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1、整体护理病历书写要求及其评分标准科室:科室:撰写人:序号书写内 容书写要求评分标准得分扣分 理由1疾病概 要选择某一1级护理或较重的典 型病例，内容包括主诉、现病 史、既往史，阳性体征、必耍 的阴性体征和辅助检查结果 及医疗诊断。总分15分：分以下情况1215分：标准、全面9、11分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出W5分：欠准确，且重点不突出2入院护 理评估包括病人的一般情况，入院诊 断、收集时间，护理查体，生 活习惯，病史摘要等。总分15分：分以下情况1215分：标准、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出W5分：欠准确,且重点不突出3护理计 划单按
2、“PIO” “PEIO”格式记录总分40分：分以下情况3240分：标准、全面2431分：准确，重点突出但欠全面1623分：欠准确，但重点突出W15分：欠准确，且重点不突出4健康教 育单包括医院环境、疾病的预防知 识、饮食起居知识、疾病的主 要表现、所用药物的注意事 项、检查前后的考前须知、手 术前后的考前须知、疾病康复 期的护理知识、需及时就医的 情况、对自身健康认识的指 导、对家属的指导等总分15分：分以下情况1215分：标准、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出W5分：欠准确，且重点不突出5出院指 导包括出院护理小结和出院指 导总分15分：分以下情况1215分：标准、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出W5分：欠准确，且重点不突出总分室导师见 科指老意签字：日期：