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1、劳动保障书面审查报告书填表单位（盖章）：报告书编 号：填 报 时 间：呼和浩特市人力资源和社会保障综合行政执法支队印制说 明一、本劳动保障书面审查报告书（以下简称报告书）根据国务院劳动保障监察条例第四十条规定印制。二、本报告书是劳动保障监察部门实施劳动保障监察书面审查的重要资料，主要反映用人单位遵守劳动和社会保障法律、法规及规章的情况，用人单位应如实填写。三、本报告书由用人单位劳资部门专人填写，单位法定代表人签字盖章妥善保存，以备检查。四、用人单位进行自查时间为每年12月份，劳动保障监察部门进行书面审查时间为310月份。用人单位应当按照每年书面审查的规定时间和事项要求，提供有关凭据、资料接受审
2、查。对逾期不报送相应资料或弄虚作假、不如实填报的用人单位，人力资源和社会保障部门将依据国务院劳动保障监察条例第三十条（一）、（二）、（三）项处罚。五、本报告书的有关项目均为各用人单位上年度的实际情况。六、报告书与备案表各1份，报告书由用人单位保管，备案表由劳动保障监察部门存档。七、本报告书按年度填写，三年更换一次。八、劳动保障年度书面审查需申报资料：1. 上年度、本年度劳动保障书面审查报告书、本年度年度用人单位劳动保障书面审查备案表；2. 企业和个体工商户用人单位营业执照、事业单位法人证书、劳务派遣（中介）机构许可证，社会团体、民办非企业单位登记证副本复印件；法人（主要负责人）身份证复印件各一
3、份；3. 用人单位劳动用工网上备案情况说明(提供网上备案人员截图纸质版并加盖单位公章)；4. 上年度12月份工资发放表；银行代发工资的工资表须加盖银行印章（原件）及节假日加班工资发放表、高温高寒岗位津贴发放表（原件）；5. 上年度在社保经办机构办理的社会保险缴费通知单、上年度最后一次社会保险费缴纳凭证（包括养老、医疗、失业、工伤、生育五项保险）复印件各一份；6. 上年度残疾人就业保障金缴纳凭证复印件；7. 用退休返聘、借用、兼职、内退、在外单位参保的人员、招聘下岗等人员的，提供“劳务协议书”或其它相关证明复印件；8. 用人单位上年度末职工花名册，职工花名册内容包括：劳动者姓名、性别、身份证号码
4、、岗位、户籍地址及现住址、用工形式、用工起始时间、劳动合同期限、离职时间、缴纳社会保险情况、联系方式；9. 用人单位劳动管理规章制度及民主程序和公示情况，劳动管理规章制度内容包括：劳动报酬、工作时间、休息休假、劳动安全卫生、保险福利、职工培训、劳动纪律等；10. 核发职业资格证书名册或职工取得的职业资格证书复印件；11. 使用劳务派遣的用人单位提供有关劳务派遣协议、上年度12月份职工名册、工资表；使用实习生的用人单位提供与学校签订的实习协议、实习生名单和学生证复印件。劳务派遣机构还须提供劳务派遣公司年度经营情况报告书附表1至附表5；12. 用人单位招用农牧民工名册及工资支付情况；13. 实行不
5、定时工作或综合计算工时制度的批准文件。上述提交的书面审查资料（复印件统一采用A4规格），均要加盖用人单位公章及负责人签字。第一部分：用人单位基本情况（20 年）用人单位名称（全称）主管部门名称邮政编码单位详细地址注册登记机关注册登记证号单位类型所属行业法人或负责人电话劳资负责人电话经办人电话填 表 单 位法定代表人（签字） 用人单位（章） 年 月 日第二部分：二O 年度审查内容职工基本情况总 人 数 人（女职工： 人）在职人数内退、不在岗人数离、退休返聘人数劳务派遣、外包人数兼职人数在校学生人数用工备案人数其他劳动合同订立、解除情况应订立劳动合同人数 人 已订立劳动合同人数 人 解除劳动合同人
6、数 人未订立劳动合同人数 人未签订劳动合同原因工资支付上年度工资总额 万元职工个人最低月工资 元拖欠职工工资人数 人原因：金额 元综合情况1、是否实行标准工时制； 是否实行特殊工时是否审批； 是否2、是否遵守工作时间和休息休假规定； 是否3、是否遵守女职工和未成年工特殊劳动保护规定； 是否4、是否遵守禁止使用童工规定； 是否5、是否建立劳动管理规章制度； 是否6、是否成立工会组织； 是否、 是否签订集体合同。 是否 技术工种从业人员持职业资格证书情况技术工种数 个技术工种从业人数 人持职业资格证书上岗人数 人招用工向劳动者收取费用情况收费名目收费情况 人 元缴纳社会保险费情况（万元） 内容项目
7、应缴人数实缴人数应缴金额实缴金额上年度欠缴金额累计欠缴金额养老保险失业保险医疗保险工伤保险生育保险用人单位劳动管理规章制度建设情况序号劳动管理规章制度名称123456劳动保障监察部门审查意见 你单位报送20 年度书面审查材料，经审查： 主办监察员： 协办监察员： 劳动保障监察部门盖章 年 月 日第一部分：用人单位基本情况（20 年）用人单位名称（全称）主管部门名称邮政编码单位详细地址注册登记机关注册登记证号单位类型所属行业法人或负责人电话劳资负责人电话经办人电话填 表 单 位法定代表人（签字） 用人单位（章） 年 月 日第二部分：二O 年度审查内容职工基本情况总 人 数 人（女职工： 人）在职
8、人数内退、不在岗人数离、退休返聘人数劳务派遣、外包人数兼职人数在校学生人数用工备案人数其他劳动合同订立、解除情况应订立劳动合同人数 人 已订立劳动合同人数 人 解除劳动合同人数 人未订立劳动合同人数 人未签订劳动合同原因工资支付上年度工资总额 万元职工个人最低月工资 元拖欠职工工资人数 人原因：金额 元综合情况1、是否实行标准工时制； 是否实行特殊工时是否审批； 是否2、是否遵守工作时间和休息休假规定； 是否3、是否遵守女职工和未成年工特殊劳动保护规定； 是否4、是否遵守禁止使用童工规定； 是否5、是否建立劳动管理规章制度； 是否6、是否成立工会组织； 是否、 是否签订集体合同。 是否 技术工
9、种从业人员持职业资格证书情况技术工种数 个技术工种从业人数 人持职业资格证书上岗人数 人招用工向劳动者收取费用情况收费名目收费情况 人 元缴纳社会保险费情况（万元） 内容项目应缴人数实缴人数应缴金额实缴金额上年度欠缴金额累计欠缴金额养老保险失业保险医疗保险工伤保险生育保险用人单位劳动管理规章制度建设情况序号劳动管理规章制度名称123456劳动保障监察部门审查意见 你单位报送20 年度书面审查材料，经审查： 主办监察员： 协办监察员： 劳动保障监察部门盖章 年 月 日第一部分：用人单位基本情况（20 年）用人单位名称（全称）主管部门名称邮政编码单位详细地址注册登记机关注册登记证号单位类型所属行业
10、法人或负责人电话劳资负责人电话经办人电话填 表 单 位法定代表人（签字） 用人单位（章） 年 月 日第二部分：二O 年度审查内容职工基本情况总 人 数 人（女职工： 人）在职人数内退、不在岗人数离、退休返聘人数劳务派遣、外包人数兼职人数在校学生人数用工备案人数其他劳动合同订立、解除情况应订立劳动合同人数 人 已订立劳动合同人数 人 解除劳动合同人数 人未订立劳动合同人数 人未签订劳动合同原因工资支付上年度工资总额 万元职工个人最低月工资 元拖欠职工工资人数 人原因：金额 元综合情况1、是否实行标准工时制； 是否实行特殊工时是否审批； 是否2、是否遵守工作时间和休息休假规定； 是否3、是否遵守女
11、职工和未成年工特殊劳动保护规定； 是否4、是否遵守禁止使用童工规定； 是否5、是否建立劳动管理规章制度； 是否6、是否成立工会组织； 是否、 是否签订集体合同 。是否 技术工种从业人员持职业资格证书情况技术工种数 个技术工种从业人数 人持职业资格证书上岗人数 人招用工向劳动者收取费用情况收费名目收费情况 人 元缴纳社会保险费情况（万元） 内容项目应缴人数实缴人数应缴金额实缴金额上年度欠缴金额累计欠缴金额养老保险失业保险医疗保险工伤保险生育保险用人单位劳动管理规章制度建设情况序号劳动管理规章制度名称123456劳动保障监察部门审查意见 你单位报送20 年度书面审查材料，经审查： 主办监察员： 协办监察员： 劳动保障监察部门盖章 年 月 日劳动保障监察巡视检查（抽查）记录：监察员签字：时间： 年 月 日劳动保障书面审查材料送达记录收件日期送件人收件人共送材料（件）联系人电 话备注：19