心脏病麻醉精选PPT.ppt

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1、关于心脏病麻醉关于心脏病麻醉第1页，讲稿共125张，创作于星期日教学目的与要求教学目的与要求n n心功能分级、危险因素计分、心血管用药心功能分级、危险因素计分、心血管用药n n非直视心脏手术麻醉处理（慢性心包炎、急性非直视心脏手术麻醉处理（慢性心包炎、急性心脏压塞、心脏压塞、动脉导管未闭等动脉导管未闭等）n n心内直视手术麻醉处理（先心、瓣膜等）心内直视手术麻醉处理（先心、瓣膜等）n n冠心病手术麻醉冠心病手术麻醉n n快通道心脏手术和大血管手术麻醉快通道心脏手术和大血管手术麻醉n n体外循环基本知识与麻醉处理体外循环基本知识与麻醉处理n n心血管病人非心脏手术麻醉心血管病人非心脏手术麻醉第2

2、页，讲稿共125张，创作于星期日简介（简介（Introduction）n nIncidence Coronary artery disease Valvular heart disease Congenital heart disease Vascular disease 第3页，讲稿共125张，创作于星期日n nOperation：Cardiovascular surgery Noncardiovascular surgeryn nRisk：cardiovascular general noncardiovascular cardiovascular第4页，讲稿共125张，创作于星期日第一节

3、第一节麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备第5页，讲稿共125张，创作于星期日一、麻醉前评估一、麻醉前评估第6页，讲稿共125张，创作于星期日主要掌握内容主要掌握内容n心功能分级心功能分级n危险因素计分危险因素计分第7页，讲稿共125张，创作于星期日NYHA心功能分级心功能分级级别级别级别级别功能状态功能状态功能状态功能状态客观评价客观评价客观评价客观评价级级级级级级级级级级级级级级级级有心脏病，体力活动不受限制，一般的体力活有心脏病，体力活动不受限制，一般的体力活有心脏病，体力活动不受限制，一般的体力活有心脏病，体力活动不受限制，一般的体力活动后无过度疲劳、呼吸困难或心绞痛（心功能动后无过度疲劳

4、、呼吸困难或心绞痛（心功能动后无过度疲劳、呼吸困难或心绞痛（心功能动后无过度疲劳、呼吸困难或心绞痛（心功能代偿期）代偿期）代偿期）代偿期）有心脏病，体力活动稍受限制，休息后感舒适，有心脏病，体力活动稍受限制，休息后感舒适，有心脏病，体力活动稍受限制，休息后感舒适，有心脏病，体力活动稍受限制，休息后感舒适，一般的体力活动后引起疲劳、心悸呼吸困难或一般的体力活动后引起疲劳、心悸呼吸困难或一般的体力活动后引起疲劳、心悸呼吸困难或一般的体力活动后引起疲劳、心悸呼吸困难或心绞痛（心绞痛（心绞痛（心绞痛（度或轻度心衰）度或轻度心衰）度或轻度心衰）度或轻度心衰）有心脏病，体力活动明显受限，休息时尚感舒有心脏

5、病，体力活动明显受限，休息时尚感舒有心脏病，体力活动明显受限，休息时尚感舒有心脏病，体力活动明显受限，休息时尚感舒适，但轻度体力活动即引起疲劳、心悸、呼吸适，但轻度体力活动即引起疲劳、心悸、呼吸适，但轻度体力活动即引起疲劳、心悸、呼吸适，但轻度体力活动即引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（困难或心绞痛（困难或心绞痛（困难或心绞痛（度或中度心衰）度或中度心衰）度或中度心衰）度或中度心衰）有心脏病，已完全丧失体力活动能力，休息时有心脏病，已完全丧失体力活动能力，休息时有心脏病，已完全丧失体力活动能力，休息时有心脏病，已完全丧失体力活动能力，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，任何体力活仍可存在心力衰

6、竭症状或心绞痛，任何体力活仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，任何体力活仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，任何体力活动都会使症状加重（动都会使症状加重（动都会使症状加重（动都会使症状加重（度或重度心衰）度或重度心衰）度或重度心衰）度或重度心衰）A A级级级级 无心血管病变无心血管病变无心血管病变无心血管病变得客观证据得客观证据得客观证据得客观证据B B级级级级 有轻度心血管有轻度心血管有轻度心血管有轻度心血管病变的客观证据病变的客观证据病变的客观证据病变的客观证据C C级级级级 有中度心血管有中度心血管有中度心血管有中度心血管病变的客观证据病变的客观证据病变的客观证据病变的客观证据D D级级级级 有重度

7、心血管有重度心血管有重度心血管有重度心血管病变得客观证据病变得客观证据病变得客观证据病变得客观证据第8页，讲稿共125张，创作于星期日Goldman心脏危险因素计分方法心脏危险因素计分方法参数参数参数参数 计分计分计分计分年龄年龄年龄年龄7070岁岁岁岁 5 5分分分分心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死5 5次室性早搏次室性早搏次室性早搏次室性早搏 7 7分分分分奔马率或颈静脉怒张奔马率或颈静脉怒张奔马率或颈静脉怒张奔马率或颈静脉怒张 1111分分分分主动脉狭窄主动脉狭窄主动脉狭窄主动脉狭窄 3 3分分分分急症手术急症手术急症手术急症手术 4 4分分分分胸腹腔或主动脉手术胸腹腔或主动脉手术胸腹腔

8、或主动脉手术胸腹腔或主动脉手术 3 3分分分分全身情况差全身情况差全身情况差全身情况差 3 3分分分分总计分总计分总计分总计分 5353分分分分第9页，讲稿共125张，创作于星期日Goldman分级及各级病人分级及各级病人非心脏手术后并发症及死亡率非心脏手术后并发症及死亡率分级分级计分计分明显的非致命性并发症明显的非致命性并发症死亡率死亡率1级级2级级3级级4级级056121325260.7%5%11%22%0.2%2%2%56%第10页，讲稿共125张，创作于星期日常规和特殊检查常规和特殊检查n心电图：心率、心律、心电图：心率、心律、ST-T（缺血、（缺血、电解质）电解质）n胸片：肺（充血、

9、缺血）心影胸片：肺（充血、缺血）心影（心胸比）（心胸比）n n心功能检查：超声、核素、造影心功能检查：超声、核素、造影第11页，讲稿共125张，创作于星期日第12页，讲稿共125张，创作于星期日心脏病病情特征心脏病病情特征n n 先心先心-有无紫绀有无紫绀n n 瓣膜瓣膜-狭窄、关闭不全狭窄、关闭不全n n 冠心病冠心病-病变范围、部位、有无心病变范围、部位、有无心肌梗死及至手术的时间、心功能状况、肌梗死及至手术的时间、心功能状况、是否合并高血压、糖尿病等是否合并高血压、糖尿病等第13页，讲稿共125张，创作于星期日二、麻醉前准备二、麻醉前准备第14页，讲稿共125张，创作于星期日总体要求总体

10、要求n改善心功能和全身状况（治疗心改善心功能和全身状况（治疗心脏及合并症状）脏及合并症状）n n精神心理准备，减轻或解除病人的精神心理准备，减轻或解除病人的焦虑、恐惧，降低氧耗、心脏做功焦虑、恐惧，降低氧耗、心脏做功第15页，讲稿共125张，创作于星期日调整心血管治疗用药调整心血管治疗用药 注意心血管治疗用药与麻醉用药之间的注意心血管治疗用药与麻醉用药之间的关系关系n n 洋地黄类药物洋地黄类药物 危险性：治疗剂量与中毒剂量范围小，低血钾危险性：治疗剂量与中毒剂量范围小，低血钾更易致洋地黄中毒更易致洋地黄中毒 术中低钾：利尿剂、过度通气、胰岛素术中低钾：利尿剂、过度通气、胰岛素 使用方法：术前

11、短暂停用或改用替代药使用方法：术前短暂停用或改用替代药第16页，讲稿共125张，创作于星期日n n受体阻滞剂和钙离子拮抗剂受体阻滞剂和钙离子拮抗剂 术前不停药，避免心绞痛、冠脉痉挛和心肌氧术前不停药，避免心绞痛、冠脉痉挛和心肌氧耗的增加耗的增加n n 抗高血压药抗高血压药 术前合理控制血压，一般不主张停药（排除单胺术前合理控制血压，一般不主张停药（排除单胺氧化酶抑制剂），注意麻醉药与抗高血压药协同作氧化酶抑制剂），注意麻醉药与抗高血压药协同作用所致的严重低血压用所致的严重低血压n n 利尿剂利尿剂 血容量不足，低钾（体内总钾减少）血容量不足，低钾（体内总钾减少）第17页，讲稿共125张，创作于

12、星期日麻醉前用药麻醉前用药n n解除紧张、焦虑：苯二氮卓类解除紧张、焦虑：苯二氮卓类n n镇痛：阿片类镇痛：阿片类 心血管抑制心血管抑制n n分泌物及不良反射：抗胆碱能药物分泌物及不良反射：抗胆碱能药物 阿托品阿托品 长托宁长托宁n n心血管病用药：已述心血管病用药：已述n n抗血小板药物：术前抗血小板药物：术前2周停用，必要时周停用，必要时改用肝素改用肝素第18页，讲稿共125张，创作于星期日第二节第二节非直视心脏手术麻醉非直视心脏手术麻醉第19页，讲稿共125张，创作于星期日一、慢性缩窄性心包炎手术麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术麻醉第20页，讲稿共125张，创作于星期日病理生理病理生理n n

13、炎症炎症 心包壁层和脏层纤维化、增厚心包壁层和脏层纤维化、增厚心包壁层和脏层纤维化、增厚心包壁层和脏层纤维化、增厚 心脏舒张、心脏舒张、心脏舒张、心脏舒张、充盈受限充盈受限充盈受限充盈受限 回心血量回心血量回心血量回心血量 COCOn n长期舒张受限长期舒张受限长期舒张受限长期舒张受限 心肌纤维化心肌纤维化心肌纤维化心肌纤维化 心肌收缩功能心肌收缩功能心肌收缩功能心肌收缩功能 COn n回心血量回心血量回心血量回心血量 循环时间循环时间循环时间循环时间 药物起效减慢药物起效减慢药物起效减慢药物起效减慢n n回心血量回心血量 肝、肾、肺淤血肝、肾、肺淤血 脏器功能脏器功能n nCO=SVHRHR

14、，CO依依赖赖HR第21页，讲稿共125张，创作于星期日麻醉处理麻醉处理n n改善术前全身状况改善术前全身状况n n合理选择药物（心肌抑制小），药物起效合理选择药物（心肌抑制小），药物起效慢，不能操之过急，以免过量慢，不能操之过急，以免过量n n注意术中操作所致的心律失常和循环干扰注意术中操作所致的心律失常和循环干扰n n适当控制输液量，防止心包剥离后心室过度适当控制输液量，防止心包剥离后心室过度充盈，心肌受损，采取强心措施充盈，心肌受损，采取强心措施第22页，讲稿共125张，创作于星期日二、急性心脏压塞手术麻醉二、急性心脏压塞手术麻醉第23页，讲稿共125张，创作于星期日病情特点及处理病情特

15、点及处理n血流动力学同缩窄性心包炎血流动力学同缩窄性心包炎n n发病急、病情危重发病急、病情危重n打开心包后常有明显血压下降打开心包后常有明显血压下降n n术前应备血术前应备血n采取强心措施采取强心措施第24页，讲稿共125张，创作于星期日三、动脉导管结扎术麻醉三、动脉导管结扎术麻醉第25页，讲稿共125张，创作于星期日病理生理病理生理 出生后动脉导管持续开放出生后动脉导管持续开放n n肺动脉水平左肺动脉水平左肺动脉水平左肺动脉水平左右分流，体循环右分流，体循环右分流，体循环右分流，体循环肺循环，肺循环回心血量肺循环，肺循环回心血量肺循环，肺循环回心血量肺循环，肺循环回心血量（术前（术前（术前

16、（术前呼吸道易感染）呼吸道易感染）呼吸道易感染）呼吸道易感染）左房大左房大左房大左房大左室负左室负左室负左室负荷荷荷荷左室大左室大左室大左室大左心衰左心衰左心衰左心衰n n肺动脉水平左肺动脉水平左肺动脉水平左肺动脉水平左右分流，体循环右分流，体循环右分流，体循环右分流，体循环肺循环，肺循环回心血量肺循环，肺循环回心血量肺循环，肺循环回心血量肺循环，肺循环回心血量肺动肺动肺动肺动脉收缩脉收缩脉收缩脉收缩肺动脉压肺动脉压肺动脉压肺动脉压右室负荷右室负荷右室负荷右室负荷右室大右室大右室大右室大右心衰右心衰右心衰右心衰第26页，讲稿共125张，创作于星期日麻醉处理麻醉处理n n侧卧位对呼吸、循环的影响

17、侧卧位对呼吸、循环的影响n n动脉导管结扎时的控制性降压，防止导管破裂出动脉导管结扎时的控制性降压，防止导管破裂出血血n n结扎后体结扎后体-肺分流消失（杂音消失），肺血流肺分流消失（杂音消失），肺血流体血流体血流血压血压（结扎前控制输液，结扎后适（结扎前控制输液，结扎后适当降压）当降压）n n特殊患者体外循环下手术（年龄大，重度肺动特殊患者体外循环下手术（年龄大，重度肺动脉高压）脉高压）第27页，讲稿共125张，创作于星期日第三节第三节心内直视手术的麻醉心内直视手术的麻醉第28页，讲稿共125张，创作于星期日一、先天性心脏病一、先天性心脏病心内直视手术麻醉心内直视手术麻醉第29页，讲稿共12

18、5张，创作于星期日病理生理病理生理n n分流性病变分流性病变 左左右分流：右分流：ASD、VSD、PDA 右右左分流：左分流：TOF、肺动脉闭锁（紫绀）、肺动脉闭锁（紫绀）n n混合性病变混合性病变 完全肺静脉异位引流、右室双出口、大动脉完全肺静脉异位引流、右室双出口、大动脉转位、三尖瓣闭锁、单心室、单心房、永存动转位、三尖瓣闭锁、单心室、单心房、永存动脉干等脉干等第30页，讲稿共125张，创作于星期日n n阻塞性病变阻塞性病变 肺动脉瓣或肺动脉狭窄、主肺动脉瓣或肺动脉狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、主动脉弓中断等主动脉弓中断等n n反流性病变反流性病变 Ebstein

19、畸形（三尖瓣下移）畸形（三尖瓣下移）其他原因所致瓣膜关闭不全其他原因所致瓣膜关闭不全第31页，讲稿共125张，创作于星期日麻醉处理麻醉处理n n小儿患者居多，遵循小儿麻醉特点小儿患者居多，遵循小儿麻醉特点n n紫绀型先心病防止漏斗部痉挛加重缺氧紫绀型先心病防止漏斗部痉挛加重缺氧 紫绀性缺氧危象紫绀性缺氧危象紫绀性缺氧危象紫绀性缺氧危象n n麻醉原则麻醉原则 合理应用麻醉药物和心血管药物合理应用麻醉药物和心血管药物合理应用麻醉药物和心血管药物合理应用麻醉药物和心血管药物 调整呼吸参数调整呼吸参数调整呼吸参数调整呼吸参数 避免体循环低血压，防治肺循环高压避免体循环低血压，防治肺循环高压避免体循环低

20、血压，防治肺循环高压避免体循环低血压，防治肺循环高压第32页，讲稿共125张，创作于星期日二、心脏瓣膜病手术麻醉二、心脏瓣膜病手术麻醉第33页，讲稿共125张，创作于星期日病情特点和麻醉原则病情特点和麻醉原则n n我国以风湿性心脏病为主我国以风湿性心脏病为主n n瓣膜口血流异常导致心腔容量和压力负荷瓣膜口血流异常导致心腔容量和压力负荷异常异常n n麻醉管理原则麻醉管理原则 避免加重已有的压力和容量异常避免加重已有的压力和容量异常避免加重已有的压力和容量异常避免加重已有的压力和容量异常保护机体的代偿机制保护机体的代偿机制 维持心排血量维持心排血量维持心排血量维持心排血量 减少并发症减少并发症减少

21、并发症减少并发症第34页，讲稿共125张，创作于星期日二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n n病理生理特点病理生理特点二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左室充盈受限左室充盈受限左室充盈受限左室充盈受限SV（CO=SVHRCO=SVHR）HRHR 心室充盈心室充盈心室充盈心室充盈左室萎左室萎左室萎左室萎缩缩缩缩左室功能左室功能左室功能左室功能左心衰左心衰左心衰左心衰 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左房压左房压左房压左房压（易形成血拴）（易形成血拴）（易形成血拴）（易形成血拴）肺淤肺淤肺淤肺淤血血血血肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压右心衰右心衰右心衰右心衰 风心病合并心肌损害风心病合并心肌损害风心病合并心肌

22、损害风心病合并心肌损害心衰、心律失常心衰、心律失常心衰、心律失常心衰、心律失常第35页，讲稿共125张，创作于星期日二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n n 麻醉管理特点麻醉管理特点 避免避免HR，适当控制液体，防止左房，适当控制液体，防止左房压升高导致肺水肿压升高导致肺水肿 注意防止左房血栓脱落注意防止左房血栓脱落 积极处理肺动脉高压积极处理肺动脉高压 维护心功能，防治心律失常维护心功能，防治心律失常第36页，讲稿共125张，创作于星期日二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n n病理生理特点病理生理特点HR返流量返流量返流量返流量COSVRCO第37页，讲稿共125张，创作于星期日二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n

23、n 麻醉管理特点麻醉管理特点 避免心动过缓避免心动过缓 降低体循环血管阻力降低体循环血管阻力 适当补充血容量适当补充血容量 正性肌力药物支持左室功能正性肌力药物支持左室功能第38页，讲稿共125张，创作于星期日主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n n病理生理特点病理生理特点SV=44.5AVAAVA平均跨瓣压差平均跨瓣压差射血射血时间时间HR心脏负荷心脏负荷SV伴左室肥大容易有心内膜下缺血伴左室肥大容易有心内膜下缺血心肌心肌收缩力收缩力第39页，讲稿共125张，创作于星期日主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n n 麻醉管理特点麻醉管理特点 避免心动过速，维持窦性心律避免心动过速，维持窦性心律 避免末梢血管扩张，避

24、免末梢血管扩张，受体兴奋剂受体兴奋剂用于提高血压，保证心肌供血用于提高血压，保证心肌供血第40页，讲稿共125张，创作于星期日主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全n n病理生理特点病理生理特点主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全舒张压舒张压冠脉冠脉供血不全供血不全HR反流反流SVR反流反流第41页，讲稿共125张，创作于星期日主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全n n 麻醉管理特点麻醉管理特点 避免舒张压过低，维持冠脉供血避免舒张压过低，维持冠脉供血 维持稍快的心率，减少反流维持稍快的心率，减少反流 既要防治既要防治SVR过大，又要防止其过低过大，又要防止其过低导致舒张压下降导致舒张压下降 维持有效循环血

25、量维持有效循环血量第42页，讲稿共125张，创作于星期日联合瓣膜损害联合瓣膜损害n n临床常见狭窄合并关闭不全临床常见狭窄合并关闭不全n n主要的病变决定处理原则主要的病变决定处理原则n n根据血流动力学反应调节用药种类与根据血流动力学反应调节用药种类与剂量剂量n n努力寻找出心率与血压、血管阻力间的努力寻找出心率与血压、血管阻力间的最佳匹配最佳匹配第43页，讲稿共125张，创作于星期日第四节第四节冠心病手术麻醉冠心病手术麻醉第44页，讲稿共125张，创作于星期日手术简介手术简介n n冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting，CAB

26、G），），简称冠脉搭桥术简称冠脉搭桥术n n目前冠心病治疗中的有效方法之一目前冠心病治疗中的有效方法之一n n动脉桥和静脉桥动脉桥和静脉桥n n常用模式：内乳动脉常用模式：内乳动脉+大隐静脉逆向大隐静脉逆向移植移植第45页，讲稿共125张，创作于星期日术前评估术前评估n n氧供氧供 冠脉病变范围、程度、症状和对心冠脉病变范围、程度、症状和对心功能的影响功能的影响n n氧需氧需 心率、血压控制，药物治疗效果心率、血压控制，药物治疗效果n n合并疾病合并疾病 高血压、糖尿病、吸烟（肺疾高血压、糖尿病、吸烟（肺疾患）、其他血管疾病（颈动脉、肾动脉、患）、其他血管疾病（颈动脉、肾动脉、下肢血管等）下肢

27、血管等）第46页，讲稿共125张，创作于星期日术前药物治疗术前药物治疗n n原则：增加心肌氧供，降低心肌氧耗，不停药原则：增加心肌氧供，降低心肌氧耗，不停药受体阻滞剂口服至术晨受体阻滞剂口服至术晨钙离子拮抗剂、硝酸盐类维持至术日钙离子拮抗剂、硝酸盐类维持至术日第47页，讲稿共125张，创作于星期日麻醉处理麻醉处理n n麻醉原则：维持氧供需平衡麻醉原则：维持氧供需平衡增加心肌氧供增加心肌氧供n n增加冠脉血流量，增加冠脉血流量，增加冠脉血流量，增加冠脉血流量，CPP=DBP LVEDPn n相关因素：相关因素：相关因素：相关因素：HB，PaO2 2，pH，2,3-DPG2,3-DPG降低心肌氧耗

28、降低心肌氧耗n n减慢心率（只要能维持正常减慢心率（只要能维持正常减慢心率（只要能维持正常减慢心率（只要能维持正常COCO）n n降低心室壁张力（心室收缩压和舒张末容量）降低心室壁张力（心室收缩压和舒张末容量）降低心室壁张力（心室收缩压和舒张末容量）降低心室壁张力（心室收缩压和舒张末容量）第48页，讲稿共125张，创作于星期日监测监测n n ECG：ST-T的改变（左右冠脉）的改变（左右冠脉）n n 血流动力学：血流动力学：BP、CVP、PAP、PAWP、CO、SVR、PVR、CCO/SvO2n n 经食管超声心动图（经食管超声心动图（TEE）：）：SWMAn n心肌氧耗监测：心肌氧耗监测：R

29、PP=HRSBP 宜宜30%中度稀释中度稀释 HCT 2030%中深度稀释中深度稀释 HCT 1520%深度稀释深度稀释 HCT 1015%极度稀释极度稀释 HCT 10%第76页，讲稿共125张，创作于星期日三、体外循环回路三、体外循环回路第77页，讲稿共125张，创作于星期日第78页，讲稿共125张，创作于星期日四、体外循环的基本方法四、体外循环的基本方法第79页，讲稿共125张，创作于星期日n n常温常温CPBn n浅或中度低温浅或中度低温CPB 30 25，目前最常用，目前最常用n n深度低温深度低温 20 15，流量也低，应尽量缩短微量，流量也低，应尽量缩短微量灌注时间灌注时间 第8

30、0页，讲稿共125张，创作于星期日n n深低温停循环深低温停循环 15，停循环，停循环1h，成人，成人45min，用于大血，用于大血管和复杂先心手术，脑保护管和复杂先心手术，脑保护n n并行循环并行循环 CPB中维持正常心跳，心脏与中维持正常心跳，心脏与CPB的动脉泵血的动脉泵血共同维持循环共同维持循环n n部分体外循环及脑分离体外循环部分体外循环及脑分离体外循环第81页，讲稿共125张，创作于星期日五、体外循环的监测五、体外循环的监测第82页，讲稿共125张，创作于星期日n n心脏手术中的监测心脏手术中的监测 ECG、ABP、CVP、尿量、体温、尿量、体温n n体温及凝血功能监测体温及凝血功

31、能监测 强调体温、强调体温、ACTn nTEE、脑电图、脑电图n n血气分析、肝素浓度、血气分析、肝素浓度、SvO2第83页，讲稿共125张，创作于星期日六、体外循环与麻醉六、体外循环与麻醉第84页，讲稿共125张，创作于星期日体外循环前体外循环前n加深麻醉，维护血流动力学加深麻醉，维护血流动力学稳定稳定n肝素化、监测肝素化、监测ACTn记录监测结果记录监测结果第85页，讲稿共125张，创作于星期日体外循环开始后体外循环开始后n n 机器平衡机器平衡n n 心脏状态心脏状态n n 减少机械通气直至完全停止人工通气减少机械通气直至完全停止人工通气n n CPB中的心肌保护中的心肌保护 低温心肌停

32、跳液低温心肌停跳液n n 手术完成手术完成2/3时开始复温，注意氧供需失衡时开始复温，注意氧供需失衡第86页，讲稿共125张，创作于星期日停止体外循环前停止体外循环前n n 心脏复跳，循环恢复，逐步稳定心脏复跳，循环恢复，逐步稳定n 温度恢复正常温度恢复正常n 无水、电解质、酸碱失衡无水、电解质、酸碱失衡n 恢复机械通气恢复机械通气第87页，讲稿共125张，创作于星期日停止体外循环后停止体外循环后n n 复查复查ACT及血气及血气n 鱼精蛋白中和肝素鱼精蛋白中和肝素n 止血止血n n 补充血容量、维护血流动力学稳定补充血容量、维护血流动力学稳定第88页，讲稿共125张，创作于星期日第七节第七节

33、心脏病病人非心脏手术心脏病病人非心脏手术麻醉基本原则麻醉基本原则第89页，讲稿共125张，创作于星期日一、麻醉前准备及估计一、麻醉前准备及估计第90页，讲稿共125张，创作于星期日病情估计病情估计n n详细了解心脏病类型详细了解心脏病类型 风心、先心、高心、冠心风心、先心、高心、冠心n n病理状况及明确诊断病理状况及明确诊断n n全身情况全身情况 尤其是合并其他疾病的情况尤其是合并其他疾病的情况第91页，讲稿共125张，创作于星期日麻醉前准备麻醉前准备n n心功能支持心功能支持 药物治疗、氧疗、内环境调整、容量支持药物治疗、氧疗、内环境调整、容量支持n n心律失常的治疗心律失常的治疗 维持正常

34、的节律或病人术前的节律，防止异维持正常的节律或病人术前的节律，防止异常节律尤其是严重心律失常的发生常节律尤其是严重心律失常的发生 具体措施：硫酸镁、极化液、利多卡因等具体措施：硫酸镁、极化液、利多卡因等n n术前用药术前用药第92页，讲稿共125张，创作于星期日二、麻醉方法二、麻醉方法第93页，讲稿共125张，创作于星期日原则原则 根据病情、手术部位、范围根据病情、手术部位、范围与手术时间及术中情况如出与手术时间及术中情况如出血等选择麻醉方法和药物血等选择麻醉方法和药物第94页，讲稿共125张，创作于星期日麻醉选择麻醉选择n n局麻局麻 体表和肢体中、小手术，局麻药中不加肾体表和肢体中、小手术

35、，局麻药中不加肾上腺素上腺素n n骶麻骶麻 肛门、会阴、膀胱检查等肛门、会阴、膀胱检查等n n腰麻腰麻 会阴、肛门和下肢手术，麻醉平面控制会阴、肛门和下肢手术，麻醉平面控制在在T10以下以下n n连硬外麻连硬外麻 中、下腹部手术和病情稳定、时间较中、下腹部手术和病情稳定、时间较短的上腹部手术短的上腹部手术n n全麻全麻 所有病情不稳定的大、中、小手术所有病情不稳定的大、中、小手术第95页，讲稿共125张，创作于星期日全麻注意事项全麻注意事项n n依据病人的心功能选择药物依据病人的心功能选择药物n n心功能差的病人少用或不用吸入药，以芬太尼等心功能差的病人少用或不用吸入药，以芬太尼等为主要诱导和

36、维持手段为主要诱导和维持手段n n肺动脉高压和右心功能不全的患者避免使用肺动脉高压和右心功能不全的患者避免使用增加肺循环阻力的药物（如笑气）增加肺循环阻力的药物（如笑气）n n合理选择肌松药（对心率的影响）合理选择肌松药（对心率的影响）n n避免或减轻气管插管和拔管的心血管反应避免或减轻气管插管和拔管的心血管反应第96页，讲稿共125张，创作于星期日三、麻醉管理三、麻醉管理第97页，讲稿共125张，创作于星期日监测监测n n常规常规 ECG NIBP SpO2 PETCO2n n重症重症 ABP Temp CVP CO UO HCT SvO2 TEE 呼吸力学呼吸力学 血气等血气等第98页，讲

37、稿共125张，创作于星期日通气管理通气管理n呼吸参数设定呼吸参数设定 TV f I E Pawn维持气道通畅维持气道通畅n维持维持PETCO2 3040mmHg第99页，讲稿共125张，创作于星期日血流动力学控制血流动力学控制n n维持血压正常，有脑部和肾脏并发症的病人维持血压正常，有脑部和肾脏并发症的病人应适当提高灌注压应适当提高灌注压n n保持心肌氧供需平衡，控制血压和心率保持心肌氧供需平衡，控制血压和心率n n维持正常容量负荷（输血输液）维持正常容量负荷（输血输液）n n及时纠正电解质和酸碱紊乱及时纠正电解质和酸碱紊乱第100页，讲稿共125张，创作于星期日处理心律失常处理心律失常n n

38、对因对症处理对因对症处理n n维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定n n预防性治疗心律失常预防性治疗心律失常n硫酸镁的使用和心肌极化液的配制硫酸镁的使用和心肌极化液的配制第101页，讲稿共125张，创作于星期日四、术后处理四、术后处理第102页，讲稿共125张，创作于星期日n呼吸循环支持呼吸循环支持n必要时必要时ICU留观留观n镇静与镇痛（降低氧耗）镇静与镇痛（降低氧耗）硬膜外或静脉硬膜外或静脉第103页，讲稿共125张，创作于星期日五、心脏病人伴五、心脏病人伴心律失常的麻醉心律失常的麻醉第104页，讲稿共125张，创作于星期日传导阻滞患者传导阻滞患者n n急救药品和器械的准备急救药品和器械的

39、准备 阿托品阿托品 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 临时起搏器临时起搏器n n维持血流动力学稳定，保证冠脉灌注压维持血流动力学稳定，保证冠脉灌注压n n避免使用减慢心率的药物避免使用减慢心率的药物第105页，讲稿共125张，创作于星期日带永久起搏器患者带永久起搏器患者n n防止起搏器固有频率受干扰防止起搏器固有频率受干扰n n准备磁铁封闭起搏器的工作空间准备磁铁封闭起搏器的工作空间n n准备临时起搏器和抢救药物准备临时起搏器和抢救药物第106页，讲稿共125张，创作于星期日心动过速患者心动过速患者n n避免使用心率增快药物避免使用心率增快药物n减少对心脏的不必要刺激减少对心脏的不必要刺激n钙离子拮抗

40、剂、钙离子拮抗剂、受体阻滞剂的使受体阻滞剂的使用用n补充容量补充容量第107页，讲稿共125张，创作于星期日第八节第八节高血压病人麻醉原则高血压病人麻醉原则第108页，讲稿共125张，创作于星期日一、高血压病人的特点一、高血压病人的特点第109页，讲稿共125张，创作于星期日n高血压的诊断高血压的诊断 见下表见下表n n原发性高血压和继发性高血压原发性高血压和继发性高血压 对症治疗和病因治疗的兼顾对症治疗和病因治疗的兼顾n高血压的分期和药物治疗高血压的分期和药物治疗 详见内科学详见内科学第110页，讲稿共125张，创作于星期日血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（WHO/LSH）类别类别

41、类别类别收缩压收缩压收缩压收缩压（SBPSBP）（）（）（）（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（DBPDBP）（mmHgmmHg）理想血压理想血压理想血压理想血压正常血压正常血压正常血压正常血压正常高值正常高值正常高值正常高值1 1级高血压（级高血压（级高血压（级高血压（“轻度轻度轻度轻度”）亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压2 2级高血压（级高血压（级高血压（级高血压（“中度中度中度中度”）3 3级高血压（级高血压（级高血压（级高血压（“重度重度重度重度”）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高血压亚

42、组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压1201201301301301391301391401591401591401491401491601791601791801801401401401491401498080858585898589909990999094909410010910010911011090909090第111页，讲稿共125张，创作于星期日二、麻醉前准备二、麻醉前准备第112页，讲稿共125张，创作于星期日术前估计术前估计n高血压程度和病程长短高血压程度和病程长短n n病因，是否为继发病因，是否为继发n合并疾病的情况合并疾病的情况n主要脏器受累及严

43、重程度主要脏器受累及严重程度 心、脑、肝、内分泌等心、脑、肝、内分泌等第113页，讲稿共125张，创作于星期日麻醉前血压控制和重要脏器功能麻醉前血压控制和重要脏器功能支持支持n抗高血压药用至术前抗高血压药用至术前n n糖尿病病人控制血糖糖尿病病人控制血糖n n纠正心衰，改善心功能纠正心衰，改善心功能n n肾功能不全者纠正水、电解质和酸肾功能不全者纠正水、电解质和酸碱紊乱碱紊乱第114页，讲稿共125张，创作于星期日三、麻醉选择三、麻醉选择第115页，讲稿共125张，创作于星期日原则原则 根据病情和手术要求选择对循根据病情和手术要求选择对循环影响最小的麻醉药物和麻醉环影响最小的麻醉药物和麻醉方法

44、方法第116页，讲稿共125张，创作于星期日区域阻滞区域阻滞n麻醉完善麻醉完善n n不用肾上腺素不用肾上腺素n n尽可能不用易造成血压剧烈波动尽可能不用易造成血压剧烈波动的麻醉方法，如腰麻和高平面连的麻醉方法，如腰麻和高平面连硬外硬外第117页，讲稿共125张，创作于星期日全麻全麻n n安全可靠安全可靠n n最佳：静最佳：静-吸复合麻醉吸复合麻醉n n注意药物对血压的影响注意药物对血压的影响n n注意药物对累及器官的影响注意药物对累及器官的影响n n控制性降压不适用于重要器官已受累控制性降压不适用于重要器官已受累的高血压病人的高血压病人第118页，讲稿共125张，创作于星期日四、麻醉管理四、麻

45、醉管理第119页，讲稿共125张，创作于星期日n n麻醉过程力求平稳（诱导和维持）麻醉过程力求平稳（诱导和维持）n n降压幅度控制在原有压力的降压幅度控制在原有压力的7080%n n充分补充容量充分补充容量n n纠正内环境紊乱（水、电解质、酸碱）纠正内环境紊乱（水、电解质、酸碱）n n采用采用“滴定滴定”给药，避免血压剧烈波动给药，避免血压剧烈波动n n常用药物常用药物n n常备提升血压药物，须常备提升血压药物，须“滴定滴定”使用使用第120页，讲稿共125张，创作于星期日附：围手术期常用降压药物附：围手术期常用降压药物n硝酸盐：硝普钠、硝酸甘油硝酸盐：硝普钠、硝酸甘油n n直接血管扩张药：乌

46、拉地尔直接血管扩张药：乌拉地尔n受体阻滞剂：艾司洛尔、拉贝洛尔受体阻滞剂：艾司洛尔、拉贝洛尔n钙离子拮抗剂：佩尔地平、恬尔心钙离子拮抗剂：佩尔地平、恬尔心第121页，讲稿共125张，创作于星期日五、术后处理五、术后处理第122页，讲稿共125张，创作于星期日n力求血压没有剧烈波动情况下拔力求血压没有剧烈波动情况下拔除气管导管除气管导管n带管患者应加强镇静、镇痛，防带管患者应加强镇静、镇痛，防止血压剧烈波动止血压剧烈波动n注意维护重要脏器功能注意维护重要脏器功能第123页，讲稿共125张，创作于星期日六、高血压危象急诊处理六、高血压危象急诊处理第124页，讲稿共125张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第125页，讲稿共125张，创作于星期日