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1、关于精神分裂症的维持治疗第1页，讲稿共70张，创作于星期二基 本 概 念 本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。第2页，讲稿共70张，创作于星期二历史沿革（一）1896年Kraepelin早发性痴呆(dementia praecox)1911年Bleuler精神分裂症(schizophrenia)基本症状：联想障碍，情感淡漠，矛盾意向，内向性。附加症状：幻觉、妄想、行为障碍第3页，讲稿共70张
2、，创作于星期二历史沿革（二）1937Langfeldt真性精神分裂症指预后不良者精神分裂样反应指预后良好者1959Schneider“一级症状”，思维化声，争论性幻听，评论性幻听，躯体影响妄想，思维被夺，思维被插入，思想扩散或被广播，被强加的感情，被强加的意志、冲动、妄想知觉。第4页，讲稿共70张，创作于星期二历史沿革（三）1980Crow 阳性症状、阴性症状按临床表现、治疗反应、转归、智力缺损、病理改变1990Kay 精神分裂症存在独立的认知症状群1998Lancon 证实上述结论阳性症状、阴性症状、认知障碍、情感障碍第5页，讲稿共70张，创作于星期二精神分裂症的特点精神分裂症的特点社交社交
3、社交社交/职业功能障碍职业功能障碍职业功能障碍职业功能障碍工作工作工作工作人际关系人际关系人际关系人际关系自我照顾自我照顾自我照顾自我照顾阳性症状阳性症状阳性症状阳性症状妄想妄想妄想妄想幻觉幻觉幻觉幻觉言语混乱言语混乱言语混乱言语混乱紧张症紧张症紧张症紧张症认知缺陷认知缺陷认知缺陷认知缺陷注意注意注意注意记忆记忆记忆记忆执行功能执行功能执行功能执行功能(如如如如,抽象思维抽象思维抽象思维抽象思维)共病共病共病共病物质依赖物质依赖物质依赖物质依赖强迫强迫强迫强迫躯体疾病躯体疾病躯体疾病躯体疾病阴性症状阴性症状阴性症状阴性症状情感淡漠情感淡漠情感淡漠情感淡漠言语贫乏言语贫乏言语贫乏言语贫乏意志缺乏
4、意志缺乏意志缺乏意志缺乏快感缺失快感缺失快感缺失快感缺失社会退缩社会退缩社会退缩社会退缩心境症状心境症状心境症状心境症状抑郁抑郁抑郁抑郁焦虑焦虑焦虑焦虑绝望绝望绝望绝望自杀自杀自杀自杀攻击、敌对攻击、敌对攻击、敌对攻击、敌对兴奋、攻击兴奋、攻击兴奋、攻击兴奋、攻击敌对、不合作敌对、不合作敌对、不合作敌对、不合作激越、激越、激越、激越、躁狂躁狂躁狂躁狂第6页，讲稿共70张，创作于星期二7精神分裂症精神分裂症 需长期全程治疗需长期全程治疗精神分裂症终身患病率精神分裂症终身患病率n全球：全球：3.8-8.4n美国：美国：13n中国：中国：5.69(1985年年)，6.55(1998年年)精神分裂症精
5、神分裂症 终身的挑战终身的挑战疗程视患者个体情况而定疗程视患者个体情况而定,一般不少于一般不少于2-5年年至少至少4-6周周急性期治疗急性期治疗至少至少3-6个个月月维持期维持期(康复期康复期)继续治疗继续治疗恢复期恢复期(巩固期巩固期)治疗治疗舒良主编舒良主编.中国精神障碍防治指南中国精神障碍防治指南.北京：北京大学医学出版社北京：北京大学医学出版社,2007:2.第7页，讲稿共70张，创作于星期二抗精神病药物疗程示意图4-64-64-6周周周周周周4-64-64-64-64-64-6月月月月月月 第二代抗精神病药第二代抗精神病药（奎硫平，氯氮平（奎硫平，氯氮平 除外）除外）传统抗精神病药传
6、统抗精神病药传统抗精神病药传统抗精神病药药量药量药量药量 急性期急性期急性期急性期 恢复期恢复期恢复期恢复期 稳定期稳定期稳定期稳定期第8页，讲稿共70张，创作于星期二精神分裂症的治疗目标精神分裂症的治疗目标急性期治疗：n缓解主要症状n预防自杀、冲动行为的发生n将药物不良反应降到最低，防止严重不良反应的发生n为恢复社会功能做准备 中国精神障碍防治指南2003第9页，讲稿共70张，创作于星期二精神分裂症的治疗目标精神分裂症的治疗目标巩固期的治疗n预防症状复燃n改善残余症状及精神分裂症后的抑郁和强迫症状n预防自杀 中国精神障碍防治指南2003 第10页，讲稿共70张，创作于星期二精神分裂症的治疗目
7、标精神分裂症的治疗目标n预防和控制长期用药所致的不良反应，如EPS、TD、溢乳、闭经、性功能障碍、体重增加、代谢综合征、EKG变化等n促进回归社会 中国精神障碍防治指南2003第11页，讲稿共70张，创作于星期二抗精神病药：巩固治疗n n巩固治疗巩固治疗(继续治疗继续治疗)用于急性症状控制后的恢复期用于急性症状控制后的恢复期n n采用原有效剂量继续治疗采用原有效剂量继续治疗n n复复发发多多在在急急性性期期治治疗疗后后的的6 6个个月月左左右右,巩巩固固治治疗疗时时间间应应尽尽量量跨跨过过这这一阶段一阶段n n以往资料多提出以往资料多提出6-86-8周或周或1-21-2月月n nAPA(199
8、7)APA(1997)至少至少6 6个月个月n n建议至少建议至少4-64-6个月个月第12页，讲稿共70张，创作于星期二精神分裂症的治疗目标精神分裂症的治疗目标维持期治疗n预防复发和恶化n提高治疗依从性n恢复社会功能n增强应对躯体、心理应激的能力 中国精神障碍防治指南2003第13页，讲稿共70张，创作于星期二药物维持治疗时间n n美国美国综合精神病学教科书第综合精神病学教科书第7 7版版的提法的提法n n首次发作者药物维持首次发作者药物维持1-21-2年年n n多次发作者药物维持多次发作者药物维持至少至少5 5年年n n具有自杀、暴力或攻击行为者药物维持更长具有自杀、暴力或攻击行为者药物维
9、持更长n n急性期后的头急性期后的头3-63-6月更易于复发，应充分巩固治疗月更易于复发，应充分巩固治疗n n巩固治疗完成后的减量，应采用巩固治疗完成后的减量，应采用每每6 6个月减低大约个月减低大约20%20%剂量剂量的方式，直到达到最低有效维持剂量的方式，直到达到最低有效维持剂量第14页，讲稿共70张，创作于星期二药物维持治疗需要关注的问题n 预防复发的疗效预防复发的疗效n 长期症状的控制长期症状的控制n 对认知损害的疗效对认知损害的疗效n 生活质量的改善生活质量的改善n 药物治疗的依从性药物治疗的依从性 n 长期的耐受性长期的耐受性第15页，讲稿共70张，创作于星期二16长程治疗的重要性
10、长程治疗的重要性nAPA精神分裂症治疗指南精神分裂症治疗指南n“如果没有维持治疗如果没有维持治疗,60-70%的患者会在的患者会在1年内复发年内复发,并并且大约且大约90%的患者会在的患者会在2年内复发年内复发”1nCPA精神分裂症治疗指南精神分裂症治疗指南n“一年内由于抗精神病药停止使用而导致的复发风险一年内由于抗精神病药停止使用而导致的复发风险高达高达90%”21.Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia,2nd Ed.Am J Psychiatry 2004;161(2):232.The Can
11、adian Practice Guidelines for the Treatment of Schizophrenia.Can J Psychiatry 1998;43,S2:29SAPA：美国精神病学会；：美国精神病学会；CPA：加拿大精神病学会：加拿大精神病学会第16页，讲稿共70张，创作于星期二1008060402000 12 24 36 48 60 72 84没没 有有 足足 程程 治治 疗疗 意意 味味 着着 复复 发发Gitlin M,et al.美国精神病学杂志美国精神病学杂志 2001;158:183542未复发病人的百分比未复发病人的百分比%停药后的周数停药后的周数稳定病人
12、中断治疗后稳定病人中断治疗后,78%,78%在一年内复发在一年内复发,96%,96%在两年内复发在两年内复发未复发者未复发者N=53第17页，讲稿共70张，创作于星期二复复 发发 的的 危危 害害患者的认知功能进一步受损，工作、交际和生活能力进一患者的认知功能进一步受损，工作、交际和生活能力进一步丧失，生活质量下降步丧失，生活质量下降导致神经退行性变和大脑的永久性损伤导致神经退行性变和大脑的永久性损伤增加治疗的难度增加治疗的难度,预示着最终预后的不良预示着最终预后的不良给家庭带来更大的经济负担给家庭带来更大的经济负担降低患者和家属对治疗的信心，对医院的信任，从而降低患者和家属对治疗的信心，对医
13、院的信任，从而影响就诊率，降低医院的收益影响就诊率，降低医院的收益第18页，讲稿共70张，创作于星期二未治率高是世界性问题未治率高是世界性问题精神分裂症(美)33-58%抑郁症(澳，1998)50-80%社交焦虑症(NCS,1995)96%第19页，讲稿共70张，创作于星期二未治率高的原因 (1)病人：求助不认识有病耻于求诊(stigma)求医无门第20页，讲稿共70张，创作于星期二未治率高的原因 (2)病人：误解精神疾病治不好精神药物有毒精神药物就是安眠药精神药物会成瘾精神药物影响工作/生活第21页，讲稿共70张，创作于星期二未治率高的原因 (3)医生非专科医生不认识精神疾病非专科医生不了解
14、精神疾病治疗专科医生知识和技能不足第22页，讲稿共70张，创作于星期二未治率高的原因未治率高的原因 (4)药物传统精神药物的不足n副反应多n应用不方便：剂量调整 一日多次第23页，讲稿共70张，创作于星期二CATIE研究结果研究结果1493例患者自然状态下观察18个月第24页，讲稿共70张，创作于星期二治疗中断治疗中断:包括各种原因包括各种原因Lieberman JA et al.N Engl J Med.2005;353:1209-1223.Percentage of Subjects齐拉西酮齐拉西酮利培酮利培酮喹硫平喹硫平奥氮平奥氮平奋乃静奋乃静N=257N=257N=330N=330N=
15、329N=329N=333N=333N=183N=183CATIE Schizophrenia Study Modal DoseZiprasidone 112.8mgRisperidone 3.9mgQuetiapine 543.4mg Olanzapine 20.1mg Perphenazine 20.8mg第25页，讲稿共70张，创作于星期二精神分裂症的高复发率精神分裂症的高复发率Cumulative Relapse Rates(%)Time(year)Robinson D et al.Arch Gen Psychiatry.1999;56:241247.104104例首发患者例首发患者5
16、 5年的年的1 1次累计复发率为次累计复发率为81.9%81.9%，2 2次为次为78.0%78.0%第26页，讲稿共70张，创作于星期二精神分裂症精神分裂症 复发性疾病复发性疾病n24 个月后,超过 50%的精神分裂症患者复发 n80%的患者在4年内复发;n其中,85%经历了第二次复发Robinson et al.Arch Gen Psychiatry 1999;56:241247最有力的复发风险提示:中断抗精神病药物治疗N=104第27页，讲稿共70张，创作于星期二 持续药物治疗是至关重要的持续药物治疗是至关重要的第28页，讲稿共70张，创作于星期二1年研究显示：每减少20%的依从性等于增
17、加患者PANSS总分3.1分 (P 0.0001)-20-15-10-500102030405060708090100PANSS in 依从性增加症状严重度下降药药物占有率物占有率(MPR),%Henry.A.Nasrallah,Acta Psychiatr Scand 2007:1-8依从性对患者症状的影响依从性对患者症状的影响第29页，讲稿共70张，创作于星期二 复发给患者造成不可逆的脑损复发给患者造成不可逆的脑损伤伤n复发使患者认知功能进一步受损n复发使患者工作、交际和生活能力 进一步丧失n复发使患者生活质量下降n 许多停止治疗后复发 的患者，其功能将不 能再达到先前的水平Lieberm
18、an JA,et al.J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9)5-9.Sheitman BA,et al.Psychiatric Res.1998:32:143-150.第30页，讲稿共70张，创作于星期二发病发病/缓解的总病程缓解的总病程(月月)和侧脑室体积和侧脑室体积 (=.47;P.0001)0.0020.0040.0060.0080.00发病和缓解发病和缓解(T0-T5)-40.00-20.000.0020.0040.0060.0080.00d_lat_T0-T5corrR Sq Linear=0.309Cahn W et al.In progress.第3
19、1页，讲稿共70张，创作于星期二 复发使精神分裂症治疗变得愈加困难复发使精神分裂症治疗变得愈加困难达到缓解的天数*随着连续复发次数的增加，平均需要更多的时间达到缓解(N=10)精神分裂症患者的复发率（1年）derived from Lieberman J,et al.J Clin Psychiatry 1996;57(Suppl.9):6871第32页，讲稿共70张，创作于星期二降低复发与药物本身的疗效、耐受性相关是否能有效管理患者的依从性相关患者及家属的配合度相关（是否对疾病有正确的认识，是否有坚持治疗的正确理念）Lehman AF,et al.Am J Psychiatry 2004;16
20、1(suppl 2):1-56.Swartz MS,et al.Schizophr Bull 2003;29(1):33-43.Kelly,GR,et al.(1987).Soc Sci Med,25(11),1205-1211.如何降低复发与如何降低复发与治疗有效性治疗有效性第33页，讲稿共70张，创作于星期二实践的启示实践的启示n精神分裂症的治疗应当n早期n持续n应当采取各种努力预防精神病复发n长效注射剂型抗精神病药是达到这一目标最有效治疗方式第34页，讲稿共70张，创作于星期二长效抗精神病药的优势长效抗精神病药的优势n改善治疗依从性n预防复发n提高抗精神病药物疗效，改善耐受性n节约了家属
21、的时间成本，不需每天提醒服药第35页，讲稿共70张，创作于星期二*Emsley et al,J Clin Psychophatrm 2008长效针剂明显降低复发率长效针剂明显降低复发率第36页，讲稿共70张，创作于星期二口服和长效氟奋乃静的比较口服和长效氟奋乃静的比较03691215182124在社区生活时间（周）在社区生活时间（周）Hogarty GE et al.Arch Gen Psychiatry.1979;36:1283-1294.口服氟奋乃静口服氟奋乃静(n=50)氟奋乃静癸酸酯氟奋乃静癸酸酯(n=55)9 8 7 6 5 4 100 3 生存比率生存比率第37页，讲稿共70张，创
22、作于星期二精神分裂症的维持治疗精神分裂症的维持治疗n如果患者对药物治疗具有疗效，应以治疗量继续治疗至少6个月，以后应坚持维持治疗，改善预后，预防复发n应给予心理治疗干预和教育 中国精神障碍防治指南2003第38页，讲稿共70张，创作于星期二精神分裂症的维持治疗精神分裂症的维持治疗n当患者处于疾病稳定期，应定期进行以下评估：*评估阳性、阴性、情感症状和认知功能，以及药物不良反应 *评估治疗依从性水平 *检查药物不良反应的体征及实验室指标，如运动障碍、体重、血象和血生化指标 中国精神障碍防治指南2003第39页，讲稿共70张，创作于星期二精神分裂症的维持治疗精神分裂症的维持治疗n维持期的药物治疗
23、*很多临床研究支持药物维持治疗可进一步提高疗效，改善预后，预防复发 *患者如无阳性症状，剂量可酌减 *长效药物对大多数患者有利 中国精神障碍防治指南2003第40页，讲稿共70张，创作于星期二精神分裂症的维持治疗精神分裂症的维持治疗长效抗精神病药物的优点*用药方便：每2-5周注射一次，便于治疗管理，出差、外出活动不受影响*治疗依从性提高，可避免漏服药、误服药第41页，讲稿共70张，创作于星期二精神分裂症的维持治疗精神分裂症的维持治疗 *已有大量临床经验和研究说明长效针剂的疗效确切、不良反应较轻、耐受性好*有益于社会功能的恢复第42页，讲稿共70张，创作于星期二精神分裂症的维持治疗精神分裂症的维
24、持治疗n常见长效抗精神病药物 *氟哌啶醇癸酸酯哈力多 *氟奋乃静癸酸酯滴加 *哌泊噻嗪棕榈酸酯 第43页，讲稿共70张，创作于星期二氟哌啶醇癸酸酯（哈力多）特点氟哌啶醇癸酸酯（哈力多）特点n有效控制精神分裂症的多种症状n氟哌啶醇为第二代经典型抗精神病药，在欧洲和中国仍然为一线用药有效、方便，不良反应轻，患者依从性好第44页，讲稿共70张，创作于星期二氟哌啶醇癸酸酯（哈力多）特点氟哌啶醇癸酸酯（哈力多）特点n本品为长效针剂，一次注射可维持4周的稳定疗效，用药方便，次数少，患者依从性好，不良反应发生率低 -适用于缓解期精神分裂症维持治疗 -不依从不合作的病人 -使用其它长效抗精神病药出现副作用而不
25、能耐受者第45页，讲稿共70张，创作于星期二氟哌啶醇癸酸酯（哈力多）氟哌啶醇癸酸酯（哈力多）作用机制作用机制n抗精神分裂症作用主要是阻断边缘系统的多巴胺受体n抗精神病作用强而持久，对幻觉、妄想和躁狂症状有良好的疗效，是治疗精神分裂症的常用药物第46页，讲稿共70张，创作于星期二药代动力学药代动力学n长效制剂n本品肌注后吸收缓慢，在体内经酯化酶分解，缓慢释放出游离的氟哌啶醇而发挥作用n一般于注射后1-3天开始发挥作用，6天左右作用明显，在体内可存留4周第47页，讲稿共70张，创作于星期二药代动力学药代动力学n肌肉注射后药物的吸收过程缓慢，药时曲线无陡峰，副作用降低 (研究报告显示血药浓度在4.2
26、-20 ng/ml时疗效满意。在此基础上增大剂量和增高血药浓度与所产生的疗效增长不成正比却能增大产品的副作用)第48页，讲稿共70张，创作于星期二适应症适应症n适用于急、慢性精神分裂症缓解期的维持治疗，预防复发n有效治疗长期饮酒造成的各种情绪障碍如：易激惹，对酒精中毒性幻觉等精神障碍的疗效好第49页，讲稿共70张，创作于星期二适应症适应症n可使情绪低落患者恢复参加社交活动。n镇静作用弱，1及M受体阻断作用弱，不易产生低血压 适用于老年或伴躯体疾病的兴奋性精神患者第50页，讲稿共70张，创作于星期二不良反应不良反应n有轻度的锥体外系反应，降低剂量可减轻或消失，也可加服安坦n偶见抑郁、头痛、口干、
27、便秘等，恶性症状群罕见n另外的反应还有嗜睡、老年病人发生的神经性呼吸抑制等第51页，讲稿共70张，创作于星期二注意事项注意事项n与其它抗精神病药合用，可导致呼吸抑制，剂量需降低n与麻醉药、镇痛药及巴比妥类安眠药合用，会增强药力，需小心用药n老年患者会显示更多的精神症状，需小心监护用量第52页，讲稿共70张，创作于星期二禁忌症禁忌症n严重肝功能损害、心功能不全、帕金森症患者、孕妇、哺乳期妇女禁用。抑郁病史患者禁用第53页，讲稿共70张，创作于星期二用法用量用法用量n深部肌肉注射用n每4周一次n每次常用量为50-100mgn必要时增量至150-200mgn按病情及反应调整剂量及给药间隔第54页，讲
28、稿共70张，创作于星期二哈力多推荐换药方案哈力多推荐换药方案第55页，讲稿共70张，创作于星期二氟哌啶醇片换用哈力多剂量换算氟哌啶醇片换用哈力多剂量换算氟哌啶醇片（mg/天）6-810-12 14-16 18-20哈力多（mg/次）50100150200第56页，讲稿共70张，创作于星期二第一代抗精神病药物换用哈力多第一代抗精神病药物换用哈力多第一周第三周第七周25mg/次 50mg/次50-100mg/次保持原抗精神病药物剂量原抗精神病药物剂量减少1/4，视病人情况4-8周全部减完。注：在加减药物的过程中，需要患者每1-2周复查一次，根据病情酌情加减药物。第57页，讲稿共70张，创作于星期二
29、氯氮平片换用哈力多氯氮平片换用哈力多第一周第三周第七周25mg/次50mg/次50-100mg/次保持氯氮平片剂量隔日递减氯氮平片25mg，8周全部停用，个别患者不能全部减完，就保持最小剂量。注：氯氮平减少到一定剂量是如出现失眠、焦虑，可加用小剂量的罗拉，一般在1-2周加用，一个月后酌情减停。出现EPS，加服安坦2 mg bid。第58页，讲稿共70张，创作于星期二特点特点n本品价格低廉，对患者及家属的经济生活影响较小，适合患者的长期用药以维持治疗第59页，讲稿共70张，创作于星期二氟奋乃静癸酸酯（滴加）特点氟奋乃静癸酸酯（滴加）特点n为吩噻嗪类中最强者，抗精神病阳性症状明显。n对妄想、紧张、
30、淡漠、退缩、孤独、木僵等症状疗效较好，能振奋情绪、改善人际接触。第60页，讲稿共70张，创作于星期二氟奋乃静癸酸酯（滴加）氟奋乃静癸酸酯（滴加）作用机制作用机制n药理作用及机理类似于氯丙嗪，但作用显著强于氯丙嗪。本品为一种中枢多巴胺D2受体阻滞剂，其治疗作用主要是阻断脑内与精神情绪活动有关的多巴胺受体，作用包括抗精神病作用、镇静催眠作用，镇吐、降温、抗休克等。第61页，讲稿共70张，创作于星期二药代动力学药代动力学n长效制剂n本品肌注后吸收缓慢，在体内经酯化酶分解，缓慢释放出游离的氟奋乃静而发挥作用n肌肉注射后1-3天发生作用，2-4天作用可达高峰，一次注射后药物在体内可存留4周。第62页，讲
31、稿共70张，创作于星期二药代动力学药代动力学n长效制剂，药效持久，使用方便，效力可长达2-5周改善患者的依从性n避免口服药的过量或滥用危险n回避口服吸收的差异及肠壁代谢、肝脏首过效应n适用于巩固疗效、防止复发及拒绝服药者。第63页，讲稿共70张，创作于星期二适应症适应症n强效兼长效抗精神病药。n用于治疗急性和慢性精神分裂症，对幻觉、妄想型、紧张型精神病的作用快、强、效果好。n适用于精神分裂症口服药物不合作的患者维持治疗。第64页，讲稿共70张，创作于星期二不良反应不良反应n主要为锥体外系反应，如静坐不能、震颤、流涎等。嗜睡、视力模糊、口干、低血压、粒细胞减少及过敏性药疹等少见。n长期大量应用可
32、引起迟发性运动障碍及药源性抑郁。第65页，讲稿共70张，创作于星期二不良反应不良反应n较少镇静作用，较少引起高血压。n对心血管、血液系统、肝脏的影响较小。第66页，讲稿共70张，创作于星期二注意事项n与其它抗精神病药合用，可导致呼吸抑制，剂量需降低n与吩噻嗪类药物合用，会增强阿托品或其它类似药物的作用，可能发生麻痹性肠梗阻。n暴露于高温环境或使用磷酸盐杀虫剂的患者应慎用。第67页，讲稿共70张，创作于星期二禁忌症n对氟奋乃静癸酸酯过敏的患者n怀疑或确诊有皮质下脑损伤的病人n昏迷或严重抑郁状态的患者第68页，讲稿共70张，创作于星期二用法用量用法用量n深部肌肉注射n开始剂量12.5-25 mg，以后每2-5周注射25mgn视病情和不良反应调整用量和注射间隔时间，剂量范围12.5-100mg/次，间隔时间2-5周。第69页，讲稿共70张，创作于星期二2008-03-25感感谢谢大大家家观观看看第70页，讲稿共70张，创作于星期二