《动脉溶栓联合血管内支架植入在治疗急性脑梗死患者中的应用.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《动脉溶栓联合血管内支架植入在治疗急性脑梗死患者中的应用.docx（12页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、动脉溶栓联合血管内支架植入在治疗急性脑梗死患者中的应用李超平+李递通+陈锦俭Summary目的探讨动脉溶栓联合血管内支架植入在治疗急性脑梗死患者中应 用的效果及平安性。方法将62例急性脑梗死患者随机分为支架组和药物组， 每组31例。支架组患者在尿激酶动脉溶栓后联合血管内支架植入治疗；药物 组在尿激酶动脉溶栓后以常规药物治疗。于术后1、7、14、21d进行NIHSS评 分，并综合评定预后及血管再通情况。结果支架组NIHSS评清楚显低于药物 组，显效率、有效率和血管再通率分别为80. 7玳100.0%和100.0%,明显高于 药物组的38. 7%、61. 3%和61. 3% (PV0.05)。结论
2、 动脉溶栓联合血管内支架 植入在治疗急性脑梗死患者中应用，效果确切，并发症少，是一种平安有效的 治疗方法。Key尿激酶；动脉溶栓；血管内支架植入；急性脑梗死R743. 3R743. 32095-0616 (2014) 11-09-05 本研究药物治疗组的结果也显示，动脉尿激酶溶栓治疗后血管的完全性再通率 为61. 3%,未成功再通率为38.7%。因此，对于药物溶栓治疗后仍然遗留有动脉 血管狭窄的患者，在动脉溶栓的同时辅以血管内支架植入术，理论上来讲是能 够大大提高血管完全再通率的，进而到达改善脑梗死患者临床转归的目的。有 研究10T1说明，与单独动脉溶栓治疗相比拟，动脉溶栓后再辅助支架植入 术
3、，不仅能够明显改善脑梗死患者临床转归的问题，而且其平安性也大大提 高。本研究支架治疗组的结果也显示，患者显效率可以到达80. 7%,有效率达 到100%,血管成功再通率高达100%,这结果充分说明，动脉溶栓联合支架植入 治疗脑梗死患者，效果确切、平安、有效，手术后并发症发生率少。扩张型支 架植入后可以使得动脉血管管腔扩张增宽，分支血管口血流大大增加，不发生 血管阻塞，不刺激血管内壁动脉粥样斑块的形成，而且能够修补和封闭血栓被 溶解后的动脉血管壁内膜残留的而且凹凸不平的粥样斑块性溃疡，从而使得血 栓不容易附着、形成以及延伸增加，这样可以大大的降低了血管发生再发闭塞 的可能性。随着血管内支架成形术
4、的不断进步和完善，这样，联合动脉溶栓一 起治疗脑动脉闭塞引起的脑梗死患者的疗效会得到更加完善的改变和进步。血管内支架植入术在让患者提高动脉血管再通的同时，也存在着比拟高的并发 症发生的风险12。首先是过度灌注综合征13,是动脉血管再通后原来缺血 的区域高血流灌注引起的，严重的患者可以继发颅内出血等并发症。高灌注综 合征与缺血脑组织再灌注损伤有关。严格控制血压对减少过度灌注综合征发生 十分重要，本研究患者无一例出现过度灌注综合征，首先可能与我们术中术后 注重血压管理、把本研究患者的血压严格控制在110120/6080nlm Hg范围内有关；另外，也可能与本研究的病例数量较少有关。其二是发生血管再
5、狭窄14,急性脑梗死患者颅内动脉血管支架植入术的再狭窄发生率偏高，据有关 报道，动脉支架内再狭窄发生率为10%43%15。术后支架内再狭窄是支架植 入术后随访的关键，本研究在支架植入术后预防血栓形成及血管再狭窄的措施 是术前及术后给予阿司匹林、氯毗格雷等药物，术后常规低分子肝素钠皮下注 射。综合以上研究结果显示，动脉溶栓联合血管内支架植入术治疗急性脑梗死，效 果确切，平安、有效，可以作为急性脑梗死的一种治疗方法。但本研究的病例 样本尚不够多，其长期疗效以及平安性尚须积累更多的临床病例经验和更为深 入的临床研究加以证实。Reference1周瑜，王景周，张莉莉，等.动脉溶栓辅助支架置入术治疗急性
6、脑梗死J. 国际脑血管杂志，2011, 19 (4) ： 245-249.2陈焕雄，夏鹰，李钢，等.急性脑梗死不同方式动脉溶栓治疗的临床研究 J.中华神经医学杂志，2011, 10 (9) ： 892-895.3全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 (1995) J.中华神经杂志，1996, 29 (6) ： 381.4 Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics subcommi
7、ttec Heart disease and stroke statistics-2009 update： a report from the American Heart Association Slatistics committee and Stroke StatisticsSubcommitteeJ. Circulation, 2009, 119 (9) ： 121-181.5 Dimag U, ladecola C, Moskowitz MA. Pathobiology, of ischaemic stroke： an integrated viewJ. Trends Neurosc
8、i, 1999, 22 (23) ： 391- 397.6 Rha JH, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome： a meta-analysisJ. Stroke, 2007, 38 (5) ： 967-973.7张茹，张桂莲，吴海琴，等.急性脑梗死动脉内药物溶栓和机械支架再通比 较J.中华神经外科疾病研究杂志，2010, 9 (2) ： 149-152.8麻友兵，摇英玲，陈飞，等.尿激酶溶栓治疗心源性脑梗塞的临床研究J. 求医问药(下月刊)，2013, 19 (9) ： 1397-13999李敬诚
9、，杨清武，杨红，等.急性缺血性卒中颅内血管狭窄开通技术的比拟 研究J.重庆医学，2008, 37 (18) ： 2019-2021.10吴章松，金平，胡志涛，等.尿激酶动脉内溶栓联合血管内干预治疗急性 脑梗死分析J.中国实用神经疾病杂志，2012, 15 (13) ： 7-9.(下转第页)(上接第页)11赵晖，陶庆玲，孙建，等.支架成形术治疗动脉粥样硬化性进展性脑梗死 的疗效观察J.上海交通大学学报(医学版)，2011, 31 (1) ： 68-7112 Mathews MS, Sharma J, Snyder KV, et al. Safety, effectiveness, and pra
10、cticality of endovascular therapy within the first 3 hours of acute ischemic stroke onsetJ. Neurosurgery, 2009, 65 (14) ： 860- 865.13 Jiang WJ, Du B, leung TW, et al. Symptomatic stenosis： eerebrovascular complications from elective stentplacementJ. Radiology, 2007, 243 (5) ： 188-197.14华扬，李景植，贾凌云，等.
11、超声检测椎动脉支架置入后再狭窄及其影响 因素的分析中国脑血管病杂志,2012, 9 (11) ： 9-11.15 Wehman Jc, Hanel RA, Guidot CA, et al. Atherosclerotic occlu-sive extracranial vertebral arterv disease： indications for intervention. Endovasculartechniques short-term and long-term resultsJ. J Interv Cardiol,2004, 17 (12) ： 219-232.(-全文完-The
12、 application with intra-arterial thrombolytic therapy and endovascular sent implantation on the patients of acute cerebral infarctionLI Chaoping LI Ditong CHEN JinjianDepartment of Neurology,the Second Peoples Hospital of Yulin City of Guangxi,Yulin 537000,ChinaAbstract Objective To discuss the safe
13、ty and efficacy of intraarterial thrombolytic therapy in combination with endovascular sent implantation on the patients of acute cerebral infarction. Methods 62 patients with acute cerebral Infarction were divided into two groups,the stent group and the medicine group,31 cases in each group. The pa
14、tients in the stent group were treated with endovascular stent therapy after intra-arterial thrombolysis therapy, while the patients in the medicine group were treated with drug. The NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)scores ,the Comprehensive evaluation of the prognosis and the condit
15、ion of recanalization of blood vessel were evaluated on the 1st day,7th,14th as well as 21th day after PTA. Results The scores of NIHSS in the stent group were lowered than the medicine group.The significant efficiency was 80. 7%,the effective rate was 100. 0%and the reunobstructed rate was 100. 0%
16、in the stent group,were significantly higher than that of drug group,when they were 38. 7%,61. 3% and 61. 3%(P 0.05） o所有病例均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的关于急性脑梗死 诊断标准以及动脉溶栓适用证：（1）发病时间不超过6h,患者体征持续存在 lh以上，NIHSS评分24分；（2）头部CT或MRI已确切排除颅内出血可能， 没有发现与神经功能相对应的低密度灶或梗死灶；（3）瘫痪肢体的肌力为3级 或以下；（4）病变的脑血管狭窄程度70%； （5）发生狭窄的血管影响其远端 的
17、血流供应，或者进行溶栓后血管再通，但很快再次发生血管闭塞；（6）凝血 功能检查没有出血倾向；（7）没有严重的心脏、肺脏疾患，肾功能正常；（8）血压控制在180/100mm Hg （limn Hg=0. 1333kPa）以内；（9）既往无出血 史特别是没有颅内出血史。本研究治疗方案均经过广西玉林市第二人民医院伦理委员会批准，所有患者 （或家属）均签署治疗和手术知情同意书。参与研究者均已进行专门的进修和培训，以确保研究质量和患者的平安。endprint治疗方法1.2.1 1动脉溶栓 采用Seidinger技术，患者平卧位，用魏利多卡因局部麻 醉，穿刺部位选择股动脉，置入6F或8F动脉鞘，根据患者体
18、重静脉注射肝素 钠，待患者全身肝素化以后进行全脑血管造影检查，通过造影检查的结果确定 闭塞责任血管的位置以及闭塞的严重程度，同时评价相应血管的侧支循环情 况。采用微导管辅助接触性溶栓，同时增加旋转、抽拉微导丝和微导管等方法 行机械性溶栓。溶栓药物为尿激酶（南京南大药业有限责任公司），尿激酶20 万U加5与葡萄糖注射液20n】L用微泵通过微导管持续动脉泵入（1万U/min）。 溶栓结束后进行血管造影，以评价血管再通情况以及残留狭窄情况，如果没有 再通，可重复溶栓23次，尿激酶总量为（2080）万U,最大量剂量不超过 150万U,溶栓时间不超过2h。1.2.2 支架植入组 支架植入前常规给予口服氯
19、喧格雷75mg/d,阿司匹林 100mg/d,至少使用3d。动脉溶栓后在导丝辅助的情况下可以将动脉导引导管 置于闭塞血管相应的部位，再次进行血管造影，精确测定狭窄血管管径的大 小，然后小心将微导丝通过狭窄的血管，并且将微导丝置于血管狭窄部位的远 端，将支架送至血管狭窄的部位，再次造影对位良好后，用压力泵以814atm（latm=101. 33kPa）的压力释放扩张支架，然后再进行血管造影，观察支架展 开情况和血管再通情况。如果出现剩余狭窄20%者那么进行球囊扩张。再次进行 血管造影，如果残留狭窄W10%后那么可以退出球囊、导丝和导管。支架置入结束 后即刻再次进行血管造影检查，详细观察支架展开情
20、况、颅内血流改善情况、 血管再通情况。术后24h复查头颅CT或MRI, 了解有无颅内出血情况和脑梗死 变化情况。术后控制血压在H0120/6080nlm Hg范围内。常规应用低分子肝 素钠5000U皮下注射，1次/12h,持续应用时间为35d；同时口服氯咄格雷（75mg/次，1次/d,治疗12周后停用氯此格雷）、阿司匹林（lOOmg/次，1次 /d）、立普妥（阿托伐他汀钙，40鸣/次，1次/d）,另外，针对可能出现的危险因素给予相应的药物预防和治疗。1.2.3 药物治疗组 药物治疗组患者在动脉溶栓结束后不植入支架，以常规低 分子肝素钠5000U进行皮下注射，1次/12h,持续皮下注射使用时间为
21、35d； 同时进行口服氯叱格雷（75mg/次，1次/d）、立普妥（阿托伐他汀钙，40mg/ 次，1次/d）以及阿司匹林（lOOmg/次，1次/d）,另外针对可能会出现的危险 因素给予相应的药物预防和治疗。术后即时行脑血管造影和术后24h对患者进 行复查头颅CT或MRI,以便了解有无颅内出血、脑梗死变化和血管再通情况。 严格把患者血压控制在110120/6080nlm Hg范围内。1.3 观察工程和疗效判定根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对患者术前、术后1、7、14、21d 病情进行NIHSS评分。根据神经功能缺损评分标准3,在术后21d评判预后：（1）基本痊愈：神经功能缺损评分减少
22、90机患者残疾程度为0级；（2）显 著进步：神经功能缺损评分减少46%90$,患者残疾程度为13级；（3）进 步：神经功能缺损评分减少18%45初（4）无变化：神经功能缺损评分减少 为17%以内；（5）恶化：神经功能缺损评分增加18%。判定疗效为有效二（1）+（2） + （3）三项，判定疗效为显效:（1） + （2）两项，无效那么为（4） + （5） o按照Jahan等提出的闭塞血管再通标准，在动脉溶栓和支架植入后造影 将闭塞血管分为成功再通和未成功再通，其中分级标准为：0级为无变化；1 级那么为栓子有移动但没有相应的血流灌注改善情况；2级为局部再通并且50% 的缺血再灌注；3级为闭塞血管完全
23、再表2两组患者疗效和血管再通比拟n （%） , n=31组别基本痊愈显著进步进步无变化恶化不成功再通成功再通支架组 15 (48.4) 10 (32.3) 6 (19.3) 0 0 0 0 12 (38.7) 19 (61. 3)药物组 7 (22.6) 5 (16. 1) 7 (22.6) 11 (35.5) 1 (3.2) 7 (22.6) 5 (16. 1) 10 (32.3) 9 (29.0)x2 4. 509 2. 198 0. 097 13. 372 1.016 7. 890 5. 438 0. 281 6.512P 0. 034 0. 138 0. 755 0. 0003 0.3
24、13 0. 005 0.019 0. 595 0.010通的情况。不成功再通为上述的0级和1级，成功再通那么为上述的2级和3 级。并观察有无脑出血、消化道出血等并发症情况。1.4 统计学处理采用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理分析，计量资料以()表示，组间及 组内比拟采用t检验；计数资料比拟采用x2检验。PV0.05为差异有统计学意 义。2结果1两组患者NIHSS评分比拟两组患者治疗前评分无明显差异(P0.05),但术后1、7、14、21d,支架组 NIHSS评分比药物组明显下降(P0.05) o见表1。表1 两组NIHSS评分比拟(,n=31)组别术前术后Id术后7d术后14d术后2
25、1d支架组 16.9+4.2 10. 23. 2a 7. 12. 2b 5.52. 6c 3.22.4d药物组 17. 14. 1 13.24. 6e 11. 13. 3f 9. 33. 6g 8.64. 4h t 0. 189 2. 981 5.615 4.764 5. 998P 0. 850 0. 004 0. 000 0. 000 0. 000注：支架组：术后Id与术前比拟，t=7.065, aP=0. 000；术后7d与术前比拟， t=l 1.508, bP=0. 000；术后 14d 与术前比拟，t=12. 849, cP=0. 000；术后 21d 与术前比拟,t=15. 768,
26、 dP=0. 000；药物组:术后Id与术前比拟，t=3. 524, eP=0. 0008；术后7d与术前比拟，t=6. 347, fP=0.000；术后14d与术前比拟， t=7. 959, gP=0. 000；术后 21d 与术前比拟，t=7. 869, hP=0. 0001.5 两组患者疗效和血管再通情况的比拟根据神经功能缺损程度评分标准，支架组显效率为80. 7% (25/31)(基本痊愈 +显著进步)，有效率为100.0* (31/31)(基本痊愈+显著进步+进步)，无效 为0;而药物组显效率为38.7% (12/31),有效率为61.3% (19/31),无效为 38.7% (12
27、/31),组间比拟，PV0.05。以Jahan等提出的闭塞血管再通标准， 支架组血管成功再通率100.0% (31/31),未成功再通0例，而药物组血管成 功再通率61.3% (19/31),未成功再通率为38. 7% (12/31),组间比拟，P 0. 05o 见表 201.6 术后并发症情况药物组发生脑出血1例，转本院神经外科行开颅血肿清除手术治疗，最后因为 中枢性呼吸衰竭而死亡，而支架组没有脑出血发生。两组均无消化道出血等其 他并发症发生。3讨论脑梗死是神经内科最常见的急性脑血管性危重症疾病。脑梗死的发病率、死亡 率和病残率居高不下，据统计大约有50%70%的脑梗死存活患者遗留有明显的
28、残疾4,这个后果给整个社会和患者家庭带来了沉重的经济和精神负担，因 此，越来越多的学者和专家加入到探讨脑梗死的有效治疗措施中来，这对于神 经病学的开展以及患者有着重要的临床意义。endprint动脉粥样硬化性狭窄是导致脑梗死患者缺血性卒中的主要因素，因为急性脑梗 死患者往往都会存在有血管的狭窄和闭塞5。有研究结果说明，及时有效地实 现脑血管的再通与急性脑梗死患者的预后和临床转归改善呈现明显的正相关性 6o对于脑梗死患者，目前实现脑血管再通最常用的抢救和治疗方法为溶栓治 疗，包括动脉溶栓和静脉溶栓。溶栓治疗的目的是迅速恢复脑梗死患者梗死后 区域的微循环功能，增加灌注，减少神经细胞功能的损害。大量
29、的研究结果7- 8说明，溶栓治疗可以明显降低脑梗死患者的病死率和致残率。但是，因为脑 动脉梗死的患者颅内大动脉往往同时伴有非常严重的动脉粥样硬化，所以，溶 栓后往往会再次形成动脉血栓，从而导致再次出现血管闭塞的可能性。目前， 超早期溶栓治疗脑梗死被认为是最有效的急性脑梗死治疗方法之一，但是，脑 动脉血管的闭塞往往都是在血管狭窄和斑块形成的基础上原位形成血栓所致， 所以成功进行溶栓治疗后仍有许多病例遗留有动脉血管狭窄。即使静脉或动脉 药物溶栓治疗能使脑梗死患者明显提高血管再通的几率，但是仍然有接近一半 脑梗死患者的血管未能完全到达再通9,在这中间绝大局部患者都会遗留有显 著的血管狭窄，从而导致了形成继发性血栓或血管再发生闭塞。这种不能完全 实现再通的血管是不能单纯依赖提高溶栓药物的溶栓剂量和溶栓时间来实现完 全再通的，所以容易导致了溶栓治疗的失败。李敬诚等9报道的使用尿激酶进 行动脉溶栓治疗脑梗死，血管完全再通率仅为47%,而血管再闭塞率高达53%。