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1、关于糖尿病病人为什么需要RI第1页，讲稿共31张，创作于星期二什么是血糖血糖定义血糖定义血糖是指血糖是指存在血液中的游离葡萄糖存在血液中的游离葡萄糖 正常人空腹血糖浓度：正常人空腹血糖浓度：3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl)诊断学诊断学（第七版），（第七版），20082008年年第2页，讲稿共31张，创作于星期二血糖代谢调节血糖胃肠道吸收入血肝糖原分解糖异生有氧氧化功能糖原合成（肌肉、肝脏等）转换为非糖物质和其它单糖由尿液排出（血糖浓度180mg/dl时）查锡良主编。全国高等医药类院校教材查锡良主编。全国高等医药类院校教材生物化学生物化学第第77版版:87-89:87-89神
2、经调节血糖浓度在一定范围内轻度波动INOUT激素调节第3页，讲稿共31张，创作于星期二什么是胰岛素l胰岛素是机体内唯一直接降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素!胰岛胰岛细胞细胞刺激刺激分泌分泌胰岛素胰岛素内源性或外内源性或外源性物质源性物质潘长玉主译潘长玉主译.Joslin Joslin 糖尿病学糖尿病学第第1414版版,2007,2007年年 第5页，讲稿共31张，创作于星期二生理性胰岛素分泌模式Polonsky KS et al.N.Engl.J.Med.1996;334:777-783.4003002001005006am10am2pm6pm10pm6am2am时
3、 间 餐时胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素基础胰岛素胰岛素分泌速率(pmol/min)抑制餐后血糖的急抑制餐后血糖的急剧升高剧升高降低空腹降低空腹高血糖高血糖第6页，讲稿共31张，创作于星期二糖负荷后胰岛素的双时相分泌模式0204060801000306090第一时相第二时相时间(分钟)血浆胰岛素 mU/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相l细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降l快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右第二时相：延迟分泌相 糖尿病学许曼音,2004；6465第7页，讲稿
4、共31张，创作于星期二胰岛素的降糖作用胰岛素胰岛素l胰岛素与受体结合，打开机体细胞对血糖的大门，使血糖进入机体细胞内发挥作用l没有足够的胰岛素，血糖不能进入机体细胞发挥作用，这样血糖就会越来越高第8页，讲稿共31张，创作于星期二正常血糖调节低血糖高血糖胰腺胰岛细胞分泌胰高糖素胰岛细胞分泌胰岛素肝脏葡萄糖输出脂肪细胞摄取血糖保持正常血糖(-)第9页，讲稿共31张，创作于星期二胰岛素分泌与24小时血糖浓度配合默契（mg/dl）（U/ml）David R,Bernard Z,Geremia B.The Lancet Vol 358 September 1,2001:739-746第10页，讲稿共31
5、张，创作于星期二中国糖尿病流行趋势严峻Yang WY,Lu JM,Weng JP,et al.N Engl J Med.2010;362:1090-101糖尿病前期糖尿病前期糖尿病糖尿病1614121086420患病率患病率9.7%人数人数0.92亿亿患病率患病率15.5%人数人数1.48亿亿患患病病率率（%）第12页，讲稿共31张，创作于星期二糖尿病并发症累及全身,危害巨大糖尿病患者会有一种或多种慢性并发症糖尿病患者会有一种或多种慢性并发症微血管病变微血管病变大血管病变大血管病变失明肾脏病神经病变糖尿病足冠心病中风大大增加患者致死致残的危险大大增加患者致死致残的危险第13页，讲稿共31张，创
6、作于星期二并发症带来沉重经济负担陈兴宝等:中国卫生经济,2003,22(12):21中国城市中国城市2 2型糖尿病患者型糖尿病患者每年直接医疗费用每年直接医疗费用 187.5 亿亿 人民币人民币l3.726元/每年/每人l无并发症患者直接医疗费用18.90%l13.833元/每年/每人l合并并发症患者直接医疗费用81.10%第14页，讲稿共31张，创作于星期二什么是糖尿病遗传因素环境因素共同作用高血糖为特征各种器官并发症慢性全身性代谢疾病IDF Diabetes Altas,4th edition.International Diabetes Federation,2009胰岛素分泌不足、胰岛
7、素作用缺陷或二者同时存在胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在第15页，讲稿共31张，创作于星期二糖尿病进展实质：胰岛糖尿病进展实质：胰岛细胞功能持续的丧失细胞功能持续的丧失020406080100109876543210123456Year胰岛素分泌功能 (%)50%25%确诊糖尿病2型糖尿病型糖尿病年龄(岁)基因背景Beta 细胞数量(?启动事件)自身免疫活动异常胰岛素分泌正常胰岛素分泌下降血糖正常显性糖尿病C肽残存C肽消失Eisenbarth NEJM 19861型糖尿病型糖尿病UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Diabetes.1
8、995;44:1249-1258.第16页，讲稿共31张，创作于星期二糖尿病的自然病程正常血糖正常血糖糖糖 尿尿 病病并发症发展残废死亡失明肾衰心血管病截肢糖尿病前期糖尿病前期其它异常：胰岛素脉冲样分泌受损胰岛素抵抗胰岛素第一相分泌缺失细胞衰竭 细胞缺失？血脂紊乱 高血压 凝血功能异常 炎症病 理 基 础糖尿病发生并发症出现第17页，讲稿共31张，创作于星期二糖尿病的临床表现糖尿病的典型症状糖尿病的不典型症状临床有些临床有些2型糖尿病患者可能没有任何症状型糖尿病患者可能没有任何症状中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（科普版）,2009年版第18页，讲稿共31张，创作于星期二中国2
9、型糖尿病防治指南2010 讨论稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（科普版）,2009年版临床分型临床分型特点特点1型糖尿病(5-10%)细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病(90-95%)妊娠糖尿病胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷在妊娠期间出现或第一次被诊断特异型糖尿病细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物或化学制剂感染等糖尿病分型第19页，讲稿共31张，创作于星期二1型与2型糖尿病的比较特点特点1型型患病率(%)约0.5%(10）发病年龄起病体重多30岁,高峰12-14岁正常或消瘦胰岛素/C肽2型型急性代谢紊乱并发症抗体治疗酮症倾向大,易发生酮症酸中
10、毒低下或缺乏 ICA抗体、GAD抗体、ICA512抗体阳性依赖胰岛素治疗2-5%(90)60%-80%超重或肥胖 酮症倾向小，50岁以上易发生高糖高渗综合征 早期正常或升高，但一相分泌缺失，晚期低下或缺乏；释放峰值延迟 ICA抗体、GAD抗体、ICA512抗体阴性 饮食+运动+OAD 也需胰岛素多40岁,高峰60-65岁起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状有较强的2型糖尿病家族史刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254第20页，讲稿共31张，创作于星期二糖尿病并发症的分类中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿低血糖低血糖低血糖低血糖急性并发症急性并发症
11、（含糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态和糖尿病乳酸酸中毒）慢性并发症慢性并发症（含糖尿病肾脏病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病、心脑血管病、下肢血管病变、糖尿病足）第21页，讲稿共31张，创作于星期二糖尿病的诊断中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准静脉血浆葡萄糖水平 mmol/L(mg/dl)糖尿病1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加或葡萄糖负荷后2小时血糖2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）11.1（200）空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）7.0（126）或
12、11.1（200）注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT第22页，讲稿共31张，创作于星期二运动是手段运动是手段教育是核心教育是核心饮食是基础饮食是基础监测是保障监测是保障达标是关键达标是关键药物是武器药物是武器糖尿病的综合治疗第23页，讲稿共31张，创作于星期二2型糖尿病治疗路径图GLP-1受体激动剂受体激动剂生活方式干预生活方式干预一线药物治疗一线药物治疗二甲双胍二甲双胍胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二线药物治疗二线药物治疗胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂抑制剂三线药物治疗三线药物
13、治疗基础胰岛素基础胰岛素或或预混胰岛素预混胰岛素胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂抑制剂四线药物治疗四线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素餐时胰岛素或或每日每日3次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素如血糖控制不达标（HbA1c7.0%），则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径生生活活方方式式干干预预或或或或中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿以HbA1C达标为驱动阶梯式治疗尽早控制血糖平稳达标第24页，讲稿共31张，创作于星期二口服降糖药物类别类别直接刺激胰岛
14、素分泌噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二甲双胍二甲双胍减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗作用机理作用机理磺脲类磺脲类促促胰胰岛岛素素分分泌泌剂剂直接刺激胰岛素分泌格列奈类格列奈类减少体内GLP-1的失活，增加GLP-1水平，而增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖分泌DPP-抑制剂抑制剂非非促促胰胰岛岛素素分分泌泌剂剂延缓碳水化合物在肠道内的吸收中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿第25页，讲稿共31张，创作于星期二口服降糖药帮助产生的胰岛素口服降糖药帮助产生的胰岛素随着病情进展，控制高血糖治疗的强度应随之加强没有糖尿病没有糖尿病口服降糖药帮口服降糖药帮助产生胰岛
15、素助产生胰岛素需要注射胰岛素需要注射胰岛素自己的胰岛素自己的胰岛素注射的胰岛素注射的胰岛素控制血糖所需控制血糖所需要的胰岛素量要的胰岛素量第26页，讲稿共31张，创作于星期二胰岛素糖尿病治疗最有效的武器Nathan et al.,Diabetes Care 2009;32:193-203.Valensi et al.Int J Clin Pract,March 2009,63,3,522531胰岛素是最胰岛素是最强的降糖药强的降糖药物物00.51.01.52.02.53.0-糖苷酶抑制剂HbA1c下降幅度（%）TZDs胰岛素磺脲类格列奈类二甲双胍第27页，讲稿共31张，创作于星期二 依赖胰岛素
16、维持生依赖胰岛素维持生命命糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降新诊断新诊断2 2型糖尿病患者伴高血糖型糖尿病患者伴高血糖围手术期、妊娠、感染等特殊情况围手术期、妊娠、感染等特殊情况1 1型糖尿病型糖尿病 生活方式联合口服降糖药生活方式联合口服降糖药治疗，血糖仍未达到控制目标治疗，血糖仍未达到控制目标2 2型糖尿病型糖尿病基础胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素胰岛素治疗使用胰岛素分类中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿第28页，讲稿共31张，创作于星期二中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿血糖（mmol/L）*空腹HbA1c(%)T
17、G（mmol/L）目标值目标值3.9-7.2 (70-130 mg/dl)1.7(150mg/dl)10(180 mg/dl)血压(mmHg)130/80中国2型糖尿病的控制目标非空腹24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性女性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20g/min（30mg/d）7.0HDL-C（mmol/L）男性女性 1.0(40mg/dl)1.3(50mg/dl)LDL-c（mmol/L）未合并冠心病合并冠心病 2.6(100mg/dl)1.8(70mg/dl)体质指数（BMI,kg/m ）2*毛细血管血糖第29页，讲稿共31张，创作于星期二指标指标目标值目标值空腹、餐前或睡前血糖l3.35.3mmol/L（59-95mg/dl）餐后1小时血糖餐后2小时血糖l7.8mmol/L（104mg/dl）l6.7mmol/L（121mg/dl）妊娠期间糖尿病的控制目标糖化血红蛋白血压l6.0%l130/80mmHg中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿第30页，讲稿共31张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第31页，讲稿共31张，创作于星期二