糖尿病肾病 (3)精选PPT.ppt

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1、关于糖尿病肾病(3)第1页，讲稿共44张，创作于星期二v糖尿病是一种代谢疾病糖尿病是一种代谢疾病v以慢性高血糖为特征，伴有糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱以慢性高血糖为特征，伴有糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱v因因胰胰岛岛素素分分泌泌绝绝对对不不足足（1型型）和和/或或作作用用缺缺陷陷（2型型）引起引起v临床表现为多饮、多食、多尿、体重下降临床表现为多饮、多食、多尿、体重下降v是一种终生疾病是一种终生疾病什么是糖尿病？什么是糖尿病？第2页，讲稿共44张，创作于星期二v糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 v肾肾脏脏病病理理表表现现以以肾肾小小球球周周边

2、边部部位位出出现现嗜嗜酸酸性性K-W结结节节（糖糖尿尿病病性性节节段段性性肾肾小球硬化症）小球硬化症）为特征，v临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等v在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因 v随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为终末期肾病的首位病因终末期肾病的首位病因什么是糖尿病肾病？什么是糖尿病肾病？第3页，讲稿共44张，创作于星期二什么叫糖尿病肾病？什么叫糖尿病肾病？

3、病理病理-主要是糖尿病性肾小球硬化糖尿病肾病占尿毒症原发病的1/31/3糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病糖尿病第一大第一大并发症并发症第4页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾病的影响因素糖尿病肾病的影响因素糖尿病肾病糖尿病肾病年龄年龄血糖水平血糖水平病程病程 糖尿病类型糖尿病类型 第5页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5第6页，讲稿共44张，创作于星期二类别类别点收集点收集(mg/g(mg/g肌酐肌酐)2424小时收集小时收集(mg/24h)(mg/24h)定时收集定时收集(ug/m

4、in)(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303030302020微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30030-30030-30020-20020-200大量白蛋白尿大量白蛋白尿300300300300200200蛋白尿蛋白尿150150蛋白尿定义蛋白尿定义第7页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查（以前观念）（以前观念）1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5年后进行初筛年后进行初筛（现在）无论（现在）无论1型或型或2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值尿白

5、蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和血清肌酐和eGFR (B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集个月收集3次晨尿标本重复检测次晨尿标本重复检测(B)微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：ACR 30-300 mg/g大量蛋白尿：大量蛋白尿：ACR 300 mg/g3次检测中至少有次检测中至少有2次符合标准方可诊断次符合标准方可诊断糖尿病肾病筛查建议糖尿病肾病筛查建议第8页，讲稿共44张，创作于星期二微量白蛋白尿是诊断的标志n n糖尿病病人临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗，GFR明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿

6、病肾病的高危因素。n n微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿指UAEUAE（尿白蛋白排泄率）持续升高（尿白蛋白排泄率）持续升高2020200g/min200g/min，或尿白蛋白，或尿白蛋白3030300mg/24h300mg/24h或尿白蛋或尿白蛋白：尿肌酐为白：尿肌酐为3030300g/mg300g/mg。第9页，讲稿共44张，创作于星期二 糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变毛细血管基底膜增多毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底系膜区大量基底膜物质沉积膜物质沉积肾小球系膜基质增宽，出现肾小球系膜基质增宽，出现肾小球系膜基质增宽，出现肾小球系膜

7、基质增宽，出现K-WK-WK-WK-W结节，结节，结节，结节，肾小球基底膜弥漫增厚。肾小球基底膜弥漫增厚。肾小球基底膜弥漫增厚。肾小球基底膜弥漫增厚。弥漫性病变弥漫性病变结节性病变结节性病变DN特异表现特异表现均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成，均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成，多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者渗出性病变渗出性病变第10页，讲稿共44张，创作于星期二第11页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5第12页

8、，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾病什么样？、早期尿液泡早期尿液泡沫多沫多逐渐水肿逐渐水肿肾功能损害肾功能损害少尿少尿尿毒症尿毒症第13页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾损害的临床与病理联系糖尿病肾损害的临床与病理联系 分分分分 期期期期 GFRGFRGFRGFR UAEUAEUAEUAE 血压血压血压血压 主要病理改变主要病理改变主要病理改变主要病理改变 期期期期 肾小球高滤过期肾小球高滤过期肾小球高滤过期肾小球高滤过期 正常正常正常正常 正常正常正常正常 肾小球肥大肾小球肥大肾小球肥大肾小球肥大 期期期期 间断白蛋白尿期间断白蛋白尿期间断白蛋白尿期间断白蛋白尿期 或或或或 休息正常休

9、息正常休息正常休息正常 多数多数多数多数 肾小球系膜基质肾小球系膜基质肾小球系膜基质肾小球系膜基质 正常正常正常正常 运动后运动后运动后运动后 正常正常正常正常 增宽，增宽，增宽，增宽，GBMGBMGBMGBM增厚增厚增厚增厚 期期期期 早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期 大致大致大致大致 持续持续持续持续 正常正常正常正常 上述病变加重上述病变加重上述病变加重上述病变加重 正常正常正常正常 尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白(-)(-)(-)(-)或或或或 期期期期 临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 渐渐渐渐 尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白(+)

10、(+)(+)(+)上述病变更重上述病变更重上述病变更重上述病变更重 大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿 部分肾小球硬化部分肾小球硬化部分肾小球硬化部分肾小球硬化 期期期期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期肾功能衰竭期肾功能衰竭期 大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿 肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废 逐渐逐渐逐渐逐渐 注注注注 GFR:GFR:GFR:GFR:肾小球滤过率；肾小球滤过率；肾小球滤过率；肾小球滤过率；UAEUAEUAEUAE：尿白蛋白排泄率；尿白蛋白排泄率；尿白蛋白排泄率；尿白蛋白排泄率；GBMGBMGBMGBM：肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜肾小

11、球基底膜第14页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾病损害分期糖尿病肾病损害分期n n第第I I期仅见期仅见GFRGFR增高增高，为功能损害期，及时治疗肾损害，为功能损害期，及时治疗肾损害可逆转。可逆转。n n第第IIII、IIIIII期出现期出现微量白蛋白尿微量白蛋白尿，肾组织已开始出现器，肾组织已开始出现器质性病变，但仍是延缓肾损害进展的关键时期。质性病变，但仍是延缓肾损害进展的关键时期。n n蛋白尿阳性蛋白尿阳性是进入第是进入第IVIV期的标志，出现大量蛋白尿或肾期的标志，出现大量蛋白尿或肾病综合征后，肾功能损害即明显加速。病综合征后，肾功能损害即明显加速。n n第第V V期期终末肾衰竭

12、终末肾衰竭病人常伴有肾病综合征，治疗困难。第15页，讲稿共44张，创作于星期二实验室检查实验室检查（一）早期（一）早期（一）早期（一）早期DNDNDNDN诊断诊断诊断诊断 尿白蛋白排出率持续高于尿白蛋白排出率持续高于尿白蛋白排出率持续高于尿白蛋白排出率持续高于20202020200ug/min200ug/min200ug/min200ug/min或相当于或相当于或相当于或相当于30mg/24h30mg/24h30mg/24h30mg/24h。（二）临床期糖尿病肾病期（二）临床期糖尿病肾病期（二）临床期糖尿病肾病期（二）临床期糖尿病肾病期 这一期的特点是大量白蛋白尿，这一期的特点是大量白蛋白尿，

13、这一期的特点是大量白蛋白尿，这一期的特点是大量白蛋白尿，UAEDUAEDUAEDUAED200ug/min200ug/min200ug/min200ug/min或持续尿或持续尿或持续尿或持续尿蛋白每日蛋白每日蛋白每日蛋白每日0.5g0.5g0.5g0.5g，为非选择性蛋白尿，为非选择性蛋白尿，为非选择性蛋白尿，为非选择性蛋白尿，GFRGFRGFRGFR开始下降，平均每月下降开始下降，平均每月下降开始下降，平均每月下降开始下降，平均每月下降1ml/min1ml/min1ml/min1ml/min。第16页，讲稿共44张，创作于星期二（三）肾功能衰竭（三）肾功能衰竭DNDN诊断诊断 GFR GFR

14、不断下降，多不断下降，多10ml/min10ml/min，BUNBUN和和ScrScr伴严伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。（四）尿常规检查（四）尿常规检查 主要为蛋白尿，为大、中分子蛋白尿，如有合并主要为蛋白尿，为大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或肾乳头坏死，则可有较多白细胞和镜下血尿路感染或肾乳头坏死，则可有较多白细胞和镜下血尿。尿。第17页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5第18页，讲稿共44张，创作于星期二诊诊 断

15、断临床糖尿病肾病临床糖尿病肾病糖尿病患者持续性蛋白糖尿病患者持续性蛋白尿尿0.5g/24h0.5g/24h早期糖尿病肾病早期糖尿病肾病尿蛋白定量为尿蛋白定量为0.150.150.5g/24h0.5g/24h，尿白蛋白排出率为，尿白蛋白排出率为2020200ug/min200ug/min诊断较困难者，应结合其他器官的糖尿病诊断较困难者，应结合其他器官的糖尿病微血管病损情况。必要时可行肾活检微血管病损情况。必要时可行肾活检第19页，讲稿共44张，创作于星期二鉴别诊断鉴别诊断糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别DNDN肾综常有糖尿病病史肾综常有糖尿病病史1010年以上年以上DND

16、N常同时有眼底改变常同时有眼底改变DNDN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等前者尿检查通常无红细胞前者尿检查通常无红细胞前者每有水肿、高血压和氮质血症前者每有水肿、高血压和氮质血症对检别诊断有困难者，应做肾活检对检别诊断有困难者，应做肾活检第20页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5第21页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则宣传宣传教

17、育教育自我自我监测监测药物药物治疗治疗体育体育锻炼锻炼饮食饮食治疗治疗第22页，讲稿共44张，创作于星期二n n积极防治早期糖尿病肾病，这是因为，微量积极防治早期糖尿病肾病，这是因为，微量白蛋白尿即早期糖尿病肾病是可逆的，这不白蛋白尿即早期糖尿病肾病是可逆的，这不同于大量白蛋白尿即临床糖尿病肾病同于大量白蛋白尿即临床糖尿病肾病n n进入临床糖尿病肾病后应给予一体化治疗进入临床糖尿病肾病后应给予一体化治疗n n晚期则给予肾脏替代治疗晚期则给予肾脏替代治疗第23页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾病的防治（一）糖尿病肾病的防治（一）控制高血糖控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖从糖尿病发生起

18、即应认真控制血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖糖尿病肾病患者应尽早使用胰岛素，可以有效控糖尿病肾病患者应尽早使用胰岛素，可以有效控糖尿病肾病患者应尽早使用胰岛素，可以有效控糖尿病肾病患者应尽早使用胰岛素，可以有效控制血糖且无肝肾损害制血糖且无肝肾损害制血糖且无肝肾损害制血糖且无肝肾损害靶目标值如下：靶目标值如下：靶目标值如下：靶目标值如下：空腹血糖应空腹血糖应空腹血糖应空腹血糖应6.16.1mmol/Lmmol/L（110mg/dl110mg/dl）餐后血糖应餐后血糖应餐后血糖应餐后血糖应8.08.0mmol/Lmmol/L（144mg/dl144mg/dl）糖化

19、血红蛋白应糖化血红蛋白应6.2%6.2%第24页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾病患者不宜服用的药物糖尿病肾病患者不宜服用的药物vv糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病肾肾肾肾病病病病患患患患者者者者不不不不宜宜宜宜服服服服用用用用大大大大部部部部分分分分由由由由肾肾肾肾脏脏脏脏排排排排泄泄泄泄的的的的药药药药物物物物如如如如双双双双胍胍胍胍类类类类、磺脲类磺脲类磺脲类磺脲类 二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，2424小时有小时有小时有小时有9090药物从尿药物从尿药物从尿药物从尿中排出。此药可促进无

20、氧酵解，产生乳酸。当糖尿病并发肾病中排出。此药可促进无氧酵解，产生乳酸。当糖尿病并发肾病中排出。此药可促进无氧酵解，产生乳酸。当糖尿病并发肾病中排出。此药可促进无氧酵解，产生乳酸。当糖尿病并发肾病时，乳酸代谢产物排泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重时，乳酸代谢产物排泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重时，乳酸代谢产物排泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重时，乳酸代谢产物排泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重肾脏负担，促进肾功能恶化，且易诱发乳酸性酸中毒发生肾脏负担，促进肾功能恶化，且易诱发乳酸性酸中毒发生肾脏负担，促进肾功能恶化，且易诱发乳酸性酸中毒发生肾脏负担，促进肾功能恶化，且易诱发乳酸

21、性酸中毒发生 第25页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾病的防治（二）糖尿病肾病的防治（二）控制高血压控制高血压从从从从高血压出现高血压出现高血压出现高血压出现即应认真进行降压治疗即应认真进行降压治疗即应认真进行降压治疗即应认真进行降压治疗靶目标值靶目标值靶目标值靶目标值如下：如下：如下：如下：无肾损害时无肾损害时无肾损害时无肾损害时 控制达控制达控制达控制达130/80(85)130/80(85)130/80(85)130/80(85)mmHgmmHgmmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白1.01.01.01.0g/dg/dg/dg/d时时时时 控制达控制达控制达控制达130/8013

22、0/80130/80130/80mmHgmmHgmmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白1.01.01.01.0g/dg/dg/dg/d时时时时 控制达控制达控制达控制达125/75125/75125/75125/75mmHgmmHgmmHgmmHg第26页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾病的防治（二）糖尿病肾病的防治（二）应用应用ACEI或或AT1RA 从微量白蛋白出现即开始应用（血从微量白蛋白出现即开始应用（血压正常也可使用）压正常也可使用）用药目的：用药目的：降低系统高血压降低系统高血压 减少尿蛋白减少尿蛋白 延缓肾损害进展延缓肾损害进展第27页，讲稿共44张，创作于星期二合理应用

23、合理应用ACEI药物药物（一）l从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利尿剂从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利尿剂时更应注意时更应注意lSCr 265mol/L(3mg/dl)SCr 265mol/L(3mg/dl)不用此药，但是透不用此药，但是透析病人可以应用析病人可以应用 l注意副作用注意副作用(咳嗽、高血钾、咳嗽、高血钾、SCr 增高增高)第28页，讲稿共44张，创作于星期二合理应用合理应用ACEI药物药物（二）肾功能不全病人用药初可能出现肾功能不全病人用药初可能出现 SCrSCr 升高升高 SCrSCr升高的两种情况：升高的两种情况：SCrSCr升高幅度升高幅度5050，1 12 2

24、周内自行恢复周内自行恢复 SCrSCr升高幅度升高幅度5050、或、或1.51.5mg/dlmg/dl，且且 两周未能恢复两周未能恢复 -前者为正常反应，提示远期疗效好前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血后者为异常反应，提示肾脏缺血第29页，讲稿共44张，创作于星期二降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类降压药种类降压药种类降压药种类 对血脂影响对血脂影响对血脂影响对血脂影响 对血糖影响对血糖影响对血糖影响对血糖影响 对血尿酸影响对血尿酸影响对血尿酸影响对血尿酸影响 利尿药利尿药利尿药利尿药 ACEIACEI AT1RAAT1RA

25、 *受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 注注注注 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂、血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药及及及及中枢降压药中枢降压药中枢降压药中枢降压药对上述代谢无影响对上述代谢无影响对上述代谢无影响对上述代谢无影响?第30页，讲稿共44张，创作于星期二v有有效效控控制制高高血血压压，尿尿蛋蛋白白1g/d时应控制在时应控制在125/75mmHg以下以下v首首选选并并早早期期应应用用ACEI及及ARB类类药药物物（血血压压正正常常时时即即可可使使用）用）v钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂(CCB)亦亦可可做做为为一一线线用

26、用药药，对对糖糖脂脂代代谢谢无无不不良良影影响响，推推荐荐使使用用长长效效制制剂剂或或短短效效控控释释剂剂，与与ACEI类类联联合合应用为较佳方案应用为较佳方案 v受受体体阻阻滞滞剂剂可可加加重重代代谢谢紊紊乱乱，掩掩盖盖低低血血糖糖症症状状和和加加重重周周围围血血管疾病，使用时须慎重，必要时选择管疾病，使用时须慎重，必要时选择1受体阻滞剂受体阻滞剂 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗第31页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗n n 受体阻滞剂降压效果确定，对糖代谢无影响，长期受体阻滞剂降压效果确定，对糖代谢无影响，长期受体阻滞剂降压效果确定，对糖代谢无影响，长期受体阻

27、滞剂降压效果确定，对糖代谢无影响，长期应用可改善脂代谢，减轻前列腺增生病人的排尿困难，应用可改善脂代谢，减轻前列腺增生病人的排尿困难，应用可改善脂代谢，减轻前列腺增生病人的排尿困难，应用可改善脂代谢，减轻前列腺增生病人的排尿困难，但可引起体位性低血压，伴植物但可引起体位性低血压，伴植物但可引起体位性低血压，伴植物但可引起体位性低血压，伴植物NN病变和老年人慎用，病变和老年人慎用，病变和老年人慎用，病变和老年人慎用，注意首剂效应注意首剂效应注意首剂效应注意首剂效应 n n利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类

28、利尿剂因具有利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾许多与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾许多与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾许多与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人和高脂血症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人和高脂血症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人和高脂血症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人可选用袢利尿剂可选用袢利尿剂可选用袢利尿剂可选用袢利尿剂 第32页，讲稿共44张，创作于星期二消肿治疗：利尿剂n n正确应用利尿剂：首选袢利尿剂如呋塞米静脉给药，先从小壶给一

29、次负荷量（20-40mg）然后再持续泵入（5-10mg/H），全天不超过200mg。n n 长期应用袢利尿剂应配合口服远端肾单位利尿剂（如氢氯噻嗪、螺内酯、阿米洛利等）第33页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾病的防治（三）糖尿病肾病的防治（三）控制高血脂控制高血脂控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的的重要措施重要措施靶目标值靶目标值如下：如下：TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.1 1.5 1.5 2.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.22.2 2.52.54.5 4.5 差差 6.0 6

30、.0 4.54.5 *单位：单位：mmol/Lmmol/L 第34页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾病的防治（四）糖尿病肾病的防治（四）-饮食治疗饮食治疗糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平少吃盐，避免高血压并积极控制高血压少吃盐，避免高血压并积极控制高血压适当控制蛋白质的摄入量适当控制蛋白质的摄入量第35页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食患者应进低蛋白饮食患者应进低蛋白饮食患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案实施方案实施方案实施方案：肾功能正常肾功能正常肾功能正常肾功能正常

31、 0.8 0.8 0.8 0.81.01.01.01.0g/kg/dg/kg/dg/kg/dg/kg/d CCrCCrCCrCCr25252525ml/minml/minml/minml/min 0.60.60.60.6g/kg/dg/kg/dg/kg/dg/kg/d CCrCCrCCrCCr25252525ml/minml/minml/minml/min 0.30.30.30.3g/kg/d+g/kg/d+g/kg/d+g/kg/d+开同开同开同开同 热量均需达热量均需达热量均需达热量均需达3030303035353535kcal/kg/dkcal/kg/dkcal/kg/dkcal/kg/

32、d低蛋白饮食低蛋白饮食第36页，讲稿共44张，创作于星期二 n n进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。尿病者为差。n n糖尿病肾病病人本身的并发症多见，尿毒症症状出现较早，糖尿病肾病病人本身的并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至至101015ml/min15ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。衰竭不易控制者即可进入维持性透析。终末期肾脏病的替代治

33、疗第37页，讲稿共44张，创作于星期二终末期肾脏病的替代治疗 血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透析（CAPD），其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。第38页，讲稿共44张，创作于星期二器官移植l l对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%20%。近年来尸。近年来尸体

34、肾移植的体肾移植的5 5年存活率为79%，活体肾移植为，活体肾移植为91%91%，活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但糖尿病肾病病人移植肾存活率仍比非糖尿病病植。但糖尿病肾病病人移植肾存活率仍比非糖尿病病人低人低10%10%。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。l l胰肾双器官联合移植有可能使病人糖化血红蛋白和血肌酐水平恢复正常，并改善其他糖尿病合并症，因此病人的生活质量优于单纯肾移植者。第39页，讲稿共44张，创作于星期二预预 后后o糖肾的糖肾的预后较差预后较差，特别是一旦进入临床蛋白尿，特别是一旦

35、进入临床蛋白尿期，肾功能即呈进行性下降期，肾功能即呈进行性下降2 2型型DMDM病人病人有蛋白尿无蛋白尿1010年死亡率年死亡率70%70%1010年死亡率年死亡率40%40%第40页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾脏损害的发展过程第41页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病糖尿病肾病肾病肾功正常肾功正常尿毒症尿毒症糖尿病肾脏损害的发展过程6 6年年1515年年1010年年从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为1010年年 尿毒症是尿毒症是DMDM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，比正常人患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，比正常人

36、群高群高3737倍倍第42页，讲稿共44张，创作于星期二糖尿病肾病肾功能损伤为什么快？l它的特殊病理损伤基础它的特殊病理损伤基础-广泛肾小球硬化。对肾脏而言血管硬广泛肾小球硬化。对肾脏而言血管硬化的最终后果就是肾单位坏死，失去排尿排毒、降血压、调节化的最终后果就是肾单位坏死，失去排尿排毒、降血压、调节钾、钠、钙、二氧化碳离子的功能等。对心脏而言，血管硬化钾、钠、钙、二氧化碳离子的功能等。对心脏而言，血管硬化会引起心肌缺血、心绞痛、心衰（患者感心慌、胸闷、憋气、会引起心肌缺血、心绞痛、心衰（患者感心慌、胸闷、憋气、夜间睡眠不能平躺）等。夜间睡眠不能平躺）等。l糖尿病肾病早期往往没有任何不舒服表现

37、，持续的高血糖和糖尿病肾病早期往往没有任何不舒服表现，持续的高血糖和大量的蛋白尿导致肾脏功能飞速下降，所以糖尿病肾病的临大量的蛋白尿导致肾脏功能飞速下降，所以糖尿病肾病的临床表现以及对全身各个脏器的损伤非常突出，一般肾炎肾病床表现以及对全身各个脏器的损伤非常突出，一般肾炎肾病患者血肌酐患者血肌酐707umol/L才出现胸闷憋气等心衰的表现，而糖尿才出现胸闷憋气等心衰的表现，而糖尿病肾病患者血肌酐病肾病患者血肌酐400umol/l就非常容易出现上述多个脏器的损就非常容易出现上述多个脏器的损伤，如：浮肿、尿少、恶心、呕吐、高钾、心慌、胸闷、憋气等。伤，如：浮肿、尿少、恶心、呕吐、高钾、心慌、胸闷、憋气等。从而导致肾脏的供血减少，加重病情的进展！从而导致肾脏的供血减少，加重病情的进展！第43页，讲稿共44张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第44页，讲稿共44张，创作于星期二