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1、模板工程检查验收表工程名称：施工单位：结构部位：安装日期：验收时间：柱距：架高：架宽：模板厚：板底标高：层高：验收 工程验收内容与标准实测实 量结果验收 人平安 技术 方案1.模板工程专项平安施工技术（或设计）审批手续完备有效2.修改平安 施工方案（或设计）须原审批部门批准3.高度大于或等于4. 5米的高支模 的平安施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷 载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承受力的 验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距。4.根据混 凝土输送方法制定有针对性的平安技术措施立柱 稳定1.支架模板的立柱材料符合方案要求2.立柱基础
2、必须坚固，满足立柱承 受力要求3.立柱底部应铺设垫块，钢管立柱应采用底座构件4.立柱间距 必须按平安施工技术方案（计算书）要求搭设，上下层立柱应在同一竖向 中心线上，垂直度偏差不得大于1/1000,绝对值不得大于lOOnun。5.上 下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接头 在水平位置宜错开不少于150亳米6.立柱与支承模板的木坊或钢坊要有 可靠的连接水平 拉杆 与剪 刀撑1.立柱在4. 5米以卜.局部宜设置不少于三倒的横水平拉杆，其中下道拉 杆间距地面30（）富米作为地杆设置，然后沿竖向每间隔不大于1.5米设一 道。2.立柱在4. 5米以上局部每增高1.5米相应增加一道
3、水平拉杆，水平 拉杆与立柱有可靠连接3.剪刀撑与楼地面一般成450夹角，由楼地面一 直接驳到顶部，与立柱连接牢固。4.支撑主梁的立柱必须按方案（设计 书）中确定和加密间距搭设，并在立柱两侧边设置剪刀真，当结构跨度 大于或等于10米时，剪刀撑设置间距不得超过5米。施荷 工载1.木板上承受的荷载不得超过设计规定值。（荷载的类型包括：模板及 其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、 混凝土输送泵的振动力、施工人员及施工设备荷载、振动混凝土时产生 的荷载、新浇混凝十.对模板侧面的压力、倾倒时混凝土产生的荷载等）2. 模板上的物料必须均匀堆放作业环境1.模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定措施2.高支 模施工现场应搭设工作梯，作业人员不得爬支撑上下3.高支模上高空临 边有足够操作平台和平安防护4.垂直交叉作业上下应有隔离防护措施其他 要求验意 收见签名搭单设 位施工员质安员班组长使单用 位施工员质安员班组长