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1、关于水电解质酸碱平衡失调的诊治第1页，讲稿共133张，创作于星期二病病 例例第2页，讲稿共133张，创作于星期二患者，男，患者，男，5656岁，全身烧伤岁，全身烧伤85%/64%85%/64%（总面积（总面积/三度）伤后三度）伤后1010天，伤后三天创面暴露制痂，外用大型红外线烤灯。体天，伤后三天创面暴露制痂，外用大型红外线烤灯。体检：检：T:36T:36，HR:120HR:120次次/分，分，R:28R:28次次/分。神志恍惚，舌红绛分。神志恍惚，舌红绛无津，创面包扎的外敷料绿染，打开外敷料，部分创面溶痂，无津，创面包扎的外敷料绿染，打开外敷料，部分创面溶痂，可见坏死癍。化验：可见坏死癍。化
2、验：WBC 2.810WBC 2.8109 9/L/L，N 93.8%,L 6.6%N 93.8%,L 6.6%；K K 3.2mmol/L3.2mmol/L，NaNa161mmol/L161mmol/L，ClCl123 mmol/L123 mmol/L，pH7.42pH7.42，PCOPCO2 24.16KPa4.16KPa，HCOHCO3 3 20mmol/L20mmol/L；Bun 10.3mmol/LBun 10.3mmol/L，Cr Cr 286umol/L.286umol/L.该患者有哪些疾病诊断？该患者有哪些疾病诊断？有哪些体液代谢失调？有哪些体液代谢失调？如何处理？如何处理？第
3、3页，讲稿共133张，创作于星期二病例的诊断与处理病例的诊断与处理诊断诊断 1.全身火焰烧伤85%2.烧伤脓毒症 3.体液代谢失调 高渗性脱水；低钾血症；TABD处理原则处理原则 1.积极治疗原发病 2.加强抗感染与营养支持治疗 3.保护内脏器官，防止发生MODS 4.纠正体液代谢失调 高渗性脱水：使用5%糖水或低渗液 低钾血症：补钾 TABD（详见第三节）第4页，讲稿共133张，创作于星期二第一节 概 述第5页，讲稿共133张，创作于星期二 细胞内液 40%男性 功能性细胞外液13%60%组织间液 成人体液量 细胞外液 15%非功能性细胞外液（关 （占体重%）20%血浆 节液、脑脊液、消化
4、及分布 5%液、结缔组织液等）2%女性 55%细胞内液 35%一、体液的分布一、体液的分布第6页，讲稿共133张，创作于星期二男性 女性 新生儿第7页，讲稿共133张，创作于星期二二、细胞内外的离子分布二、细胞内外的离子分布细细胞胞外外液液中中最最主主要要的的阳阳离离子子是是NaNa+，主主要要的的阴阴离离子子是是ClCl-、HCOHCO3 3-和蛋白质。和蛋白质。组组织织间间液液和和血血浆浆的的电电解解质质相相似似，主主要要区区别别是是血血浆浆蛋蛋白白质含量较高。质含量较高。细细胞胞内内液液中中的的主主要要阳阳离离子子是是K K+和和MgMg2+2+，主主要要的的阴阴离离子子是是HPOHPO
5、4 42-2-和蛋白质。和蛋白质。第8页，讲稿共133张，创作于星期二mEg/L mEg/L mEg/L 血浆血浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液Na+142HCO3-27Cl-103蛋白质蛋白质16有机酸有机酸6PO42-2SO42-1K5Ca2+5Mg23Na+146HCO3-Cl-114蛋白蛋白1K+4Ca23Mg21K+150HCO3-10蛋白蛋白40Mg2+40Na+10PO42-SO42-150第9页，讲稿共133张，创作于星期二细胞内、外液的电解质浓度（细胞内、外液的电解质浓度（mEq/LmEq/L）血浆血浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液阳离子阳离子NaNa+142142146
6、1461212K K+4 44 4150150CaCa2+2+2.52.53 31010-7-7MgMg2+2+2 21 17 7阴离子阴离子ClCl-1031031141143 3HCOHCO3 3-242427271010SOSO4 42-2-1 11 1HPOHPO4 42-2-2 22 2116116ProteinProtein16165 54040第10页，讲稿共133张，创作于星期二 三、体液的交换三、体液的交换1 1 细胞内外液体的交换：细胞内外液体的交换：主要根据细胞内外液的渗透浓度主要根据细胞内外液的渗透浓度(osmolarity)(osmolarity)梯度梯度渗透压渗透压
7、(osmotic presure)(osmotic presure)调节，正常调节，正常情况下，细胞内外液的渗透压相等，当两者出现不平衡时，情况下，细胞内外液的渗透压相等，当两者出现不平衡时，主要有水的移动来调节，水由浓度低侧向浓度高侧移动。主要有水的移动来调节，水由浓度低侧向浓度高侧移动。水水在细胞内外的转移，与晶体渗透压关系密切。在细胞内外的转移，与晶体渗透压关系密切。2 2 血浆和组织间液体的交换：血浆和组织间液体的交换：由毛细血管静水压和血浆胶体由毛细血管静水压和血浆胶体渗透压差调节，后者主要是由血浆清蛋白浓度决定的。渗透压差调节，后者主要是由血浆清蛋白浓度决定的。水在水在血管内外的转
8、移，与胶体渗透压有关。血管内外的转移，与胶体渗透压有关。第11页，讲稿共133张，创作于星期二入量入量/ml/ml出量出量/ml/ml饮饮 水水1000100015001500 尿尿1000100015001500食食 物物700700 皮肤皮肤500500氧化水氧化水300300 肺肺300300350350 粪粪100100150150总总 量量20002000250025002000200025002500四、正常成人四、正常成人四、正常成人四、正常成人每日水份出入量每日水份出入量每日水份出入量每日水份出入量(1)(1)水：水：200020003000ml3000ml；钠：；钠：5 57
9、g7g；钾：；钾：3 34g4g。(2)(2)发热病人发热病人:体温每升高体温每升高11，丧失低渗体，丧失低渗体液液3 35ml/kg5ml/kg。(3)(3)出汗出汗:中度，丧失体液约中度，丧失体液约5005001000ml1000ml；重度，约；重度，约100010001500ml1500ml。(4)(4)气气管切开：每日自呼吸蒸发比正常约多管切开：每日自呼吸蒸发比正常约多1000ml1000ml。第12页，讲稿共133张，创作于星期二五五.体液中的电解质浓度体液中的电解质浓度各种消化液每日分泌量（各种消化液每日分泌量（mlml）及其电解质浓度（）及其电解质浓度（mEg/LmEg/L）消化
10、液消化液每日分泌量每日分泌量H HNaNaK KCICIHCOHCO唾液唾液 1500 9 25 10 121500 9 25 10 1218 18 胃液胃液 2000 02000 090 4090 40100 10100 1045 5045 50140 0140 05 5胆汁胆汁 700 135700 135145 5 80145 5 80110 35110 35胰液胰液 800 135800 135185 5 50185 5 5070 9070 90小肠液小肠液 3000 1053000 105135 5135 520 10020 100120 20120 203030总总 量量 8000
11、 正常仅正常仅150ml150ml随粪便排出。随粪便排出。腹泻、呕吐时腹泻、呕吐时水电解质、酸水电解质、酸碱平衡失调。不同的消化液丢失可引起不同的后果。碱平衡失调。不同的消化液丢失可引起不同的后果。第13页，讲稿共133张，创作于星期二六、六、电解质的代谢电解质的代谢 从食物中摄取，经血到各组织，主要从肾排泄从食物中摄取，经血到各组织，主要从肾排泄 成人每日由尿成人每日由尿:排钠排钠NaCI 6NaCI 69g9g，排钾排钾KCI 2KCI 23g3g。肾排肾排NaNa：多进多排，少进少排，不进不排。：多进多排，少进少排，不进不排。肾排肾排K K：多进多排，少进少排，不进也排。：多进多排，少进
12、少排，不进也排。第14页，讲稿共133张，创作于星期二七、体液平衡的调节七、体液平衡的调节出入量的调节；出入量的调节；细胞内外的调节；细胞内外的调节；血管内外的调节。血管内外的调节。晶体渗透压晶体渗透压血浆胶渗压血浆胶渗压毛细管通透性毛细管通透性毛细管静水压毛细管静水压饮水饮水and排尿排尿主要通过肾脏主要通过肾脏，其调节功能受神经、内分泌反应影响，其调节功能受神经、内分泌反应影响首先：下丘脑首先：下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素渗透压渗透压然后：肾素然后：肾素醛固酮醛固酮血容量血容量但当血容量但当血容量时，机体优先保持和恢复血容量，时，机体优先保持和恢复血容量，使重要生命器官的灌流
13、得以保证，维护生命。使重要生命器官的灌流得以保证，维护生命。第15页，讲稿共133张，创作于星期二细胞外液变化细胞外液变化渗透压渗透压容量容量下丘脑下丘脑肾素肾素口喝口喝血管紧张素血管紧张素饮水饮水保水（尿量保水（尿量）血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮保保NaNa（尿（尿NaNa）渗透压渗透压容量容量细胞外液恢复细胞外液恢复1.1.神经神经-内分泌对细胞外液的调节内分泌对细胞外液的调节第16页，讲稿共133张，创作于星期二2.2.下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素抗利尿激素 体内水份丧失，细胞外液渗透压体内水份丧失，细胞外液渗透压（灵敏度（灵敏度2%2%）口渴、饮水增加口渴、饮水增加下
14、丘脑、垂体后叶分泌下丘脑、垂体后叶分泌ADHADH远曲肾小管、集合管远曲肾小管、集合管上皮细胞吸收水上皮细胞吸收水 、尿量、尿量保留水份于体内保留水份于体内细胞外液渗透压细胞外液渗透压第17页，讲稿共133张，创作于星期二细胞外液细胞外液（血容量血容量）BPBP交感神经兴奋交感神经兴奋压力感受器压力感受器（肾小球入球小动脉）（肾小球入球小动脉）肾小球滤过率肾小球滤过率经远曲肾小管的经远曲肾小管的NaNa+钠感受器钠感受器（远曲肾小管致密斑）（远曲肾小管致密斑）肾小球旁细胞分泌肾素肾小球旁细胞分泌肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带
15、醛固酮合成分泌醛固酮合成分泌血血浆浆中中远曲肾小管再吸收远曲肾小管再吸收NaNaCICIH H2 2OO（排泌（排泌K K、H H）细胞外液细胞外液循环血量循环血量BPBP3.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮第18页，讲稿共133张，创作于星期二八、酸碱平衡的调节八、酸碱平衡的调节(一一)体液的缓冲系统体液的缓冲系统第19页，讲稿共133张，创作于星期二离子转移（一般在离子转移（一般在离子转移（一般在离子转移（一般在2 24 4小时完成）小时完成）小时完成）小时完成）HK细胞细胞HK+第20页，讲稿共133张，创作于星期二HCOHCO3 3-H H2 2COCO3 3(PCO(PC
16、O2 2)201代碱或代偿性呼酸代碱或代偿性呼酸代酸或代偿性呼碱代酸或代偿性呼碱呼碱或代偿性代酸呼碱或代偿性代酸呼酸或代偿性代碱呼酸或代偿性代碱第21页，讲稿共133张，创作于星期二(二二)肺的呼吸肺的呼吸主要是通过调节主要是通过调节COCO2 2的排出量，来维持的排出量，来维持呼吸性酸碱平衡，而血中呼吸性酸碱平衡，而血中PaCOPaCO2 2改变，改变，也即调节了血中的也即调节了血中的H H2 2COCO3 3，起作用快，起作用快，仅需仅需101030min30min；HHHCOHCO33HH22COCO33HH22OOCOCO22（增多）（增多）（增多）（增多）碱贮碱贮碱贮碱贮（呼出）（呼
17、出）（呼出）（呼出）第22页，讲稿共133张，创作于星期二(三三)肾的排泄肾的排泄通过通过NaNa+-H-H+交换，排交换，排H H+；HCOHCO3 3-重吸收；重吸收；产生产生NHNH3 3与与H H+结合成结合成NHNH4 4排出；排出；尿的酸化，排尿的酸化，排H H+。另另外外，血血K K+下下降降，肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞内内K K+降降低低而而H H+升升高高，H H+分泌增多；血分泌增多；血K K+升高，升高，H H+分泌减少。分泌减少。起起作作用用一一般般在在4h4h以以后后，但但调调节节作作用用最最强强，主主要要调调节节代代谢谢性酸碱平衡。性酸碱平衡。第23页，讲稿共13
18、3张，创作于星期二酸碱平衡维持酸碱平衡维持PH体液缓冲体液缓冲肾脏排泄肾脏排泄呼吸呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出排出Na+-H+交换交换尿的酸化尿的酸化NH4排出排出HCO3-重吸收重吸收第24页，讲稿共133张，创作于星期二第二节 水、电解质平衡失调第25页，讲稿共133张，创作于星期二一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱(一一)水、钠不足水、钠不足等渗性缺水：等渗性缺水：失钠失钠=失水，失水，钠钠135135150mmol/L150mmol/L。低渗性缺水：低渗性缺水：失钠失钠 失水，失水，钠钠135mmol/L135mmol/L。高渗性缺水：高渗性缺水：失钠失钠 150mmol
19、/L150mmol/L。(二二)水、钠过量水、钠过量等渗性水过多：等渗性水过多：增钠增钠=增水，增水，钠钠135135150mmol/L150mmol/L。低渗性水过多：低渗性水过多：增钠增钠 增水，增水，钠钠135mmol/L 增水，增水，钠钠150mmol/L150mmol/L。第26页，讲稿共133张，创作于星期二(一一)水、钠不足水、钠不足1 1等渗性缺水等渗性缺水(图图3-1)3-1)：又称急性缺水或混合性缺水。又称急性缺水或混合性缺水。病因病因 消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等；消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等；体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内感染、肠梗体液丧失在感
20、染区或软组织内，如腹腔内感染、肠梗 阻、烧伤等。阻、烧伤等。临床表现临床表现 恶心、厌食、乏力，恶心、厌食、乏力，但不口渴。但不口渴。舌、皮肤干燥，眼凹（舌、皮肤干燥，眼凹（5），脉速、肢冷、血压下降（，脉速、肢冷、血压下降（5），），67可有严重休可有严重休克症状。克症状。临床表现与临床表现与体液丢失的量体液丢失的量、速度速度、性质性质以及以及机体代偿反应机体代偿反应有关。有关。主要观察指标有：精神状态、脉搏、血压、尿量主要观察指标有：精神状态、脉搏、血压、尿量 第27页，讲稿共133张，创作于星期二细细 胞胞内内 液液血血浆浆细胞细胞外液外液图图3-1等渗性缺水细胞内外液变化示意图等渗性缺
21、水细胞内外液变化示意图第28页，讲稿共133张，创作于星期二 治疗治疗 1.1.原发病治疗；原发病治疗；2.2.补补液液：首首先先补补充充有有效效的的循循环环血血量量，然然后后是是尽尽可可能能恢恢复复体体内内水水钠钠平衡。平衡。(1)(1)补液种类：补液种类：根据丢失体液的种类补充。根据丢失体液的种类补充。平衡盐或等渗盐平衡盐或等渗盐5%G5%GS S输入人体内后均匀分布，静脉输注输入人体内后均匀分布，静脉输注1L1L仅补充血容量仅补充血容量75ml(3/401L,70kg75ml(3/401L,70kg成年男性成年男性)；0.9%NS0.9%NS输入人体内后分布在细胞外液，静脉输注输入人体内
22、后分布在细胞外液，静脉输注1L1L补充血容量补充血容量200ml(3/151L)200ml(3/151L)；胶体溶液（如血浆、中分子右旋糖苷等）输入人体内后分布胶体溶液（如血浆、中分子右旋糖苷等）输入人体内后分布在血液，静脉输注在血液，静脉输注1L1L补充血容量补充血容量600ml(3/51L)600ml(3/51L)。第29页，讲稿共133张，创作于星期二(2)(2)补液量补液量主要根据已经丢失和继续丢失的液体量决定。当没有红细胞丢失且血浆渗透压正常时，主要根据已经丢失和继续丢失的液体量决定。当没有红细胞丢失且血浆渗透压正常时，丢失的为等渗液，主要来自细胞外液，血细胞比容的上升比例与细胞外液
23、量的下降比丢失的为等渗液，主要来自细胞外液，血细胞比容的上升比例与细胞外液量的下降比例相等。例相等。目前血细胞比容目前血细胞比容-原来血细胞比容原来血细胞比容失水量失水量(ml)=(ml)=体重体重(kg)0.21000(kg)0.21000 原来血细胞比容原来血细胞比容 正常值：男正常值：男0.480.48，女，女0.420.42(3)(3)补液途径与速度补液途径与速度轻度容量不足口服补液，严重者应静脉补液；轻度容量不足口服补液，严重者应静脉补液；总补液的总补液的1/21/22/32/3在在24h24h内给予，其中开始的内给予，其中开始的4 48h8h补液速度可较快，占总液量补液速度可较快，
24、占总液量的的1/31/31/21/2，其余部分在以后，其余部分在以后242448h48h内给予；内给予；老年人、心功能不全时应适当减慢。老年人、心功能不全时应适当减慢。第30页，讲稿共133张，创作于星期二2 2低渗性缺水低渗性缺水(图图3-2)3-2)：又称慢性缺水或继发性缺水。又称慢性缺水或继发性缺水。病因病因(1)胃肠消化液的持续性丧失，如长期胃肠减压引流、反复呕吐等；胃肠消化液的持续性丧失，如长期胃肠减压引流、反复呕吐等；(2)大创面的慢性渗液；大创面的慢性渗液；(3)应用排钠利尿剂如氯噻酮等时，未注意补钠；应用排钠利尿剂如氯噻酮等时，未注意补钠；(4)等渗性缺水治疗时补充水分过多。等
25、渗性缺水治疗时补充水分过多。临床表现临床表现轻度：钠轻度：钠135mmol/L，头晕、视物模糊、乏力，头晕、视物模糊、乏力，无口无口渴渴；中度：钠中度：钠130mmol/L，恶心、呕吐、脉搏细速；，恶心、呕吐、脉搏细速；重度：钠重度：钠120mmol/L，神志不清、腱反射减弱或消失，常发生休克。，神志不清、腱反射减弱或消失，常发生休克。第31页，讲稿共133张，创作于星期二细细 胞胞内内 液液血血浆浆细胞细胞外液外液图图3 3-2 2 低渗性缺水细胞内外液变化示意图低渗性缺水细胞内外液变化示意图第32页，讲稿共133张，创作于星期二治疗治疗(1)(1)原发病治疗；原发病治疗；(2)(2)需需补
26、补充充钠钠量量(mmol)(mmol)=血血钠钠正正常常值值(mmol)-(mmol)-血血钠钠测测得得值值(mmol)(mmol)体体重重(kg)0.6(kg)0.6(女女性性为为0.5)0.5)(1g(1g钠盐相当于钠盐相当于17mmolNa17mmolNa+)；(3)(3)当天需补当天需补1/21/2量，加上每天正常需要量量，加上每天正常需要量4.5g4.5g。(4)(4)宜宜补补充充含含钠钠等等渗渗液液或或高高渗渗液液，严严重重缺缺钠钠出出现现休休克克者，应先补足血容量，可用晶体液和胶体液。者，应先补足血容量，可用晶体液和胶体液。第33页，讲稿共133张，创作于星期二3 3高渗性缺水高
27、渗性缺水(图图3-3)3-3)：又称原发性缺水。又称原发性缺水。病因病因(1)摄入水分不够，如重危病人的给水不足、反复呕吐等；摄入水分不够，如重危病人的给水不足、反复呕吐等；(2)水水分分丧丧失失过过多多，如如高高热热大大量量出出汗汗、大大面面积积烧烧伤伤暴暴露露疗疗法法等。等。临床表现临床表现轻度：缺水达体重的轻度：缺水达体重的24%，口渴口渴；中中度度：缺缺水水达达体体重重的的46%，极极度度口口渴渴，乏乏力力、尿尿少少，唇唇舌干舌干燥、皮肤失去弹性，眼窝下陷；燥、皮肤失去弹性，眼窝下陷；重重度度：缺缺水水达达体体重重的的6%以以上上，除除上上述述症症状状外外，出出现现躁躁狂、幻觉、谵妄、
28、甚至昏迷。狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。第34页，讲稿共133张，创作于星期二细细 胞胞内内液液血血浆浆细胞细胞外液外液图图3-33-3高渗性缺水细胞内外液变化示意图高渗性缺水细胞内外液变化示意图第35页，讲稿共133张，创作于星期二 治疗治疗(1)(1)原发病治疗；原发病治疗；(2)(2)补补充充水水分分：根根据据临临床床表表现现，估估计计丧丧失失水水量量占占体体重重的的百百分分比比，每每丧丧失失体体重重的的1%1%，需需补补液液400400500ml500ml；根根据据血血钠钠浓浓度度计计算算，需需补补充充水水量量(ml)=(ml)=血血钠钠测测得得值值(mmol)(mmol)血血钠钠正正常值
29、常值(140mmol)(140mmol)体重体重(kg)4(kg)4；(3)(3)宜宜补补充充5%5%葡葡萄萄糖糖液液或或0.45%0.45%氯氯化化钠钠溶溶液液，计计算算所所得得的的补补水水量量不不宜宜在在当当日日一一次次输输入入，一一般般可可分分在在二二天天内内补补给给。一一般般血血钠钠浓浓度度下下降降速速度度为为每每小小时时0.5mmol/L0.5mmol/L，不不超超过过1mmol/L1mmol/L，24h24h血钠下降不超过血钠下降不超过12mmol/L12mmol/L。第36页，讲稿共133张，创作于星期二 原发病的治疗；原发病的治疗；缺什么补什么，缺多少补多少（适当）；缺什么补什
30、么，缺多少补多少（适当）；补液的内容包括三大部分：补液的内容包括三大部分：生理需要量；生理需要量；已经损失量；已经损失量；继续丢失量。继续丢失量。已经损失量的补充：已经损失量的补充：量量取决于脱水程度，取决于脱水程度，G GN N取决于脱水的类型取决于脱水的类型 高渗脱水高渗脱水 5-10%GS 5-10%GS 低渗脱水低渗脱水 NS or 3 NS or 35 5盐水（高渗）盐水（高渗）等渗脱水等渗脱水 5 5GNSGNS或平衡盐或平衡盐 能口服尽量口服，不能口服静脉补充能口服尽量口服，不能口服静脉补充总结：缺水的处理原则总结：缺水的处理原则第37页，讲稿共133张，创作于星期二(二二)水、
31、钠过量水、钠过量1 1 等渗性水过多等渗性水过多(图图3-4)3-4)病因病因 细细胞胞外外液液再再分分布布异异常常：全全身身或或局局部部静静脉脉压压增增高高，血血浆浆胶胶体渗透压下降，淋巴回流受阻等。体渗透压下降，淋巴回流受阻等。水水钠钠排排泄泄减减少少：肾肾衰衰、急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎、原原发发性性醛醛固固酮酮增多症、增多症、CushingCushing综合症、综合症、SIADHSIADH。临床表现临床表现 原发病的表现常较突出。原发病的表现常较突出。临床表现与体液增加的量、速度有关。临床表现与体液增加的量、速度有关。急性循环血容量明显增多时，可引起急性肺水肿，急急性循环血容量明显增
32、多时，可引起急性肺水肿，急性心衰。性心衰。第38页，讲稿共133张，创作于星期二细细 胞胞内内 液液血血浆浆细胞细胞外液外液图图3-43-4等渗性水过多细胞内外液变化示意图等渗性水过多细胞内外液变化示意图第39页，讲稿共133张，创作于星期二治疗治疗(1)原发病治疗；原发病治疗；(2)限限制制水水钠钠摄摄入入：一一般般情情况况下下，钠钠盐盐摄摄入入控控制制在在56g/d，入入水量则少于前日出水量的水量则少于前日出水量的500ml左右。左右。(3)增增加加水水钠钠排排出出：首首选选利利尿尿剂剂和和脱脱水水剂剂。最最常常用用袢袢利利尿尿剂剂（呋呋塞塞米米、布布美美他他尼尼），单单用用疗疗效效不不佳
33、佳可可合合用用噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂（利利尿尿酸酸钠钠）或或脱脱水水剂剂（20%甘甘露露醇醇）。严严重重水水钠钠过过多多切切利利尿尿反反应不佳，使用透析疗法。应不佳，使用透析疗法。(4)增加组织间液回流：适当补充清蛋白，提高胶体渗透压。增加组织间液回流：适当补充清蛋白，提高胶体渗透压。第40页，讲稿共133张，创作于星期二2 2 低渗性水过多低渗性水过多(图图3-5)3-5):又称水中毒或稀释性低血钠。又称水中毒或稀释性低血钠。病因病因(1)(1)抗利尿激素分泌过多；抗利尿激素分泌过多；(2)(2)肾功能不全，排尿能力下降；肾功能不全，排尿能力下降；(3)(3)机体摄入水分过多或接受过多的静
34、脉输液。机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。临床表现临床表现 急性：颅内压增高引起的一系列神经、精神症状。急性：颅内压增高引起的一系列神经、精神症状。慢性：乏力、恶心、呕吐，体重明显增加。慢性：乏力、恶心、呕吐，体重明显增加。治疗治疗 立即停止水分摄入；立即停止水分摄入；程度重者，需用利尿剂促进水分排出。程度重者，需用利尿剂促进水分排出。第41页，讲稿共133张，创作于星期二细细 胞胞内内 液液血血浆浆细胞细胞外液外液图图3-53-5低渗性水过多细胞内外液变化示意图低渗性水过多细胞内外液变化示意图第42页，讲稿共133张，创作于星期二3 3 高渗性水过多高渗性水过多(图图3-6)3-6)病因
35、病因(1)(1)机机体体摄摄入入钠钠过过多多或或静静脉脉输输注注过过多多的的高高浓浓度度的的氯氯化化钠钠或或碳碳酸氢钠；酸氢钠；(2)(2)肾功能不全，排尿能力下降。肾功能不全，排尿能力下降。临床表现临床表现 可有中枢神经系统表现，严重时可引起心衰。可有中枢神经系统表现，严重时可引起心衰。治疗治疗 立即停止钠盐摄入；立即停止钠盐摄入；程程度度重重者者，应应用用袢袢利利尿尿剂剂或或同同时时给给予予5%5%葡葡萄萄糖糖，以以促促进进钠钠的排出；的排出；伴伴有有肾肾功功能能损损害害、容容量量过过多多、利利尿尿反反应应差差时时，可可进进行行血血液液净化治疗。净化治疗。第43页，讲稿共133张，创作于星
36、期二细细胞胞内内 液液血血浆浆细胞细胞外液外液图图3-63-6高渗性水过多细胞内外液变化示意图高渗性水过多细胞内外液变化示意图第44页，讲稿共133张，创作于星期二 病例病例2 2：患儿，男，患儿，男，6 6岁，因转移性右下腹痛岁，因转移性右下腹痛1 1周腹痛周腹痛2 2天伴发热入院，入院天伴发热入院，入院时检：时检：T:39,P:110T:39,P:110次次/分，分，Bp:90/65mmHg,Bp:90/65mmHg,精神差，痛苦面容，全腹肌卫，精神差，痛苦面容，全腹肌卫，以下腹部为重，压痛与反跳痛以下腹部为重，压痛与反跳痛(+),(+),右下腹明显。化验检查：右下腹明显。化验检查：WBC
37、:19.610WBC:19.6109 9/L,N93%,L7%;/L,N93%,L7%;NaNa125mmol/L,125mmol/L,ClCl-92mmol/L,92mmol/L,K K3.3mmol/L.3.3mmol/L.诊断：急性化脓穿孔性阑尾炎伴腹膜炎。入院后急诊在全麻下行下腹部剖腹探查，诊断：急性化脓穿孔性阑尾炎伴腹膜炎。入院后急诊在全麻下行下腹部剖腹探查，术中证实阑尾坏疽穿孔，常规手术处理（手术时间约术中证实阑尾坏疽穿孔，常规手术处理（手术时间约1 1小时），麻醉醒后安返病小时），麻醉醒后安返病房。术中血压心率正常，输平衡液约房。术中血压心率正常，输平衡液约300ml300ml。
38、进入病房后继续补液抗感染治疗。进入病房后继续补液抗感染治疗。约约1 1小时后患儿主诉头痛，接着出现呕吐，四肢抽搐，口唇发紫，口吐泡沫，小时后患儿主诉头痛，接着出现呕吐，四肢抽搐，口唇发紫，口吐泡沫，几分钟后呼吸停止。此时立即请麻醉科插管，并进行心肺复苏抢救，无效几分钟后呼吸停止。此时立即请麻醉科插管，并进行心肺复苏抢救，无效死亡。死亡。第45页，讲稿共133张，创作于星期二术后医嘱：5%GS 250ml+青霉素240万u ivgtt Bid，5%GS250ml+ViC1.0+ViB60.1 ivgtt qd患儿进入病房后至死亡约1小时已补液约400ml患儿死亡原因是什么？如何判断？应该如何处理
39、？第46页，讲稿共133张，创作于星期二病例病例2 2的判断的判断死亡原因：急性脑水肿、肺水肿引起上述原因的疾病：低渗性水过多低渗性水过多（水中毒）引起上述疾病的原因：1.低渗性缺水仅补充糖水低渗性缺水仅补充糖水;2.;2.补液过快补液过快(按其速度按其速度患儿约补患儿约补9600ml/24h9600ml/24h）入院诊断：入院诊断：1.1.急性化脓穿孔性阑尾炎伴腹膜炎；急性化脓穿孔性阑尾炎伴腹膜炎；2.2.低渗性缺水低渗性缺水(病史病史+化验化验NaNa125mmol/L125mmol/L）；）；3.3.低钾血症低钾血症(病史病史+化验化验K K3.3 mmol/L3.3 mmol/L）.处
40、理：处理：1.1.手术；手术；2.2.抗感染；抗感染；3.3.对症支持治疗；对症支持治疗；4.4.纠正体液代谢失调纠正体液代谢失调分析：分析：1.术中所补的液体与丢失量大致相仿，低渗性缺水没有纠正；2.术后应当补等渗液或高渗液，禁用低渗液或糖水，而本例仅应用了糖水；3.术后补液速度过快。上述因素造成患儿细胞外液的渗透压短时间内急剧下降，大量水进入细胞内，引起急性细胞水肿。第47页，讲稿共133张，创作于星期二二、体内钾的异常二、体内钾的异常(一一)低钾血症低钾血症（hypokalemia）血钾浓度5.5mmol/L。第48页，讲稿共133张，创作于星期二(一一)低钾血症低钾血症 病因病因(1)
41、(1)摄摄入入不不足足：长长期期进进食食不不足足；静静脉脉营营养养液液中中钾钾盐盐补补充充不足。不足。(2)(2)排排出出过过多多：过过多多使使用用排排钾钾利利尿尿剂剂或或盐盐皮皮质质激激素素（醛醛固固酮酮），肾肾小小管管性性酸酸中中毒毒及及急急性性肾肾衰衰多多尿尿期期，使使钾钾从从肾肾排排出出过过多多；持持续续胃胃肠肠减减压压、肠肠外外瘘瘘、大大量呕吐等，钾从肾外途径排出；量呕吐等，钾从肾外途径排出；(3)(3)钾钾向向组组织织内内转转移移，见见于于大大量量输输注注葡葡萄萄糖糖和和胰胰岛岛素素，或碱中毒时。或碱中毒时。第49页，讲稿共133张，创作于星期二钾的丢失主要来自细胞内，钾的丢失主要
42、来自细胞内，C C内含钾很丰富，故机体内含钾很丰富，故机体丢钾丢钾350mmol350mmol以下时，无临床表现；临床表现的严重与以下时，无临床表现；临床表现的严重与否、取决于钾丢失的多少及丢失的速度。否、取决于钾丢失的多少及丢失的速度。临床表现包括以下临床表现包括以下6 6个方面：个方面：循环系统；循环系统；神经肌肉系统；神经肌肉系统；CNCN系统；系统；泌尿系统；泌尿系统；消化系统；消化系统；肌纤维溶解；肌纤维溶解；酸碱平衡失调。酸碱平衡失调。临床表现临床表现 第50页，讲稿共133张，创作于星期二 循环系统循环系统 心肌损害：坏死、细胞侵润、瘢痕心衰心肌损害：坏死、细胞侵润、瘢痕心衰 心
43、律失常：期前收缩、阵发性心动过速、室扑心律失常：期前收缩、阵发性心动过速、室扑 或室颤、猝死或室颤、猝死 易发生洋地黄中毒易发生洋地黄中毒 心电图改变：心电图改变：K K3.03.0mmolmmol，U U波出现、波出现、TUTU融合融合 K K2.52.5mmolmmol，STST段下移、段下移、T T波倒置波倒置 U U波出现，体内缺钾波出现，体内缺钾400mmol400mmol以上以上 低血压：植物低血压：植物N N功能紊乱、血管扩张引起功能紊乱、血管扩张引起 第51页，讲稿共133张，创作于星期二 神经肌肉系统神经肌肉系统 骨骼肌：肌无力骨骼肌：肌无力(K(K3.03.0mmol)mm
44、ol)、肌痛、肌麻痹、肌痛、肌麻痹、软瘫软瘫(K(K2.52.5mmol)mmol)平滑肌：腹胀、便秘、麻痹性肠梗阻、尿潴平滑肌：腹胀、便秘、麻痹性肠梗阻、尿潴（K K是许多酶的激活剂是许多酶的激活剂,与三羧循环与三羧循环.乙酰胆碱合成有关）乙酰胆碱合成有关）中枢神经系统中枢神经系统 神志淡漠、目光呆滞、疲乏；神志淡漠、目光呆滞、疲乏；烦躁不安、情绪激动、精神不振；烦躁不安、情绪激动、精神不振；嗜睡、定向力障碍、昏迷嗜睡、定向力障碍、昏迷(K(K2.02.0mmol)mmol)（与糖代谢障碍、能量生成及乙酰胆碱生成减少有关）（与糖代谢障碍、能量生成及乙酰胆碱生成减少有关）第52页，讲稿共133
45、张，创作于星期二 泌尿系统泌尿系统 多尿、夜尿增多、甚至肾衰煩渴、多饮多尿、夜尿增多、甚至肾衰煩渴、多饮 缺钾可引起肾小管上皮细胞损害；缺钾可引起肾小管上皮细胞损害；体内缺钾体内缺钾200mmol200mmol时肾小管浓缩功能时肾小管浓缩功能 消化系统消化系统 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘 肌纤维溶解肌纤维溶解 K K2.52.5mmolmmol，肌红蛋白尿、甚至急性肾衰肌红蛋白尿、甚至急性肾衰 第53页，讲稿共133张，创作于星期二 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 反常性酸性尿反常性酸性尿 低钾时，低钾时，C内内K与与C外外H交换交换，
46、C内内HC内酸中毒；内酸中毒；C外外HC外液碱中毒。外液碱中毒。肾保肾保Cl-，尿，尿Cl-，Na重吸收时不能与重吸收时不能与Cl-而与而与HCO3-同时吸收同时吸收HCO3-重吸收重吸收低钾时，代谢性碱中毒低钾时，代谢性碱中毒肾小管上皮细胞内肾小管上皮细胞内K，K与肾小管管腔中的与肾小管管腔中的Na交换交换，H与与Na交换交换，尿呈酸性，肾排尿呈酸性，肾排H第54页，讲稿共133张，创作于星期二 诊断诊断 病史病史+临床表现临床表现+血钾（或心电图）血钾（或心电图）治疗治疗(1)(1)积极治疗病因；积极治疗病因；(2)(2)补补钾钾：补补钾钾量量可可参参考考血血清清钾钾降降低低程程度度，每每
47、天天补补钾钾404080mmol/L80mmol/L不不等等（每每克克氯氯化化钾钾约约相相当当于于13.4 13.4 mmol/Lmmol/L钾钾）。少少数数严严重重缺缺钾钾者者，每每天天可可补补钾钾100100200mmol/L200mmol/L。途途径径：口口服服、保留灌肠、静滴。保留灌肠、静滴。(3)(3)补补钾钾注注意意：每每升升输输液液中中含含钾钾不不宜宜超超过过40mmol40mmol（约约相相当当于于3 3克克）；溶溶液液应应缓缓慢慢滴滴注注，输输入入钾钾量量应应控控制制在在20mmol/h20mmol/h以以下下；若若病病人人伴伴有有休休克克，应应先先扩扩容容，待待尿尿量量超超
48、过过40ml/h40ml/h后后，再再静静脉脉补补钾钾。口口服安全、禁忌静推。服安全、禁忌静推。第55页，讲稿共133张，创作于星期二(二二)高钾血症高钾血症 病因病因(1)(1)摄摄入入过过多多：输输入入氯氯化化钾钾或或使使用用含含钾钾药药物物过过多多；大大量输入库血等。量输入库血等。(2)(2)排排出出减减少少：过过多多使使用用保保钾钾利利尿尿剂剂；盐盐皮皮质质激激素素（醛固酮）不足；肾衰，肾排钾功能降低等。（醛固酮）不足；肾衰，肾排钾功能降低等。(3)(3)细细胞胞内内钾钾移移出出，如如溶溶血血、组组织织损损伤伤或或酸酸中中毒毒等。等。第56页，讲稿共133张，创作于星期二 临床表现临床
49、表现 临床表现无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软临床表现无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表现。弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表现。常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤停。常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤停。典型的心电图改变为早期出现典型的心电图改变为早期出现T T波高而尖，波高而尖，QTQT间期延长，随后出间期延长，随后出现现QRSQRS增宽，增宽，PRPR间期延长。间期延长。诊断诊断 病史病史+临床表现临床表现+血钾（或心电图）血钾（或心电图）第57页，讲稿共133张，创作于星期二 治疗治疗 1.1.停用一切
50、含钾药物；停用一切含钾药物；2.2.降低血清钾浓度：降低血清钾浓度：(1)(1)促促使使钾钾转转入入细细胞胞内内：输输注注碳碳酸酸氢氢钠钠溶溶液液；输输注注葡葡萄萄糖糖溶溶液液及及胰胰岛岛素素；对对于于肾肾功功能能不不全全者者，可可用用10%10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙100ml100ml、11.2%11.2%乳乳酸酸钠钠溶溶液液50ml50ml、25%25%葡葡萄萄糖糖溶溶液液400ml400ml，加入胰岛素，加入胰岛素20U20U，作，作2424小时缓慢静脉滴入。小时缓慢静脉滴入。(2)(2)阳离子交换树脂的应用；阳离子交换树脂的应用；(3)(3)透析疗法。透析疗法。3.3.对抗心律失常。对