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1、2022 A ACE基层医疗和内分泌临床中非酒精性脂肪肝的诊断和治疗（全文）2022年5月，美国临床内分泌医师学会（AACE）发布了基层医疗和内 分泌临床中非酒精性脂肪肝的诊断和治疗指南。本文主要面向内分泌 科医生、基层医师提供关于非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎的 诊断和管理建议。成人非酒精性脂肪肝的诊断1 .哪些患有非酒精性脂肪肝（NAFLD ）的成年人应被视为具有临床意义的纤维化高风险（F2-F4期）和肝硬化风险？临床医生应将肥胖和/或代谢综合征患者、糖尿病前期或2型糖尿病患 者、任何影像学检查中肝脂肪变性患者和/或血浆转氨酶水平持续升高（超过6个月珀患者视为高风险，并筛查非酒精性脂肪
2、肝（NAFLD ） 和晚期纤维化。（B级）接受减肥手术的患者应评估非酒精性脂肪肝性肝炎（NASH ）的存在 和严重程度，并在进行减肥手术时考虑进行肝活检。如果术前分层显 示肝纤维化风险不确定或较高，那么建议进行肝活检。（B级）.哪些血液检测可用于诊断成人NAFLD伴临床显著纤维化？临床医生应该使用肝纤维化预测计算来评估NAFLD伴肝纤维化的风险。首选的无创初始测试是FIB-4O （ B级）临床医生应考虑属于高危人群（如所定义）且FIB-4得分不 确定或较高的人员，可以使用LSM或ELF做进一步检查。（B级）.哪些影像学检查可用于诊断成人NAFLD伴临床显著纤维做F2-F4期）？为了对NAFLD
3、患者的纤维化风险进行分期，临床医生应该更倾向于 使用VCTE作为最有效的方法，以识别晚期疾病并预测与肝脏相关的 结果。可以考虑其他成像方法，包括剪切波弹性成像（验证不太好） 和/或磁共振弹性成像（最准确，但本钱高，可用性有限；如果由肝脏 专家为选定病例订购，效果最好）o （ B级）.所有糖尿病患者是否应筛查与NAFLD相关的具有临床意义的纤维 化（F2-F4 期）？对于T2D患者，临床医生应考虑使用FIB-4筛查具有临床意义的纤维 化（F2-F4期）,即使他们的肝酶水平正常。（B级）对于T1 D患者，临床医生可考虑使用FIB-4筛查具有临床意义的纤维化（F2-F4期）的NAFLD ,前提是存在
4、肥胖、代谢综合征特征、血浆转氨酶水平升高（30U/L ）或影像学上的肝脂肪变性等风险因素。（C级）临床医生应使用FIB-4、弹性成像和/或ELF试验进一步对有心脏代谢 危险因素和/或血浆转氨酶水平升高（30 U/L ）的T2D或T1 D患者 进行风险分层。（B级）2 .成人什么时候应该转诊给胃肠科医生/肝脏科医生进行治疗？根据血液检测和/或成像，ALT或AST水平持续升高和/或肝脏脂肪变 性且风险不确定（FIB-4,1.3-2.67 ; LSM , 8-12千帕;或ELF试验, 7.7-9.8 ）或高风险（FIB-4 ,2.67 ;LSM ,12 千帕;或 ELF 试验,9.8 ） 的人应咨询
5、胃肠科医生或肝脏科医生进行进一步评估，可能包括肝脏 活检。（B级）临床医生应将有晚期肝病临床证据（腹水、肝性脑病、食管静脉曲张 或肝合成功能障碍证据）的患者转诊给胃肠科医生/肝脏科医生，以便 进一步治疗。（B级）成人非酒精性脂肪肝的管理.NAFLD患者的心脏代谢风险和其他肝外并发症应如何处理？临床医生必须根据当前的护理标准,对NAFLD患者进行肥胖、代谢 综合征、糖尿病前期、血脂异常、高血压和心血管疾病的管理。（A 级）.对于NAFLD成人，应该推荐哪些生活方式改变（饮食干预和锻 炼）？临床医生应建议过度肥胖和NAFLD患者改变生活方式，目标至少为 5% ,最好是10% ,因为根据个体化风险评
6、估,更多的体重减轻通常 与更大的肝脏组织学和心脏代谢益处相关。临床医生必须建议参加结 构化的减肥计划，如果可能的话，根据个人的生活方式和个人喜好量 身定制。（B级）临床医生必须建议NAFLD患者进行饮食调整，包括减少大量营养素 含量以导致能量缺乏（限制饱和脂肪、淀粉和添加糖），以及采用更 健康的饮食模式，如地中海饮食。（A级）对于NAFLD患者，临床医生必须推荐能改善身体成分和心脏代谢健 康的体育活动。在可能的情况下，应根据个人的生活方式和个人喜好, 建议参加结构化的锻炼计划。（A级）.哪些药物被证明对治疗与NAFLD或NASH相关的肝病和心脏代谢 疾病有效？叱格列酮和GLP-1 RAs推荐用
7、于T2D和活检证实的NASH患者。（A 级）如果由于血浆转氨酶水平升高和无创性检测，出现NASH的可能性增 加，临床医生必须考虑使用叱格列酮和/或GLP-1 RAs治疗糖尿病。（A级）为了给T2D和NAFLD患者提供心脏代谢益处，临床医生必须考虑使 用GLP-1 RAs、叱格列酮或SGLT2抑制剂进行治疗;然而,没有证 据说明使用SGLT2抑制剂治疗脂肪性肝炎有益。（A级）由于缺乏疗效证据，二甲双服、阿卡波糖、二肽基肽酶IV抑制剂和胰 岛素不推荐用于治疗脂肪性肝炎（对肝细胞坏死或炎症无益处），但 可根据需要继续用于治疗T2D合并NAFLD或NASH患者的高血糖 症。（B级）维生素E可以考虑用于
8、治疗无T2D的NASH患者，目前没有足够的 证据推荐用于合并T2D或晚期纤维化患者。（B级）由于缺乏有力的临床疗效证据，目前不能推荐其他药物治疗NASH患 者。（A级）.哪些肥胖药物疗法已被证明对治疗成人NAFLD或NASH相关的肝 病和心脏代谢疾病有益？肥胖合并NAFLD或NASH的患者，如果单靠改变生活方式无法有效 实现至少减重5% ,最好是10%的目标，临床医生应建议使用肥胖药 物治疗作为辅助治疗，因为体重减轻可以带来更大的肝组织学和心脏 代谢益处。（B级）对于体重指数为27 kg/m2且患有NAFLD或NASH的个体的慢性体 重管理，临床医生应优先选择塞马鲁肽2.4 mg/周（最正确证
9、据）或利 拉鲁肽3 mg/天。（B级）临床医生必须考虑将肥胖药物治疗（优先于塞马鲁肽2.4 mg/周最正确 证据或利拉鲁肽3 mg/天）作为肥胖和NAFLD或NASH患者生活方 式改变的辅助治疗,以促进心脏代谢健康,治疗或预防T2D、CVD和 其他终末期肥胖表现。（A级）.减肥手术对成人NAFLD或NASH相关的肝脏疾病和心脏代谢状况 有何影响？临床医生应考虑将减肥手术作为治疗NAFLD （ B级）和改善NAFLD 患者、BMI为35 kg/m2 （亚洲人群为32.5 kg/m2 ）尤其是合并T2D 人群心脏代谢健康（A级的一种选择。也应将其作为BMI为3034.9 kg/m2 （亚洲人群为2
10、7.5至32.4 kg/m2 ）人群的一种选择。（B 级）对于NASH和代偿性肝硬化患者 临床医生在推荐减肥手术时应谨慎, 如果在有经验的中心进行处方和实施，应高度个性化。（B级）对于失代偿期肝硬化患者，由于证据有限且可能造成伤害，不建议进 行减肥手术。（B级）由于证据缺乏，不建议NAFLD患者使用内镜减肥术、代谢疗法和口 服药物。（C级）儿童非酒精性脂肪肝的诊断与治疗.哪些儿童应该接受NAFLD和共病筛查？任何年龄段的儿童和青少年患有肥胖或T2D （而非T1 D ）,都应使用 血清ALT筛查NAFLD。（B级）临床医生应使用血清ALT筛查患有多囊卵巢综合征的青春期女性是否 患有NAFLD。（
11、B级）如果儿童和青少年NAFLD患者空腹血糖水平为100 mg/mL或糖化 血红蛋白（A1c）水平在糖尿病前期（5.7%至6.4% ）范围内，临床 医生应使用口服糖耐量试验筛查是否存在糖尿病前期或T2D0（ B级）.什么测试可以用来诊断儿童NAFLD ?临床医生应使用血浆氨基转移酶检测NAFLD高危儿童。（B级）儿童NAFLD可通过成像（超声或磁共振成像质子密度脂肪分数）或 肝活检进行诊断，同时排除肝脂肪变性的非NAFLD原因，如Wilson 综合征、线粒体疾病和药物。（B级）目前用于成人晚期纤维化诊断的肝纤维化预测计算和专有生物标记物 不应用于儿童，因为它们要么不准确，要么需要进一步验证。（B级）.儿童NAFLD的生活方式、医疗或外科治疗选择是什么？为内分泌 疾病开发的药物疗法在儿童NAFLD治疗中的作用是什么？临床医生应建议NAFLD儿童改变生活方式，促进饮食改变以造成能 量缺乏，减少糖分消耗作为第一线生活方式调整，并增加旨在优化BMI 的体力活动。（B级）临床医生可能会考虑使用GLP-1 RAs治疗儿童肥胖和T2D （ D级）, 这也可能对儿童NAFLD有益,尽管FDA未批准该适应症。（D级）