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1、关于高血压药物的合关于高血压药物的合理使用理使用第1页，此课件共77页哦高血压流行及治疗现状2011 年世界银行 创建健康和谐生活遏制中国慢病流行 报告指出：在每年约1030 万例不同原因导致的死亡患者中，慢性病所占比例超过 80%，其中心脑血管疾病死亡位居慢性病死因首位，50%75%的卒中和 40%50%的心肌梗死的发生与血压升高有关。2012年，全球心血管病死亡人数为1700万，高血压并发症死亡占940万2010-2040年，每年如果降低心血管病死亡1%，相当于每年创造2010年国内生产总值15%经济收益（2.34万亿美元）第2页，此课件共77页哦流行及治疗现状 知晓率 治疗率 控制率20
2、02中国30.2%24.7%6.1%2010-2012中国46.5%41.1%13.8%2011-2012美国82.7%75.6%51.8%第3页，此课件共77页哦基层高血压用药现状第4页，此课件共77页哦基层高血压用药现状联合用药情况第5页，此课件共77页哦高血压药物分类n利尿剂利尿剂n肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 抑制剂抑制剂n钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂n交感神经抑制剂交感神经抑制剂n直接血管扩张剂直接血管扩张剂第6页，此课件共77页哦一、利尿剂第7页，此课件共77页哦第8页，此课件共77页哦第9页，此课件共77页哦二、肾素-
3、血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）抑制剂ACEI：降低循环中的血管紧张素水平，消除其直接缩血管作用，抑制缓激肽降解，促进Ang1-7产生。ARB：阻断血管紧张素转化酶和其他旁路途径参与生成Ang 与Ang 型受体结合发挥降压作用。肾素抑制剂：肾素抑制剂能够抑制血管紧张素原分解产生 Ang，降压疗效与 ACEI、ARB 比较无优势，应用受限。但目前尚未在我国上市。第10页，此课件共77页哦 三、钙拮抗剂（CCB）特点二氢吡啶类 CCB：主要作用于血管平滑肌上的 L 型钙通道，发挥舒张血管和降低血压的作用；非二氢吡啶类 CC
4、B：对窦房结和房室结处的钙通道具有选择性，其扩张血管强度弱于二氢吡啶类 CCB，但是负性变时、降低交感神经活性作用是二氢吡啶类 CCB 不具备的。不同制剂的二氢吡啶类不同制剂的二氢吡啶类 CCB 作用持续时间、对不同血管的选择性作用持续时间、对不同血管的选择性及药代动力学不同，及药代动力学不同，其降压效果和不良反应具有一定差异。其降压效果和不良反应具有一定差异。第11页，此课件共77页哦种类特点 受体阻滞剂 非选择性 受体阻滞剂 通过选择性地与 受体结合产生多种降压效应，如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲动等还可分为脂溶性或水溶性，以及具有或不具有内在拟交感活性等类型。各种 受体阻滞
5、剂在药理和药代动力学方面相差较大。选择性1受体阻滞剂非选择性、作用于 和 1 受体的阻滞剂。a1受体阻滞剂选择性阻滞儿茶酚胺与突触后a1受体结合，扩张血管产生降压效应。四、肾上腺素能受体阻滞剂四、肾上腺素能受体阻滞剂第12页，此课件共77页哦五、交感神经抑制剂种类特点中枢性降压药（可乐定，甲基多巴）激活延脑中枢a2受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压，因降低压力感受器的活性可出现直立性低血压交感神经末梢抑制剂（利血平）阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感冲动，降低外周阻力，消耗儿茶酚胺第13页，此课件共77页哦六、血管扩张剂直接扩张小动脉，降低外周阻力，增加心输出量及肾直接扩张
6、小动脉，降低外周阻力，增加心输出量及肾血流量，但有反射性交感神经活性激活作用。血流量，但有反射性交感神经活性激活作用。由于新的血管扩张剂的出现已很少使用。由于新的血管扩张剂的出现已很少使用。代表药物为肼屈嗪。代表药物为肼屈嗪。第14页，此课件共77页哦降压药物用药原则及规范第15页，此课件共77页哦利 尿 剂 此类药物降压效果好，此类药物降压效果好，价格低廉，且可显著降低心血管事价格低廉，且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。件的发生率和总死亡率。国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压治疗中的地位，国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压治疗中的地位，并将其作为难治性高血压的基础用药并将其作
7、为难治性高血压的基础用药 临床上应用最多的是噻嗪类利尿剂。临床上应用最多的是噻嗪类利尿剂。以此为基础组成以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效、的固定复方制剂有助于提高降压疗效、减少不良反应、减少不良反应、改善依从性改善依从性.第16页，此课件共77页哦主要适应人群：主要适应人群：利尿剂适用于大多数无禁忌证的利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗。高血压患者的初始和维持治疗。尤其适合老年高血压：由于老年高血压患者对盐更敏尤其适合老年高血压：由于老年高血压患者对盐更敏感，感，且常表现为低肾素活性，且常表现为低肾素活性，因此利尿剂更适合老年因此利尿剂更适合老年人。人。难治性
8、高血压：难治性高血压：未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是难未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是难治性高血压的原因之一，增加利尿剂剂量是控制难治治性高血压的原因之一，增加利尿剂剂量是控制难治性高血压的主要手段。性高血压的主要手段。第17页，此课件共77页哦心力衰竭合并高血压：心力衰竭合并高血压：高血压伴心力衰竭患者，高血压伴心力衰竭患者，特别是轻微液体潴留的患者，特别是轻微液体潴留的患者，各国指南均推荐噻嗪类利尿剂作为治疗首选。各国指南均推荐噻嗪类利尿剂作为治疗首选。如单独使用噻嗪类利如单独使用噻嗪类利尿剂不能控制液体潴留，尿剂不能控制液体潴留，则改用或加用袢利尿剂。则改用或加用袢利尿剂。噻嗪类利尿剂和袢
9、利尿剂作用部位不同，噻嗪类利尿剂和袢利尿剂作用部位不同，合用可以增加利尿效果。合用可以增加利尿效果。盐敏感性高血压等。盐敏感性高血压等。对于此类患者，对于此类患者，利尿剂、利尿剂、CCB CCB 可作为首选药物，可作为首选药物，盐摄入盐摄入12 g/d 12 g/d 的高血压人群可以考虑优先使用低至中剂量的高血压人群可以考虑优先使用低至中剂量的噻嗪类利尿剂，的噻嗪类利尿剂，同时由于高盐饮食可激活局部组织同时由于高盐饮食可激活局部组织 RAASRAAS，因此也可联合应用因此也可联合应用 ACEI ACEI 或或 ARBARB。其他适用人群其他适用人群 ：低肾素型高血压、低肾素型高血压、黑人高血压
10、、黑人高血压、肥胖人群的高血压患者应用利尿剂也具有良好的降压效果。肥胖人群的高血压患者应用利尿剂也具有良好的降压效果。第18页，此课件共77页哦利尿剂临床用药注意事项禁忌症：禁忌症：痛风禁用噻嗪类；痛风禁用噻嗪类；高钾与肾衰禁用醛固酮拮抗剂高钾与肾衰禁用醛固酮拮抗剂长期应用导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等。长期应用导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等。联合方案：小剂量噻嗪类联合联合方案：小剂量噻嗪类联合ACEIACEI/ARB,CCBARB,CCB较足量单药效果好，副作用少。较足量单药效果好，副作用少。利尿剂单药大剂量长期应用时不良反应的发生率较高，利尿
11、剂单药大剂量长期应用时不良反应的发生率较高，故一般不建议采取这种用药方式。故一般不建议采取这种用药方式。单药治疗推荐单药治疗推荐使用中小剂量。使用中小剂量。与与阻滞剂联合可增加部分新发糖尿病风险。阻滞剂联合可增加部分新发糖尿病风险。应用噻嗪类初始应用噻嗪类初始2-42-4周观察低血钾有无，后每年周观察低血钾有无，后每年1-21-2次。次。高尿酸不是禁忌，但避免尿酸血症、高尿酸不是禁忌，但避免尿酸血症、体位性低血压等不良反应的可能性。体位性低血压等不良反应的可能性。第19页，此课件共77页哦常用利尿剂通用名持续时间（小时）半衰期（小时）常用剂量（mg）氢氯噻嗪16-249-1012.5-25，q
12、d苄氟噻嗪12-1895-15，qd氯噻酮48-7250-6025-100，qd吲达帕胺24181.25-2.5，qd阿米洛利6-106-95-10，qd螺内酯12-9613-2410-40，qd第20页，此课件共77页哦钙拮抗剂二氢吡啶类：作用于动脉二氢吡啶类：作用于动脉非二氢吡啶类：如苯烷胺类（维拉帕米）苯噻嗪类非二氢吡啶类：如苯烷胺类（维拉帕米）苯噻嗪类（地尔硫卓）作用于心脏。包括负性变时，负性传导，负（地尔硫卓）作用于心脏。包括负性变时，负性传导，负性变力。性变力。适应症：容量性高血压如老年高血压、单纯收缩期高血压、适应症：容量性高血压如老年高血压、单纯收缩期高血压、低肾素活性高血压、
13、低交感活性高血压。不受高盐摄入影响。低肾素活性高血压、低交感活性高血压。不受高盐摄入影响。第21页，此课件共77页哦（1 1）第一代第一代 CCB CCB 由于生物利用度低且波动大，药物血浆浓度波动大，由于生物利用度低且波动大，药物血浆浓度波动大，用药后快速用药后快速导致血管扩张和交感神经系统激活，导致血管扩张和交感神经系统激活，引起反射性心动过速、引起反射性心动过速、心悸和头痛心悸和头痛 ；由于此由于此类药物半衰期短、类药物半衰期短、清除率高、清除率高、作用持续时间短，作用持续时间短，使其对血压控制时间短，使其对血压控制时间短，很难实很难实现现 2424小时的有效覆盖。小时的有效覆盖。（2
14、2）第二代第二代 CCB CCB 通过改革剂型为缓释或控释剂型使药代动力学特性有了明通过改革剂型为缓释或控释剂型使药代动力学特性有了明显改善，显改善，也有部分具有新的化学结构。也有部分具有新的化学结构。（3 3）第三代第三代 CCB CCB 克服了第一代和第二代的多数缺点。克服了第一代和第二代的多数缺点。包括氨氯地平和拉西地平，包括氨氯地平和拉西地平，药物本身为长效制剂或药物本身为长效制剂或“膜控膜控”，起效缓慢，起效缓慢，作用平稳，作用平稳，持续时间久，持续时间久，抗抗高血压的谷峰比值高，高血压的谷峰比值高，血压波动小。血压波动小。药代力学和药效动力学特点分类药代力学和药效动力学特点分类第2
15、2页，此课件共77页哦CCB适应证降压疗效强，降压疗效强，药效呈剂量依赖性，药效呈剂量依赖性，适用于轻、适用于轻、中、中、重度高血压。重度高血压。其中二氢吡啶类其中二氢吡啶类 CCB CCB 优先选用的人群包括优先选用的人群包括 ：（1 1）容量性高血压容量性高血压 ：如老年高血压、如老年高血压、单纯收缩期高血压及低肾素活性或低交感活性的高血压患者，单纯收缩期高血压及低肾素活性或低交感活性的高血压患者，CCB CCB 降压作用不受高盐饮食影响，降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于生活中习惯高盐摄入及盐敏感型高血压患者。尤其适用于生活中习惯高盐摄入及盐敏感型高血压患者。（2 2）合并动脉粥样硬化
16、的高血压合并动脉粥样硬化的高血压 ：如高血压合并稳定性心绞痛、如高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样化及高冠状动脉粥样化及高血压合并周围血管病。血压合并周围血管病。CCB CCB 通过影响通过影响Ca2+Ca2+生理活动而影响动脉粥样硬化的多个环节，延缓动脉血生理活动而影响动脉粥样硬化的多个环节，延缓动脉血管壁上的动脉粥样硬化病变进展管壁上的动脉粥样硬化病变进展第23页，此课件共77页哦CCB适应证非二氢吡啶类非二氢吡啶类 CCB CCB 药理特点包括松弛血管平滑肌、药理特点包括松弛血管平滑肌、扩张血管作用及负扩张血管作用及负性肌力、性肌力、负性变时作用，负性变
17、时作用，故此类药物更适用于高血压合并心绞痛、故此类药物更适用于高血压合并心绞痛、高高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者。的患者。第24页，此课件共77页哦钙拮抗剂禁忌症只有相对禁忌症，无绝对禁忌症 禁忌症二氢吡啶类短中效CCB降压同时出现反射性心动过速，相对禁用于合并快速心律失常者非二氢吡啶类禁用于二度以上房室传导阻滞，心力衰竭者第25页，此课件共77页哦钙拮抗剂注意事项 （1 1）由于由于 CCB CCB 扩张血管降压，扩张血管降压，必然出现反射性交感激活，必然出现反射性交感激活，心率加快，心率加快，使血流动力学波动并抵抗其降压使血流动
18、力学波动并抵抗其降压作用，作用，故应尽量使用长效制剂，故应尽量使用长效制剂，其降压平稳持久有效，其降压平稳持久有效，不良反应小，不良反应小，患者耐受性好，患者耐受性好，依从性高。依从性高。（2 2）CCB CCB 如硝苯地平、如硝苯地平、维拉帕米与地尔硫均有明显的负性肌力作用，维拉帕米与地尔硫均有明显的负性肌力作用，应避免用于左室收缩功能应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。不全的高血压患者。（3 3）非二氢吡啶类非二氢吡啶类 CCB CCB 有明显的负性传导作用，有明显的负性传导作用，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米
19、、合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫地尔硫 。同时非二氢吡啶类同时非二氢吡啶类 CCB CCB 与与 受体阻滞剂联用可诱受体阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。第26页，此课件共77页哦CCB单药与联合方案推荐几乎适用所有高血压。几乎适用所有高血压。对代谢无不良影响，更适用于糖尿病和代谢综合对代谢无不良影响，更适用于糖尿病和代谢综合征者。征者。CCBCCB联合联合ARBARB（ACOMPLISHACOMPLISH证实）证实）CCBCCB联合联合ACEIACEI（ASCOTASCOT证实）证实）CCBCCB联合噻嗪类利尿剂（联合噻嗪类利尿剂（F
20、EVERFEVER证实）证实）CCBCCB联合联合阻滞剂（阻滞剂（HOT,INSIGHTHOT,INSIGHT证实）证实）第27页，此课件共77页哦第28页，此课件共77页哦血管紧张素受体阻断剂（ARB）ARB ARB 是继是继 ACEI ACEI 后，对高血压及心血管疾病等具有良好作用后，对高血压及心血管疾病等具有良好作用的作用于的作用于RAAS RAAS 的一类降压药物。的一类降压药物。ARB ARB 与与 ACEI ACEI 相比，相比，虽然降压和心血管保护作用有许多相似，虽然降压和心血管保护作用有许多相似，但但其作用于其作用于Ang Ang 受体水平，受体水平，更充分、更充分、更直接阻
21、断更直接阻断 RAASRAAS，避避免了免了“Ang Ang 逃逸现象逃逸现象”，具有较好的降压效果，无具有较好的降压效果，无 ACEI ACEI 的干咳、的干咳、血管紧张性水肿等不良反应，血管紧张性水肿等不良反应，患者治疗依从性更患者治疗依从性更高。高。ARB ARB 已成为一线降压药物，在临床广泛应用已成为一线降压药物，在临床广泛应用第29页，此课件共77页哦ARB用药原则适应证适应证 ：ARB ARB 降压药效呈剂量依赖性，降压药效呈剂量依赖性，但不良反应并但不良反应并不随剂量增加而增加，不随剂量增加而增加，适用于轻、适用于轻、中、重度高血压中、重度高血压患者患者ARB ARB 除降压外
22、，除降压外，还具有心血管、还具有心血管、肾脏保护及改善肾脏保护及改善糖代谢的作用，糖代谢的作用，优先选用的人群包括高血压合并左优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、室肥厚、心功能不全、心功能不全、心房颤动（心房颤动（房颤）、房颤）、冠心冠心病、病、糖尿病肾病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢代谢综合征及不能耐受综合征及不能耐受 ACEI ACEI 患者患者。第30页，此课件共77页哦ARB禁忌症双侧肾动脉狭窄禁用。双侧肾动脉狭窄禁用。（1 1）ARB ARB 可致畸，可致畸，禁止用于妊娠高血压患者。禁止用于妊娠高血压患者。（2 2）ARB ARB 扩张肾小球出球小动
23、脉，扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（导致肾小球滤过率（GFRGFR）下降，下降，肌酐水平升高，肌酐水平升高，血钾升高。高血钾或双侧肾血钾升高。高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用动脉狭窄患者禁用 ARBARB第31页，此课件共77页哦临床用药注意事项因因 ARB ARB 扩张肾小球出球小动脉扩张肾小球入球小动脉，扩张肾小球出球小动脉扩张肾小球入球小动脉，肾小球滤过压下肾小球滤过压下降，降，肾功能减退，肾功能减退，GFR GFR 下降，下降，血肌酐和血钾水平升高。血肌酐和血钾水平升高。因此，因此，对慢性肾脏对慢性肾脏病（病（chronic kidney diseasechronic kidne
24、y disease，CKDCKD）4 4 期或期或 5 5期患者，期患者，ARB ARB 初始剂量减半并严初始剂量减半并严密监测血钾、密监测血钾、血肌酐水平及血肌酐水平及 GFR GFR 的变化。的变化。血肌酐水平血肌酐水平 265.2umol/L 265.2umol/L 者，慎用者，慎用 ARBARB。单侧肾动脉狭窄患者使用单侧肾动脉狭窄患者使用 ARB ARB 应注意患侧及健侧肾功能变化应注意患侧及健侧肾功能变化急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者，急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者，先从小剂量先从小剂量 ARB ARB 起始（起始（约常规剂约常规剂量的量的 1/21/2），），避免首过低血压反
25、应，避免首过低血压反应，逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量。逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量。对有高钾血症和肾损伤的患者，对有高钾血症和肾损伤的患者，避免使用避免使用ARB ARB ACEIACEI，尤其是尤其是 ARB ARB ACEI ACEI 盐皮质激素受体拮抗剂。盐皮质激素受体拮抗剂。ARB ARB 致咳嗽的发生率远低于致咳嗽的发生率远低于 ACEIACEI，仍有极少数患者出现咳嗽仍有极少数患者出现咳嗽第32页，此课件共77页哦ARB单药及联合方案推荐单药可降低单药可降低1-21-2级高血压，平均降压级高血压，平均降压10/5mmHg10/5mmHg。剂量翻倍，继续下降剂量翻倍，继续
26、下降30%30%左右。左右。4 4周不达标，可周不达标，可增加至足量或联合用药。增加至足量或联合用药。2 2级以上高血压，初始联合（利尿剂或级以上高血压，初始联合（利尿剂或CCBCCB），），4 4周不达标可加大剂量，或三药联合。周不达标可加大剂量，或三药联合。4 4周仍未达周仍未达标，考虑转诊高血压门诊，排除其他因素导致高标，考虑转诊高血压门诊，排除其他因素导致高血压如白大衣效应。必要时调整用药时间或加用血压如白大衣效应。必要时调整用药时间或加用其他种类降压药。其他种类降压药。第33页，此课件共77页哦ARB联合选择ARB+ARB+利尿剂：盐敏感性高血压、老年高血压、合并糖尿病、心力利尿剂：
27、盐敏感性高血压、老年高血压、合并糖尿病、心力衰竭、肥胖等。衰竭、肥胖等。ARB+CCBARB+CCB：老年高血压、合并糖尿病、冠心病、：老年高血压、合并糖尿病、冠心病、CKDCKD、外周血管、外周血管病。病。因为双药降压机制不同，因为双药降压机制不同，互补性强，互补性强，ARB ARB 可抑制噻嗪类利尿剂可抑制噻嗪类利尿剂所致的所致的 RAAS RAAS 激活和低血钾等不良反应，激活和低血钾等不良反应，利尿剂减少利尿剂减少 ARB ARB 扩血扩血管时由于肾脏压力利钠机制而引起的水钠潴留，管时由于肾脏压力利钠机制而引起的水钠潴留，增强增强 ARB ARB 疗疗效。效。同样，同样，ARB ARB
28、 也可抑制二氢吡啶类也可抑制二氢吡啶类 CCB CCB 引起的引起的 RAAS RAAS 激活和激活和下肢水肿等不良反应。下肢水肿等不良反应。二者优化联合降压效果增强，二者优化联合降压效果增强，不良反应减少。不良反应减少。目前不推荐目前不推荐ARB+ARB+阻滞剂，避免阻滞剂，避免ARB+ACEIARB+ACEI联合。联合。第34页，此课件共77页哦常用ARB单药应用第35页，此课件共77页哦血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)特点：通过竞争性地抑制特点：通过竞争性地抑制ACEACE发挥降压作用。发挥降压作用。地位：大量循证医学证据显示该类药物对于高血压患者具地位：大量循证医学证据显示该类药物对
29、于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，ACEI ACEI 以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为高血压治以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为高血压治疗的基石之一疗的基石之一第36页，此课件共77页哦ACEI分类根据根据 ACEI ACEI 与与 ACE ACE 分子表面结合的基团的不同分子表面结合的基团的不同将其分为巯基（将其分为巯基（-SH-SH）类（类（如卡托普利等）、如卡托普利等）、羧基（羧基（-COOHCOOH）类（类（如依那普利等）如依那普利等）以及膦酸基（以及膦酸基（-POO-POO-）类类（如福辛普利）。如福辛普利
30、）。其中羧基类其中羧基类 ACEI ACEI 的组织亲和力较高，的组织亲和力较高，而巯基类和磷酸而巯基类和磷酸基类基类 ACEI ACEI 的组织亲和力相对较低。的组织亲和力相对较低。与抑制血浆与抑制血浆 ACE ACE 相比，相比，抑制不同组织（抑制不同组织（如血管、如血管、肾脏、肾脏、心脏）中的心脏）中的 ACE ACE 能更好地发挥能更好地发挥 ACEI ACEI 的药理学作用。的药理学作用。第37页，此课件共77页哦ACEI分类根据药物的药代动力学分类根据药物的药代动力学分类 分为经肝与肾双途径排泄（分为经肝与肾双途径排泄（如福辛普利、如福辛普利、群多普利、群多普利、佐芬普利、佐芬普利
31、、螺普利）螺普利）及主要经肾途径排泄及主要经肾途径排泄（其余其余 ACEIACEI）肾功能异常时，肾功能异常时，肾素释放增多以增加肾素释放增多以增加 Ang Ang，后者可选择性收缩出球小动脉以维持肾后者可选择性收缩出球小动脉以维持肾小球灌注压，小球灌注压，而而 ACEI ACEI 将阻断这一过程，将阻断这一过程，可能造成可能造成 GFR GFR 下降及血肌酐升高。下降及血肌酐升高。对于肾功能异常患者具备对于肾功能异常患者具备 ACEI ACEI 适应证时，适应证时，应密切观察肾功能的动态变化。应密切观察肾功能的动态变化。根据药物的活性分类根据药物的活性分类 分为前体药物（分为前体药物（如福辛
32、普利等）如福辛普利等）及非前体药物（及非前体药物（如卡托普利等），如卡托普利等），前体药物亲脂性相前体药物亲脂性相对更高，对更高，更容易进入目标组织并转换为活性成分更容易进入目标组织并转换为活性成分总体而言，总体而言，各种各种 ACEI ACEI 制剂的作用机制相同，可能具有类效应。制剂的作用机制相同，可能具有类效应。但各种制剂但各种制剂与组织中与组织中ACE ACE 结合的亲和力不同，药代动力学特性也有差别，可能导致药物组织浓度的结合的亲和力不同，药代动力学特性也有差别，可能导致药物组织浓度的明显差异和不同的临床效果。明显差异和不同的临床效果。但这些差异的临床相关性尚未得到证实，但这些差异的
33、临床相关性尚未得到证实，对对ACEI ACEI 制剂的制剂的选择和剂量应以临床试验结果为基础。选择和剂量应以临床试验结果为基础。第38页，此课件共77页哦ACEI用药原则（适应症）（1 1）合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者 ：ACEI 通过降低心室前、后负荷，抑制 Ang 的增生作用和交感神经活性等途径逆转心肌梗死后患者的心室重构，并可轻度逆转心肌肥厚程度及改善舒张功能。（2 2）合并左室功能不全的患者合并左室功能不全的患者 ：ACEI 可减轻心脏后负荷，抑制 RAAS 激活。临床试验显示，ACEI 能够改善左室功能异常，并降低慢性心力衰竭患者的病死率和复发性心
34、肌梗死的风险（3 3）合并代谢综合征、合并代谢综合征、糖尿病肾病、糖尿病肾病、CKDCKD、蛋白尿或微量白蛋白尿、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者的患者 ：ACEI 能够降低肾血管阻力，增加肾脏血流。临床研究证实，对于糖尿病患者，ACEI 能够预防微量白蛋白尿进展为大量蛋白尿，可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的发展。（4 4）合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者患者 ：ACEI 能够延缓动脉粥样硬化的进展，阻止血管平滑肌细胞的迁移与增生，减少炎性细胞的激活与积聚，并增加一氧化氮和前列环素的生成，拮抗 Ang 诱导的血小板凝
35、集。第39页，此课件共77页哦ACEI禁忌症绝对禁忌症妊娠：育龄、产妇、计划怀孕避免血管神经性水肿：可引起喉头水肿，呼吸骤停等严重不良反应，危险性大；临床一旦怀疑血管神经性水肿，患者应终身避免使用 ACEI 双侧肾动脉狭窄：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤 高钾血症（6.0 mmol/L）：ACEI 抑制醛固酮的分泌而导致血钾浓度升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂的患者。相对禁忌症血肌酐显著升高（265 mol/L）高钾血症（5.5 mmol/L）有症状的低血压（90 mmHg）；多见于心力衰竭，血容量不足等 RAAS 激活的患者有妊娠可能的女性左
36、室流出道梗阻第40页，此课件共77页哦ACEI注意事项尽量选择长效制剂以平稳降压，尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影响降压效果的药物，同时避免使用影响降压效果的药物，如如大部分非甾体抗炎药（大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量其中阿司匹林剂量 300 mg 300 mg 时）、时）、激素等。激素等。应用应用 ACEI ACEI 治疗前应检测血钾、治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率血肌酐以及估算肾小球滤过率 （eGFReGFR）。）。给给药由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，药由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量。逐渐上调至标准剂量。治疗治疗 2 2 4 4
37、周后周后应评价疗效并复查血钾、应评价疗效并复查血钾、血肌酐与血肌酐与eGFReGFR。若发现血钾升高（若发现血钾升高（5.5 mmol/L5.5 mmol/L）、）、eGFReGFR降低降低 30%30%或血肌酐增高或血肌酐增高 30%30%以上，以上，应减小药物剂量并继续监测，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药必要时停药出现干咳、出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理，低血压等不良反应时应积极处理，避免引起患者治疗依从性避免引起患者治疗依从性下降。下降。若单药治疗对血压控制不佳，若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用联合治疗方案，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止禁止 ACEI A
38、CEI 与与 ARB ARB 联合使用。联合使用。第41页，此课件共77页哦单药应用与联合治疗方案推荐ACEI 通过抑制 ACE 阻断 RAAS 系统发挥降压作用，这类药物几乎适用于所有具备强适应证的高血压患者，降压效果明确，具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用该类药物对糖脂代谢无不良影响，临床研究证实其可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的发展，适用于糖尿病肾病、代谢综合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。以 ACEI为基础的优化联合治疗方案为：（1 1）ACEI ACEI 联合噻嗪类利尿剂联合噻嗪类利尿剂 ：长期使用噻嗪类利尿剂可引起血容量不足致长期使用噻嗪类利尿剂可引起血容量
39、不足致 RAAS RAAS 激活，激活，并可能出现低血钾等不良反应。并可能出现低血钾等不良反应。联用联用 ACEI ACEI 可抑制可抑制RAASRAAS，加强降压加强降压效果，效果，并避免低血钾。并避免低血钾。（2 2）ACEI ACEI 联合二氢吡啶类联合二氢吡啶类 CCB CCB：CCB CCB 可直接扩张动脉，可直接扩张动脉，并可反射性引起并可反射性引起 RAAS RAAS 激活增加，联合激活增加，联合 ACEI ACEI 可扩张动脉及静脉，并抑制可扩张动脉及静脉，并抑制 RAAS RAAS 作用，作用，ACEI ACEI 还可还可抵消抵消 CCB CCB 所产生的踝部水肿所产生的踝部
40、水肿。第42页，此课件共77页哦ACEI单药应用第43页，此课件共77页哦受体阻滞剂 受体阻滞剂自受体阻滞剂自 20 世纪世纪 60 年代被用于降压治疗，年代被用于降压治疗，1984 年首次被年首次被 JNC 3 推荐为起始降压药物，推荐为起始降压药物，之后被众多国家高血压指南推荐为首选降压之后被众多国家高血压指南推荐为首选降压药物，药物，广泛用于高血压治疗。广泛用于高血压治疗。然而，然而，近近10 年来，年来，随着临床研究的不断深入，随着临床研究的不断深入，受体阻滞剂的降压地位受受体阻滞剂的降压地位受到挑战，到挑战，JNC 8 和和 2014 日本高血压学会（日本高血压学会（JSH）高血压管
41、理指南不再推高血压管理指南不再推荐其为首选降压药物，荐其为首选降压药物，而而 2014 年加拿大指南不建议老年高血压患者首选年加拿大指南不建议老年高血压患者首选 受体阻滞剂。受体阻滞剂。不同的高血压指南对不同的高血压指南对 受体阻滞剂推荐不一致，受体阻滞剂推荐不一致，导致临床医师的困导致临床医师的困惑，惑，应如何评价应如何评价 受体阻滞剂在高血压治疗中的地位？受体阻滞剂在高血压治疗中的地位？受体阻滞剂受体阻滞剂能否减少高血压患者卒中的发生？能否减少高血压患者卒中的发生？在降压治疗中应如何合理使用在降压治疗中应如何合理使用 受体阻滞受体阻滞剂？剂？第44页，此课件共77页哦受体阻滞剂分类根据受体
42、选择性不同分类特点非选择性受体阻滞剂竞争性阻断1受体和和 2 受体，导致对糖脂代谢和肺功能的不良影响；阻断血管上的 2 受体，相对兴奋 受体，增加周围动脉血管阻力代表药物为普萘洛尔。该类药物在临床已较少应用。选择性1受体阻滞剂特异性阻断 1 受体，对 2 受体的影响相对较小。代表药物为比索洛尔和美托洛尔是临床常用的 受体阻滞剂。有周围血管舒张功能的受体阻滞剂通过阻断a1受体，产生周围血管舒张作用如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等。或通过激动 3受体而增强一氧化氮的释放，产生周围血管舒张作用，如奈必洛尔第45页，此课件共77页哦受体阻滞剂分类药代动力学分类特点脂溶性受体阻滞剂组织穿透力强，半衰期短
43、。进入中枢神经系统可能是导致该药中枢不良反应原因之一。如美托洛尔水溶性受体阻滞剂组织穿透力较弱，很少通过血脑屏障。如阿替洛尔水脂双溶性受体阻滞剂既有水溶性特点首过效应低，又有脂溶性口服吸收率高的优势，中度透过血脑屏障。如比索洛尔第46页，此课件共77页哦阻滞剂用药原则适应证：适应证：受体阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活、受体阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率、减慢心率、抑制抑制过度的神经激素和过度的神经激素和 RAAS RAAS 的激活而发挥降压作用，的激活而发挥降压作用，同时还通过降低交同时还通过降低交感神经张力、感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，保护心血管系统。预防儿
44、茶酚胺的心脏毒性作用，保护心血管系统。尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、慢性心力衰竭、主动脉夹层、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。禁忌证：禁忌证：不适宜首选不适宜首选 受体阻滞剂的人群包括老年人、受体阻滞剂的人群包括老年人、肥胖者、肥胖者、糖代谢异常糖代谢异常者、者、卒中、卒中、间歇跛行、间歇跛行、严重慢性阻塞性肺疾病患者。严重慢性阻塞性肺疾病患者。禁用于合并支气管哮喘、禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患严重心动过缓的患者。
45、者。第47页，此课件共77页哦阻滞剂注意事项(对于伴心力衰竭患者)n 受体阻滞剂均应由极小剂量起始。受体阻滞剂均应由极小剂量起始。比索洛尔比索洛尔 1.25 mg，每日每日 1 次；次；美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 12.5 mg，每日每日 1 次次；美托洛尔平片美托洛尔平片 6.25 mg，每日每日 2 3 次次；卡维地洛卡维地洛 3.125 mg，每日，每日 2 次。次。n如患者能够耐受，如患者能够耐受，每隔每隔 2 4 周剂量加倍，周剂量加倍，直至达到心力衰直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。n临床试验的最大日剂量临床试验的最大日剂量：比
46、索洛尔比索洛尔 10mg，美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 200 mg，美托洛尔平片美托洛尔平片 150mg，卡维地洛卡维地洛 50 mg，但需依据但需依据患者的耐受状况而定。患者的耐受状况而定。n目标剂量的确定一般以心率为准。目标剂量的确定一般以心率为准。第48页，此课件共77页哦阻滞剂注意事项n 受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存在争议。未显示减受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存在争议。未显示减少事件，可能同降低中心动脉压和脉压较小有关。不建议老年高血少事件，可能同降低中心动脉压和脉压较小有关。不建议老年高血压及卒中患者首选压及卒中患者首选 受体阻滞剂降压受体阻滞剂降压n使用常规
47、剂量使用常规剂量 受体阻滞剂血压未达标，而心率仍受体阻滞剂血压未达标，而心率仍 75 次次/分分的单纯高血压患者可加大的单纯高血压患者可加大 受体阻滞剂使用剂量，受体阻滞剂使用剂量，有利于血压和心率有利于血压和心率双达标。双达标。n对不适宜人群，对不适宜人群，但临床存在交感激活及心率但临床存在交感激活及心率 75 次次/分（合分（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患者，需评估的高血压患者，需评估后使用后使用 受体阻滞剂，并监测血糖、受体阻滞剂，并监测血糖、血脂水平变化。血脂水平变化。建议使用美托洛建议使用美托洛尔、比索洛尔、尔、比索洛尔、卡维地洛、卡维地
48、洛、阿罗洛尔或奈必洛尔。阿罗洛尔或奈必洛尔。n使用使用 受体阻滞剂时应监测血糖、受体阻滞剂时应监测血糖、血脂水平，血脂水平，定期评估血压和心定期评估血压和心率，率，有效进行血压以及心率的管理，有效进行血压以及心率的管理，以最大限度地保证患者使用的以最大限度地保证患者使用的依从性和安全性。依从性和安全性。第49页，此课件共77页哦阻滞剂单药和联合方案推荐伴快速心律失常高血压大多数快速房颤者，窦速伴交感神经活性增高可单用或与其他降压药物联用以控制血压优化的联合治疗方案是 受体阻滞剂与长效二氢吡啶类 CCB 联用。以抵消CCB的轻度心率增快副作用。建议无并发症的高血压目标心率75bpm。伴冠心病降压
49、治疗可优选 ACEI或 受体阻滞剂。在控制血压的同时应减慢静息心率至 55 60 次/分；治疗后进行中等量活动时，心率应较静息增加少于20 次/分。严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至 50 次/分。伴心力衰竭建议所有高血压合并慢性收缩性心力衰竭患者应用 受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA心功能级和级病情稳定患者、心功能级阶段B 的患者 左室射血分数（LVEF）40%，可以立即应用，心功能级患者病情稳定后可以使用。目标心率为 55 60 次/分。伴主动脉夹层建议首选 受体阻滞剂，减慢心率，降低血压。急性期建议静脉使用 受体阻滞剂，目标心率 60 次/分第50页，此课件
50、共77页哦阻滞剂单药应用表第51页，此课件共77页哦受体阻滞剂机制：机制：受体为传出神经系统受体，受体为传出神经系统受体，受体阻滞剂可以选择性地受体阻滞剂可以选择性地与与 受体结合，受体结合，并不激动或减弱激动肾上腺素受体，并不激动或减弱激动肾上腺素受体，能阻滞相应的神能阻滞相应的神经递质及药物与经递质及药物与 受体结合，受体结合，产生抗肾上腺素作用产生抗肾上腺素作用分类：分类：1 1、与儿茶酚胺竞争、与儿茶酚胺竞争a a受体，结合不牢固，起效短而维持受体，结合不牢固，起效短而维持作用时间短。如酚妥拉明、妥拉唑林。作用时间短。如酚妥拉明、妥拉唑林。2 2、与、与a a受体共价键结合，受体共价键