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XX区人民医院护理技术操作知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：住院号：科室：床号:特殊护理 技术操作口导尿术 口约束带约束 口插胃管术 口静脉留置针使用目的可能发生 的意外作为一项护理技术操作，同于医学的特殊性和患者的个体差异，在操作过 程中或后期，有可能出现以下情况：1、2、3、4、5、患者本人 或家属及 其关系人 意见我（我们）已经清楚了解该护理操作的必要性和可能发生的效果，（本人自 愿接受口同意对）进行该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表7K理解。患者：; ： ; 年月日患者家属： ;与 患者关系： ; ：; 年月日患者关系人：；与患者关系：； ：；年月 日备注护士签名：日期时间： 年 月 日 时注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及家属或关系人无法履行签字手续的特殊情 况下，请于备注栏说明情况。