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1、 编号： 吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金申请表项目名称 申 报 者 工作单位（盖章） 详细地址 邮政编码 联系电话 电子信箱 申请日期 一、 基本情况研究课题名 称类 别申请赞助金额（万元）主 题 词申报学科名称1申报部门名称2起止年月年 月至 年 月实验动物普通级 清洁级 SPF级所用实验室一级 二级 三级 省部重点 国家重点实验动物设施普通级 清洁级 SPF级预期研究结果论文 著作 软件 标准 新技术 新疗法 新药（ 报临床 报生产 再评价 ）新治疗方案 新病例 新设备 新器械 其他承担单位单位名称性质地址邮编申请人姓 名性 别职 务电话所承担的任务电子信箱课题组主要成员姓 名身份证
2、号学位职称所在单位总人数平均年龄男女高级中级初级其他院士博士硕士学士其他二、研究目标、设计方案 1、 拟解决的问题及研究目标2、 研究思路（工作假说）3、 研究内容、研究方法、技术路线、设计方案三、 研究基础、可行性论证1、课题相关的以往研究工作摘要2、查新线索报告（或专利检索报告）结论3、本课题将使用的主要科研设备、仪器、试剂、实验动物等条件名称规格产地生产商操作部门备注4、课题特色、创新点及可行性分析四、 实施计划、考核指标时间安排研究内容（分期目标）考核目标经费预算其他说明五、经费预算分类细目科目细目规格数量单价经费预算（元）备注科研业务费1.调研2.学术交流及发表论文3.查新检索4.业
3、务资料印刷5.专业软件6.其他消耗性实验材料费1.实验动物2.实验动物饲料3.试剂4.实验用品（如玻璃器皿等）5.其他消耗性临床材料费1.化验2.检查3.医院制剂4.临床观察5.其他仪器设备使用费科研协作费科研管理费1.评估验收2.课题管理其他：六、 本课题相关的国内外研究进展背景材料七、 认证与审核课题组承诺：我代表全体课题组成员保证所填报的内容和提供的材料是真实的，没有虚假。如获资助，我们将严格执行科研基金管理的有关规定，以科学态度严肃认真开展工作、保证研究工作时间，履行合同义务，按时抄报有关材料。 代表人：（签字） 年 月 日申报课题牵头部门或单位审核意见（就是否同意申请提出明确意见，并
4、对申请人学风作出评价）本单位保证在本课题获得资助后做到以下几点（在方框中划勾）：严格遵守科研基金使用及管理的有关规定；提供本课题实施过程中所需人力、物力和工作时间等条件的支持；督促本单位科管部门及课题组按时报送有关材料；是否愿意匹配研究经费（如同意，匹配额 %）；部门或单位（公章） 负责人（签章） 年 月 日上级主管部门、直属单位审核意见 部门或单位（公章） 负责人（签章） 年 月 日八、 吴阶平医学基金会审核意见专家委员会意见： 代表人：（签字） 年 月 日常务理事会意见： 负责人（签章） 年 月 日备注： 部门或单位（公章） 负责人（签章） 年 月 日 地址：北京市朝阳区建外大街乙24号燕华苑2座601室邮编：100022联系电话： 010-65159711；65159881 传真： 010-65155291电子邮件： 基金会官方网站：http:/www.wjpmf.org