毒、外伤),妊娠用药,胎儿脑对药物的效应是较为敏感的，原因有： 胎儿血中蛋白含量低，致使药物较多呈未结合状态进入脑内； 胎儿肝酶活性不高； 胎儿血脑屏障不完整，神经系统不成熟 妊娠第610周是最易于受到损伤的阶段 氯氮平对胎儿有潜在风险，包括抽风和粒细胞缺乏,妊娠期药物的应用,抗焦虑药 抗抑郁药 抗精神病药 心境稳定剂,抗焦虑药,大多数报道均认为苯二氮卓类药物对胎儿有不良影响。,抗抑郁药,个案报告可致新生儿中毒、抗胆碱能作用的症状及撤药综合征，如不安、兴奋、功能性肠梗阻
14、、尿潴留等。 SSRIS类的报道：有认为先天性畸形发生率未升高，也有报道氟西汀、帕罗西汀可能导致分娩时出血或早产。,抗精神病药,绝大多数可能对胎儿有影响。 一般认为氯丙嗪对胎儿没有致畸作用，但可能致产妇出现低血压、胎盘血流量减少，婴儿出现产时综合征（运动不安、震颤、肌张力增高、喂食困难、新生儿黄疸、肠梗阻等）、新生儿呼吸抑制。 抗精神病药对新生儿呼吸抑制的抑制作用与分娩过程中的用药时间和剂量有关，药物作用的高峰期一般在用药后2-3小时。,心境稳定剂,有报道碳酸锂对胎儿的心血管系统、中枢神经系统、骨骼等均有致畸作用。 现有报道尚不能对妊娠期能否使用此类 药物提供指导。 一方面，用药可能导致胎儿发
15、生畸形，特别是孕前三个月；另外一方面，孕妇患情感性精神障碍或精神病，与新生儿不良反应如早产、低出生体重等也可能有关。,哺乳期,对妊娠安全的药可能对婴儿并非是安全的，这是基于胎儿和新生儿暴露于抗精神病药物的结果是不一样的 乳汁中存在抗精神病药物的多少取决于乳汁中脂质的浓度(脂质的可溶性愈高，进入到乳汁愈多)，初乳和后乳是不一样的 新生儿对药物的代谢与成人不同，婴儿相对低的蛋白结合增加进入脑的游离药物浓度，而且所有组织浓度都因分布的容量小而相对升高,哺乳期,哺乳期间用药指南: 选择对婴儿安全的药物 指导母亲在喂完奶后服药或者在婴儿长睡前服药 必要时监测婴儿血清药物水平 乳汁中任何药物必须少于母亲应
16、用剂量的10体重,哺乳期精神药物的应用,抗焦虑药 抗抑郁药 抗精神病药 心境稳定剂,大 多 数 精 神 药 物 均 可 能 扩 散 至 母 乳 中 ， 但 药 物 在 母 乳 中 的 浓 度 差 异 很 大 ， 对 新 生 儿 影 响 程 度 各 不 相 同 。,治 疗 指 导,目前，药物的生育安全资料绝大多数建立在病例报道的基础上，系统的研究资料较少。 现有研究主要是对新生儿近期影响的观察，但结果各异。 对任何用药都尚难以建立其安全用药范围。,美国药品安全分类,A类：已经证实对胎儿无不良影响。 B类：动物实验显示药物对胎畜无危害，尚无对胎儿是否有害的研究报道。 C类：药物对动物有影响，尚无对
17、胎儿有影响的报道。 D类：对胎儿有危害性。 E类：证实对胎儿有害，孕妇禁用。,安定、利眠灵、丙米嗪、阿米替林、氯丙米嗪、碳酸锂D类 氯硝安定、多虑平、氯丙嗪C类 其他精神药物分类资料欠缺。,从优生学角度出发，一般不主张妊娠期使用精神药物，尤其是妊娠早期。但是,精神病患者需要长期、系统用药，突然中断用药可能导致疾病复发 严重的抑郁、焦虑、精神病性症状如不及时控制，可能对胎儿产生负面影响,妊娠期确实需要使用精神药物时要注意,在专科医生指导下使用 尽可能选择对妊娠影响较小的药物及低剂量使用 严密监测胎儿的临床状态,分娩后使用精神药物,母亲服药，停止对胎儿的哺乳，采用其他方式喂养 在医生指导下边服药边哺乳，密切监测婴儿临床状态。有条件时应监测婴儿血清药物浓度,妊娠期或分娩后药物选择的参考,重性抑郁障碍：首选三环类（如多虑平），在SSRIS类中，氟西汀、帕罗西汀、舍曲林报道相对安全 双相情感障碍：碳酸锂和卡马西平均应慎用，或待婴儿5个月以上母亲可考虑使用，应注意监测婴儿临床状态及血药浓度 焦虑障碍：一般可通过非药物治疗如认知行为治疗。可低剂量使用奥沙西泮。治疗惊恐障碍可使用三环类和SSRIS类。安定和阿普唑仑不做首选。 精神病性障碍：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇均有使用报道，应尽量保持单药治疗，同时定期监测血药浓度及胎儿/婴儿的临床状态,