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1、关于抗生素临床应用(2)第1页，讲稿共117张，创作于星期一药物上海南京武汉重庆20002001200020012000200120002001抗感染28.2728.2831.5032.2939.4234.0240.3742.78心血管14.2514.7510.8210.119.1210.488.578.52消化7.977.899.9910.797.598.377.426.64临床三种重要药物应用比例（临床三种重要药物应用比例（%）上海医药 2001；22（11）：487第2页，讲稿共117张，创作于星期一科别病例数用药数比率（%）内科36926371.27外科26422685.61妇产科23
2、718075.95儿科141392.86神内科1808547.22神外科1008686.00眼科2150.00耳鼻喉科99100全院117586373.45科别抗菌药物应用情况科别抗菌药物应用情况中国医院用药评价与分析 2001;1(5):261第3页，讲稿共117张，创作于星期一科别用药次数合理%基本合理不合理内科66786.2110.793.00外科65367.0819.6013.32妇产科27832.7362.235.04儿科1471.4314.2914.29神内科19469.5922.168.25神外科17757.0624.2918.64眼科110000耳鼻喉科2944.8334.48
3、20.69全院201367.7623.408.84 科别抗菌药物应用合理率科别抗菌药物应用合理率(%)中国医院用药评价与分析 2001;1(5):261第4页，讲稿共117张，创作于星期一表现例次构成比(%)无适应症5530.09疗程过长6838.20疗程过短00剂量过大158.43剂量过小00途径不正确00选药不正确31.69重复用药73.93用药次数过少2011.24术前预防时机不当105.62术后预防时机不当21.12合计178/不合理用药的表现不合理用药的表现中国医院用药评价与分析 2001;1(5):261第5页，讲稿共117张，创作于星期一科室病例数使用数单用两联两联三联以上神经内
4、科9695887肾内科1121123775血液科100951877新生儿科6767652急救科5348840心内科103103697消化科1731731414910呼吸科1061042102外科111106326212儿科各病房抗生素使用情况儿科各病房抗生素使用情况中华医院感染学杂志 2000;10(2):145第6页，讲稿共117张，创作于星期一抗菌药物应用现状1抗菌药物应用指针太松2过度应用重复使用过大剂量使用过长时间使用过多联合使用3对抗菌药物了解不足抗菌活性抗菌谱药代药效特征毒副反应4受不良社会风气影响第8页，讲稿共117张，创作于星期一抗生素滥用抗生素滥用恶果恶果 耐药菌的选择耐药菌
5、的选择 抗生素不良反应抗生素不良反应第9页，讲稿共117张，创作于星期一个别细菌耐药xx耐药菌为主耐药菌为主抗生素暴露抗生素暴露 xxxxxxxxxx抗生素对耐药菌的选择抗生素对耐药菌的选择第10页，讲稿共117张，创作于星期一抗生素抗生素细细 菌菌人人 体体 RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS第11页，讲稿共117张，创作于星期一抗生素选择时需考虑的因素抗生素选择时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱耐药性耐药性药代动
6、力学药代动力学吸收、分布、代谢、吸收、分布、代谢、排泄排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性时效时效价格价格第12页，讲稿共117张，创作于星期一抗生素抗生素 药代动力学药代动力学 药效学药效学 毒理学毒理学 特殊抗生素应用特殊抗生素应用细菌细菌 耐药机制耐药机制 特别细菌特别细菌感染（人体）感染（人体）抗生素应用基础理论抗生素应用基础理论第13页，讲稿共117张，创作于星期一抗生素抗菌机制抗生素抗菌机制作用于细菌胞壁作用于细菌胞壁作用于细菌胞膜作用
7、于细菌胞膜作用于细菌蛋白质作用于细菌蛋白质作用于细菌核酸作用于细菌核酸作用于细菌叶酸代谢作用于细菌叶酸代谢作用于细菌脂蛋白作用于细菌脂蛋白第14页，讲稿共117张，创作于星期一抗生素抗菌作用机制抗生素抗菌作用机制第15页，讲稿共117张，创作于星期一抗生素药效学抗生素药效学1.细菌敏感性细菌敏感性(MIC/MBC)2.抗菌谱抗菌谱(抗菌机制抗菌机制)3.抗菌特征（杀菌抗菌特征（杀菌/抑菌）抑菌）4.抗生素后效应抗生素后效应(PAE)5.抗生素联合抗生素联合第16页，讲稿共117张，创作于星期一MIC/MBCMIC:体外培养基中孵育18-24小时后，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。MBC:体外培
8、养基中孵育18-24小时后，能杀灭99.9%细菌的最低抗生素浓度。第17页，讲稿共117张，创作于星期一抗生素针对菌抗生素针对菌万古霉素万古霉素氟喹诺酮类氟喹诺酮类谱谱（SPECTRUM）第18页，讲稿共117张，创作于星期一杀菌曲线杀菌曲线Time(h)Optical density antibiotic杀菌剂与抑菌剂杀菌剂与抑菌剂第19页，讲稿共117张，创作于星期一 不同类别抗生素联合效应不同类别抗生素联合效应1 抗菌效果分类：抗菌效果分类：杀菌剂：杀菌剂：-内酰胺内酰胺,氨基甙类，喹诺酮类氨基甙类，喹诺酮类 抑菌剂：四环素抑菌剂：四环素,磺胺磺胺,林可酰胺林可酰胺 类类,大环内酯类大环
9、内酯类 2 联合效应一般原则联合效应一般原则 杀菌剂杀菌剂+杀菌剂：协同杀菌剂：协同 杀菌剂杀菌剂+抑菌剂：拮抗抑菌剂：拮抗 第20页，讲稿共117张，创作于星期一联合用药的优点联合用药的优点1.取得协同抗菌作用取得协同抗菌作用 磺胺磺胺+TMP 青霉素青霉素+氨基甙类氨基甙类 两性霉素两性霉素 B+氟胞密啶氟胞密啶 2.处理混合性感染处理混合性感染 3.减少耐药菌产生减少耐药菌产生4.严重感染的经验治疗严重感染的经验治疗 第21页，讲稿共117张，创作于星期一 联合用药的缺点联合用药的缺点1.可能的拮抗作用可能的拮抗作用 2.增加毒副反应增加毒副反应 3.增加费用增加费用 4.不恰当使用可能
10、增加耐药菌产生不恰当使用可能增加耐药菌产生 第22页，讲稿共117张，创作于星期一PAE（抗生素后效应）（抗生素后效应）细菌短暂接触抗生素后，去除抗生素细菌短暂接触抗生素后，去除抗生素细菌仍然受抑制的现象细菌仍然受抑制的现象第23页，讲稿共117张，创作于星期一PAE 现象铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌第24页，讲稿共117张，创作于星期一PAE 现象决定于：细菌种类细菌种类 抗生素种类 药物浓度 细菌暴露时间第25页，讲稿共117张，创作于星期一PAE革兰阳性菌革兰阳性菌 大部分抗生素均有1-2小时革兰阴性菌革兰阴性菌氨基甙类、喹诺酮类常有 2小时第26页，讲稿共117张，创作于星期一药代动力学
11、药代动力学 （PharmacokineticsPharmacokinetics）CmaxClu VdTmaxA、T1/2、AUCC=Ae-at-Be-bt第27页，讲稿共117张，创作于星期一抗生素药代动力学参数：T1/2 Cmax Siteconcentrations Excretion第28页，讲稿共117张，创作于星期一抗生素药代动力学特殊人群：老人 儿童 肾功不良者 肝功不良者 孕妇 哺乳期第29页，讲稿共117张，创作于星期一药代动力学药代动力学 vs 药效学药效学Cmax/MICAUC/MIC第30页，讲稿共117张，创作于星期一不同药物不同浓度杀菌曲线不同药物不同浓度杀菌曲线Ti
12、me（h）LogCFUTobramycinCiprofloxacinTicarcillin第31页，讲稿共117张，创作于星期一抗生素抗生素PK/PDPK/PD参数参数T(h)Con.Cmax/MICAUC/MICMICTMIC第32页，讲稿共117张，创作于星期一浓度依赖性抗生素（浓度依赖性抗生素（AUC/MICAUC/MIC）AUC/MICEffective rates第33页，讲稿共117张，创作于星期一1.抗生素的抗菌活性随药物浓度抗生素的抗菌活性随药物浓度 增加而增加增加而增加2.临床用药目的：取得抗生素临床用药目的：取得抗生素 Cmax/MIC 10 3.这类药物有：氨基甙类、喹诺
13、这类药物有：氨基甙类、喹诺 酮类、阿奇霉素、四环素、链酮类、阿奇霉素、四环素、链 阳霉素、万古霉素。阳霉素、万古霉素。浓度依赖性抗菌作用浓度依赖性抗菌作用第34页，讲稿共117张，创作于星期一 TMIC(%)Bacterial eradication day 4-6 of therapy(%)204060801000204060801000PSSPPISP-PRSPH.influenzae 浓度非依赖性抗生素（浓度非依赖性抗生素（TMICTMIC）第35页，讲稿共117张，创作于星期一浓度非依赖性抗菌作用浓度非依赖性抗菌作用抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切
14、，而与抗生素浓度维持在细菌切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之之上有关。上有关。临床用药目的在于维持药物浓度在细菌临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间。一般为之上一定时间。一般为40%给药间给药间歇以上。歇以上。这类药物有：这类药物有：-内酰胺类、红霉素、克内酰胺类、红霉素、克拉霉素、可林霉素、恶唑烷酮拉霉素、可林霉素、恶唑烷酮第36页，讲稿共117张，创作于星期一抗生素药效学与药代动力学分类抗生素药效学与药代动力学分类抗生素类别抗生素类别PK/PD参数参数药物药物时间依赖性时间依赖性（短（短PAE）TMIC青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、氨氨曲曲南南、碳碳青青霉霉烯烯
15、类类、大大环环内内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖性时间依赖性（长（长PAE）AUC24/MIC链链阳阳霉霉素素、四四环环素素、万万古古霉霉素素、替替考考拉拉林林、氟氟康康唑唑、阿阿齐霉素齐霉素浓度依赖性浓度依赖性AUC24/MIC或或Cmax/MIC氨氨基基糖糖苷苷类类、氟氟喹喹诺诺酮酮类类、daptomycin、酮酮内内酯酯、甲甲硝硝唑、两性霉素唑、两性霉素B%TMIC=lnDose/(VdMIC)T 1/2/ln2 100/DI第37页，讲稿共117张，创作于星期一抗生素与细菌抗生素与细菌(抗菌机制、耐药机制、抗菌谱、毒理等抗菌机制、耐药机
16、制、抗菌谱、毒理等)-内酰胺内酰胺 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 青霉烯类青霉烯类 头孢烯类头孢烯类 单环类单环类 头霉素头霉素喹诺酮类喹诺酮类大环内酯类大环内酯类第39页，讲稿共117张，创作于星期一-内酰胺抗生素内酰胺抗生素第40页，讲稿共117张，创作于星期一青霉素青霉素G青霉素青霉素V氨苄西林氨苄西林苯唑西林苯唑西林哌拉西林哌拉西林第41页，讲稿共117张，创作于星期一青霉素类抗生素青霉素类抗生素一一 90年代以前：年代以前：30种种1 天然青霉素：青霉素天然青霉素：青霉素G，G2 口口服服不不耐耐酶酶：青青霉霉素素V、菲菲奈奈西西林林，普匹西
17、林普匹西林3 耐耐青青霉霉素素酶酶：甲甲氧氧西西林林，萘萘夫夫西西林林，苯唑西林，邻氯西林苯唑西林，邻氯西林 口口服服：氯氯唑唑西西林林，双双氯氯西西林林，氟氟氯氯西林西林第42页，讲稿共117张，创作于星期一青霉素类抗生素青霉素类抗生素4 广谱青霉素：广谱青霉素：氨氨基基青青霉霉素素：氨氨苄苄西西林林，阿阿莫莫西西林林，环环西西林林，匹匹氨氨西西林林，酞酞氨氨西西林林，巴巴氨氨西西林林，菱菱氨氨西西林林，赫他西林赫他西林羧羧基基青青霉霉素素：羧羧苄苄西西林林、替替卡卡西西林林，羧羧茚茚西西林林，羧羧酚西林酚西林 磺基青霉素：磺苄西林，磺基青霉素：磺苄西林，酰酰脲脲类类：呋呋苄苄西西林林,哌哌
18、拉拉西西林林，阿阿洛洛西西林林，美美洛洛西西林，阿帕西林林，阿帕西林第43页，讲稿共117张，创作于星期一青霉素类抗生素青霉素类抗生素抗抗铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌：羧羧苄苄西西林林，磺磺苄苄西西林林，替替卡卡西西林林，呋苄西林，哌拉西林，天冬西林呋苄西林，哌拉西林，天冬西林5 窄窄谱谱（G）：美美西西林林,匹匹美美西西林林，巴巴美美西西林林，替替莫莫西林西林6-内酰胺酶抑制剂复合剂内酰胺酶抑制剂复合剂:奥各门丁奥各门丁Augmentin(阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸)优力新优力新Urysin(氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦)舒普深舒普深Sulperazone(头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴
19、坦)特美汀特美汀Timentin(替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸)特治星特治星Tazocin（哌拉西林（哌拉西林/他唑巴坦）他唑巴坦）第44页，讲稿共117张，创作于星期一各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素头孢菌素阳性菌阳性菌阴性菌阴性菌第一代第一代+-/+第二代第二代+第三代第三代+第四代第四代+第45页，讲稿共117张，创作于星期一头孢菌素类抗生素90年代以前年代以前 1代代3代代 第第一一代代:头头孢孢噻噻吩吩，头头孢孢噻噻啶啶，头头孢孢唑唑啉啉，头头孢乙晴，头孢匹林孢乙晴，头孢匹林口服：头孢氨苄口服：头孢氨苄,头孢羟氨苄，头孢拉定头孢羟氨苄，头孢拉定 头孢曲嗪头孢曲嗪特点特点1 对青
20、霉素酶稳定对青霉素酶稳定2 广谱，对金葡菌有作用，肠道杆菌广谱，对金葡菌有作用，肠道杆菌 绿脓杆菌无效绿脓杆菌无效3 对对G 杆菌产的杆菌产的-内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定第46页，讲稿共117张，创作于星期一头孢菌素类抗生素进展进展第第二二代代:头孢呋辛,头孢孟多,头孢尼西，头孢雷特,头孢西丁,头孢美唑，头孢替坦口服：头孢呋辛酯,头孢克洛,氯碳头孢,头孢普罗特点特点1。对。对G 杆菌产的杆菌产的-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定2。对。对G菌如金葡菌保留较好的活性菌如金葡菌保留较好的活性3。阴性杆菌。阴性杆菌4。对厌氧菌有效。对厌氧菌有效5。对绿脓杆菌。对绿脓杆菌(-)第47页，讲稿共117张，创作
21、于星期一头孢菌素类抗生素进展进展第三代：第三代：头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢唑肟，头孢磺啶，头孢匹胺，头孢地嗪，头孢甲肟，口服：头孢克肟，头孢泊肟酯，头孢布坦，头孢妥仑酯，头孢他美酯第48页，讲稿共117张，创作于星期一头孢菌素类抗生素进展进展三代头孢菌素特点三代头孢菌素特点对-内酰胺酶高度稳定强大的抗阴性杆菌对绿脓杆菌抗厌氧菌作用对G菌作用第49页，讲稿共117张，创作于星期一第四代头孢菌素特征第四代头孢菌素特征侧链两性离子结构。对细菌外膜更好的渗透性。独特抗菌机制：与细菌 PBP3和 PBP1亲和力强。对-内酰胺稳定性好（包括部分 ESBL&AmpC）对阳性菌作用增强。抗假
22、单孢菌活性增强。头孢匹肟的结构头孢匹肟的结构第50页，讲稿共117张，创作于星期一碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素特点：特点：超广谱超广谱(G、G、厌氧菌、厌氧菌)高效能高效能对对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定.亚胺培南亚胺培南(Imipenem)缺缺点点：1.在在体体内内易易受受肾肾脱脱氢氢肽肽酶酶(DHP-1)降降解解，亚亚胺培南胺培南/西司他汀西司他汀(cilastatin)1:1=泰能泰能(Tienam)2.半衰期短半衰期短第52页，讲稿共117张，创作于星期一碳青霉烯类进展碳青霉烯类进展帕尼培南帕尼培南(panipenem)抗菌谱、抗菌作用与亚胺培南相似抗菌谱
23、、抗菌作用与亚胺培南相似金葡菌与金葡菌与MRSA亚胺培南亚胺培南绿脓杆菌绿脓杆菌 亚胺培南lG万古霉素万古霉素研究方向研究方向保持广谱、抗菌作用保持广谱、抗菌作用毒性毒性第60页，讲稿共117张，创作于星期一喹诺酮类喹诺酮类第61页，讲稿共117张，创作于星期一第四代第四代:moxifloxacin gatifloxacin Sitafloxacin gemifloxacin第三代第三代:grepafloxacin(第二组第二组)levofloxacin sparfloxacin第三代第三代:ofloxacin(第一组第一组)norfloxacin ciprofloxacin第二代第二代:pi
24、pemidic acid第一代第一代:nalidixic acid肠肠杆杆菌菌铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌非非典典型型菌菌阳阳性性菌菌厌厌氧氧菌菌喹诺酮类分类喹诺酮类分类泌 尿 道 感 染全 身 感 染第62页，讲稿共117张，创作于星期一喹诺酮类构效关系喹诺酮类构效关系第63页，讲稿共117张，创作于星期一R1:1 改变药代与抗菌活性改变药代与抗菌活性 2 可与可与8为环化，如为环化，如 氧氟沙星，帕珠沙星氧氟沙星，帕珠沙星 3 常用基团：烷基、芳香基，如乙基、环丙基、常用基团：烷基、芳香基，如乙基、环丙基、二氟苯基等二氟苯基等第64页，讲稿共117张，创作于星期一R2、R3:1 与旋转酶结合部
25、位与旋转酶结合部位 2 不能改变不能改变第65页，讲稿共117张，创作于星期一R3、R4:与与DNA结合、抗菌必须，不能改变结合、抗菌必须，不能改变第66页，讲稿共117张，创作于星期一R6:小分子，小分子，F，与，与DNA旋转酶结合，抗菌谱扩宽旋转酶结合，抗菌谱扩宽第67页，讲稿共117张，创作于星期一R7:1 与与DNA旋转酶结合旋转酶结合 2 抗菌谱、抗菌活性改变抗菌谱、抗菌活性改变 3 多为饱和杂环：五元（抗多为饱和杂环：五元（抗G+），六元（抗），六元（抗G-）第68页，讲稿共117张，创作于星期一R8:1 药物相互结合药物相互结合 2 改变药代与抗菌谱（厌氧菌）改变药代与抗菌谱（厌
26、氧菌）3 改善毒性（光毒，甲氧基）改善毒性（光毒，甲氧基）第69页，讲稿共117张，创作于星期一喹诺酮类不良反应喹诺酮类不良反应中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂 光敏反应：fleroxacin,sparfloxacin,lemofloxacin (C8卤素元素有关)关节损害与跟腱炎心脏毒性:QT 间期延长(grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(travofloxacin)溶血反应:temafloxacin综合征 第70页，讲稿共117张，创作于星期一喹诺酮类发展趋势喹诺酮类发展趋势增加抗阳性菌活性增加抗厌氧菌活性扩大抗菌谱改善药代动力学特征减少副反应抗肿瘤喹诺酮第71页，讲稿
27、共117张，创作于星期一 万古霉素万古霉素第72页，讲稿共117张，创作于星期一肽类抗生素肽类抗生素抗抗G：杆菌肽，短杆菌肽：杆菌肽，短杆菌肽G：多粘菌素：多粘菌素B,多粘菌素多粘菌素E,多粘菌素多粘菌素结核：结核放线菌素，紫霉素，卷曲霉素结核：结核放线菌素，紫霉素，卷曲霉素MRSA：万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁：万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁免疫抑制剂：环胞素免疫抑制剂：环胞素研研究究方方向向：寻寻找找抗抗耐耐甲甲氧氧西西林林金金葡葡菌菌（MRSA）、耐耐万万古古霉霉素素肠肠球球菌（菌（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌（）、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）的药物）的药物MDL63246对对V
28、RE有中等的抗菌作用；有中等的抗菌作用；LY333328的的半半衰衰期期较较长长，AUC比比万万古古霉霉素素大大10倍倍，对对VRE、PRSP有较强活性。有较强活性。第73页，讲稿共117张，创作于星期一万古霉素、替考拉宁副反应“红人”综合征肾毒性第74页，讲稿共117张，创作于星期一大环内酯类大环内酯类(大环内酯类大环内酯类,氮内酯类氮内酯类,酮内酯酮内酯,酰内酯酰内酯)第75页，讲稿共117张，创作于星期一macrolides12-membered ring14-membered ring15-membered ring16-membered ringmethymycin Natural
29、erythromycin A,B,C etcSemisynthetic Clarthromycin Dirithromycin Flurithromycin Roxithromycin Ketolides telithromycin cethromycinAzithromycinSpiramycin大环内酯类分类大环内酯类分类第76页，讲稿共117张，创作于星期一Pharmacokinetic parameters of new macrolidesDrugdosage（mg）Cmax(mg/L)Tmax(h)T1/2(h)红霉素5001.782.71.7罗红霉素30010.820.93-1.
30、311.9阿奇霉素5000.4-0.452.5-2.635-48克拉霉素4002.141.74.73地红霉素5000.29432.5-44氟红霉素5000.2-21-28第77页，讲稿共117张，创作于星期一新大环内酯类特性新大环内酯类特性对胃酸更稳定，生物利用度高:罗红霉素，克拉霉素半衰期长:阿奇霉素,地红霉素,罗红霉素组织浓度高:阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度 10倍。抗菌谱扩大，覆盖 G+/G-球菌,嗜血杆菌，厌氧菌，部分 G-杆菌，非细菌微生物PAE长，约 4小时。其他效应：anti-biofilms不良反应少。第78页，讲稿共117张，创作于星期一恶唑啉酮恶唑啉酮(linezolid)
31、第79页，讲稿共117张，创作于星期一抗菌机制抑制蛋白质合成早期阶段抑制蛋白质合成早期阶段 70S核糖体形成核糖体形成抑菌剂抑菌剂抗菌谱革兰阳性球菌革兰阳性球菌:staphylococcus,streptococcus,entrococcus etc.部分厌氧菌部分厌氧菌分枝菌分枝菌恶唑啉酮恶唑啉酮(linezolid)第80页，讲稿共117张，创作于星期一细菌耐药细菌耐药耐药机制耐药机制流行病学（耐药监测）流行病学（耐药监测）特殊耐药菌特殊耐药菌治疗对策治疗对策第81页，讲稿共117张，创作于星期一细菌耐药机制示意图细菌耐药机制示意图第83页，讲稿共117张，创作于星期一细菌耐药基因传递示意
32、图细菌耐药基因传递示意图第84页，讲稿共117张，创作于星期一特殊耐药细菌特殊耐药细菌产ESBL肠道杆菌MRSAVREPRSP多重耐药菌（Mar）第85页，讲稿共117张，创作于星期一超广谱-内酰胺酶（ExtentedSpectrum Beta-Lactamases）第86页，讲稿共117张，创作于星期一porinPGOMPM革兰阴性菌耐-内酰胺机制耐药机制水解酶产生降低胞内药物浓度多种机制联合效应第87页，讲稿共117张，创作于星期一ESBL定义定义主要由肠道杆菌产生，对广谱-内酰胺抗生素具水解作用的-内酰胺酶，如第三代头孢菌素、单酰胺菌素；但对头霉素无水解作用，可被克拉维酸 抑制。1983
33、年德国首先发现常见菌：肺炎克雷伯菌超广谱-内酰胺酶（ExtentedSpectrum Beta-Lactamases）第88页，讲稿共117张，创作于星期一ESBL epidemiology-INTERNATIONALAdapted from MYSTIC report第89页，讲稿共117张，创作于星期一MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）第90页，讲稿共117张，创作于星期一院内血源感染菌构成比院内血源感染菌构成比第91页，讲稿共117张，创作于星期一 青霉素青霉素 甲氧西林甲氧西林 1960年代年代 耐青霉素耐青霉素 1980年代年代 甲氧西林耐药甲氧西林耐药
34、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（MRSA）1997年年 万古霉素万古霉素 1990年代年代 万古霉素耐药万古霉素耐药 肠球菌（肠球菌（VRE）万古霉素中介万古霉素中介/耐药耐药 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌阳性菌耐药发展情况阳性菌耐药发展情况2002，VRSA第92页，讲稿共117张，创作于星期一MRSA耐药机制耐药机制第93页，讲稿共117张，创作于星期一MRSA耐药机制耐药机制mecA基因基因PBP2a第94页，讲稿共117张，创作于星期一药物药物敏感（敏感（%）中介（中介（%）耐药（耐药（%）青霉素青霉素00100氨苄西林氨苄西
35、林00100头孢唑林头孢唑林13.3284.7头孢克罗头孢克罗4.19.286.7头孢噻肟头孢噻肟10.29.183.7头孢匹肟头孢匹肟15.35.176.5依米培南依米培南34.75.160.2庆大霉素庆大霉素16.36.177.6红霉素红霉素6.19.284.7氧氟沙星氧氟沙星16.314.369.4万古霉素万古霉素10000MRSA对抗生素敏感性（中国）对抗生素敏感性（中国）第95页，讲稿共117张，创作于星期一耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）多重耐药多重耐药（multiple antibiotic resistance，Mar)青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球
36、菌（PRSPPRSP）第96页，讲稿共117张，创作于星期一耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）第97页，讲稿共117张，创作于星期一VRE感染危险因素感染危险因素疾病严重程度疾病严重程度静脉应用万古霉素、与广谱头孢菌素、抗厌氧菌药物静脉应用万古霉素、与广谱头孢菌素、抗厌氧菌药物基础疾病（肿瘤、免疫抑制等）基础疾病（肿瘤、免疫抑制等）使用抗生素时间使用抗生素时间第98页，讲稿共117张，创作于星期一VRE治疗治疗广泛抗生素敏感试验广泛抗生素敏感试验可用抗生素可用抗生素链阳霉素链阳霉素新喹诺酮类新喹诺酮类恶唑烷酮类恶唑烷酮类甘酰胺环素甘酰胺环素新糖肽类新糖肽类/脂肽类脂肽类第99页，讲稿
37、共117张，创作于星期一抗生素抗生素MIC（mg/l）解释解释氯霉素氯霉素8敏感敏感达托霉素达托霉素1加替沙星加替沙星4中介中介利奈唑烷利奈唑烷2敏感敏感米诺环素米诺环素0.25敏感敏感莫匹罗星莫匹罗星32oritavancin4辛那西辛那西1敏感敏感四环素四环素2敏感敏感SMZco2敏感敏感万古霉素万古霉素1024耐药耐药所得所得VRSAVRSA药敏结果药敏结果第100页，讲稿共117张，创作于星期一青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）第101页，讲稿共117张，创作于星期一Breakpoints for S.pneumoniaeAntibiotics Susceptibl
38、e Intermediate Resistant Penicillin=2Cephalosporin=2第102页，讲稿共117张，创作于星期一PRSP 耐药机制耐药机制青霉素作用靶位（青霉素作用靶位（PBPs）改变。）改变。肺炎链球菌有肺炎链球菌有6种种PBPs（1a,1b,2a,2b,2x,和和3.）1a,2x,与与2b变异致青霉素变异致青霉素 MIC上升上升.PBPs变异源于其他链球菌耐药基因与肺炎链球菌基因变异源于其他链球菌耐药基因与肺炎链球菌基因重组。重组。第103页，讲稿共117张，创作于星期一PRSP治疗治疗中敏：大剂量青霉素、阿莫西林、三代头孢中敏：大剂量青霉素、阿莫西林、三代
39、头孢菌素、喹诺酮类菌素、喹诺酮类高度耐药：万古霉素高度耐药：万古霉素第104页，讲稿共117张，创作于星期一面队耐药菌的临床策略面队耐药菌的临床策略个案病例：调整治疗策略个案病例：调整治疗策略耐药流行：流行病学干预耐药流行：流行病学干预第106页，讲稿共117张，创作于星期一面队耐药菌的临床策略面队耐药菌的临床策略产产ESBL菌感染菌感染流行病学与干预（例）流行病学与干预（例）第107页，讲稿共117张，创作于星期一耐药菌感染传播、流行耐药菌感染传播、流行耐药菌院内感染较高的病死率耐药菌院内感染较高的病死率对抗生素合理使用与否的挑战对抗生素合理使用与否的挑战ESBL菌感染致可能广谱抗生素应用菌
40、感染致可能广谱抗生素应用增加，进一步加重流行增加，进一步加重流行修订实施更合理院内感染控制方案修订实施更合理院内感染控制方案产产ESBLESBL菌院内感染爆发感染菌院内感染爆发感染流行控制理由？流行控制理由？第108页，讲稿共117张，创作于星期一感染感染例数例数败血症败血症40导管感染导管感染22呼吸道感染呼吸道感染13呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎5气管支气管感染气管支气管感染8外科伤口感染外科伤口感染28腹腔脓肿腹腔脓肿23尿路感染尿路感染25欧洲某医院欧洲某医院19931993年产年产ESBLESBL肺炎克雷伯菌院内感染分类肺炎克雷伯菌院内感染分类第109页，讲稿共117张，创作于星期一
41、微生物调查微生物调查细菌鉴定细菌鉴定分子分型分子分型是否同一株细菌是否同一株细菌感染原感染原寻寻 找找控制措施控制措施抗生素调抗生素调 整整流行停止流行停止流行监测流行监测yesno流行病学调查干预程序流行病学调查干预程序第110页，讲稿共117张，创作于星期一控制措施控制措施隔离隔离三代头孢限用三代头孢限用选择性肠道去污选择性肠道去污监控手段监控手段每日微生物实验室每日微生物实验室 ESBLESBL菌监测菌监测直肠直肠ESBLESBL菌调查菌调查抗生素使用监控抗生素使用监控第111页，讲稿共117张，创作于星期一每每千千病病人人发发病病率率头头孢孢菌菌素素千千人人D DD DD D欧洲某医院
42、欧洲某医院1993-1995年产年产ESBL肺炎克雷伯菌院内感染爆肺炎克雷伯菌院内感染爆发感染流行、头孢菌素控制使用情况发感染流行、头孢菌素控制使用情况第112页，讲稿共117张，创作于星期一每每千千病病人人发发病病率率头头孢孢菌菌素素千千人人D DD DD D欧洲某医院欧洲某医院1993-2000年产年产ESBL肺炎克雷伯菌院内感染爆肺炎克雷伯菌院内感染爆发感染流行、头孢菌素控制使用情况发感染流行、头孢菌素控制使用情况克隆克隆A克隆克隆B多克隆多克隆第113页，讲稿共117张，创作于星期一ICUICU抗生素轮替使用抗生素轮替使用适用于抗生素经验治疗适用于抗生素经验治疗 败血症 通气相关肺炎
43、院内腹腔感染轮换时间：每轮换时间：每4月一周期月一周期轮用抗生素组轮用抗生素组 派拉西林/他唑巴坦 伊米配南/西司他丁 头孢匹肟+/-甲硝唑第114页，讲稿共117张，创作于星期一ESBLs产生菌感染抗生素选择产生菌感染抗生素选择根据药敏结果选用抗生素根据药敏结果选用抗生素碳青霉烯类碳青霉烯类氨基糖苷类氨基糖苷类酶抑制剂复方制剂酶抑制剂复方制剂喹诺酮类？喹诺酮类？第115页，讲稿共117张，创作于星期一小结小结ESBL菌感染控制的成功经验：菌感染控制的成功经验：1 1 接触隔离接触隔离 2 2 三代头孢限用三代头孢限用ESBL菌感染控制新方法：菌感染控制新方法：抗生素轮替使用抗生素轮替使用第116页，讲稿共117张，创作于星期一感感谢谢大大家家观观看看第117页，讲稿共117张，创作于星期一