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1、流程检查表质量工作 职责流程文件审核要点验证方法是否合格审核发现（不符合事实记录）内外部 沟通转院管理流程病人院内转科是否履行交接手续。 转出科是否派人（普通患者由护理 人员，危重患者由当班医师或主管 医师）护送到转入科室，并按“转 科记录”的内容当面与当班医师交 接。对因为缺乏医疗技术不能满足患者治 疗需求而需转院治疗的病例，是否履行 转院确认。 抽查有无转院登记和转院申 请单。病人入院管理流程是否将医院住院的有关规定与病人进 行沟通并签订协议。 抽查2个病案有病人签名的住院 告知书住院诊疗服务流程医师是否在规定的时间（上午9： 30点 前）开出医嘱。医嘱超过24小时以上， 医师是否注明失效
2、和停止时间。 查3个病案的有无医嘱，且医嘱是 否在规定时间开出。 查有无超过24小时以上的失效医 嘱。手术管理流程对手术病人在手术前是否依据规定进 行知情权告知并签订知情同意书。 抽查3个病案，对手术病人有无签 订知情同意书。病人出院及随访管理流 程医师是否依据规定对出院患者进行跟 踪随访。（病人的主管医师负责回访并 认真记录时间、随访内容、病人提出意 见、要求回访率100%） 抽查出院患者随访情况登记本医疗服务 控制危重病人管理流程 医疗会诊管理流程对高危和复杂疑难病例是否按会诊制 度进行会诊。 查会诊申请单和危重、疑难 病例讨论记录临床用血服务管理流程病人输血是否履行申请。 查临床输血申请
3、单病人出院及随访管理流 程对出院病人是否进行出院评估和指导。 查出院评估及指导审核员:审核时间:审核部门：五官科（住院）/口腔科年 月 日质量工作 职责流程文件审核要点验证方法是否合格审核发现 （不符合事实记录）对死亡病历是否按规定登记。 查死亡病例登记表死亡病例 讨论记录本医疗服务 控制医院感染报告流程对医院感染病例是否及时进行报告和 登记。 医院感染报告卡医院感染科 室登记本住院诊疗服务流程对患者特殊检查和用药是否履行申请、 审核手续。 病人特殊检查用药申请单“三合 理”检查处方质控管理流程合理用药（重点是抗生素、激素合理应用）合理检查合理治疗 处方工程处方是否清楚准确齐全 处方是否书写规
4、范符合规定 药名是否正确、规格清楚剂量是否 准确、用法是否合理 用量是否符合要求，是否不合理处 方 是否有配伍禁忌，超剂量使用是否 有双签名 毒麻药品是否用红处方，用量、用 法是否符合规定 医生签名是否清楚、签全名 是否存在滥用抗生素、激素，是否 存在不视病情选用高档昂贵抗生 素 是否准确掌握静脉给药指征 是否滥开与病情无关的检查质量工作 职责流程文件审核要点验证方法是否合格审核发现 （不符合事实记录）工作环境医院感染管理流程科内办公室、治疗室、病房卫生环境是 否得以有效控制并符合规定的要求。主管医生发现医院感染，是否在24小 时内填写医院感染病例报告卡待医 院院感管理员进行核实。 抽查一个月
5、的相关记录 医院感染病例报告卡医院感染管理流程医疗废物管理 现场查看医疗废物的分类、收集、 交接情况和记录。 医疗废物的管理是否符合要求。消毒灭菌效果及环境卫生学监测流是否依据规定要求定期对物体外表、医 疗用品及存放医疗物品的冰箱定期进 行消毒。 查紫外线消毒登记本、科室物 体外表消毒记录、诊疗用物品消 毒登记表对医疗废物的收集、储存、转运、管理 是否符合管理要求。 查科室医疗废物接收登记表存放医疗物品的冰箱温度是否符合规 定要求。 要求科室提供冰箱温度记录， 现场抽查冰箱实际温度是否符合 规定值。设备管理医疗器械预防性维修流程对科室设备是否认期进行检查和清洁 维护。 查科室医疗设备日常保养维
6、护记 录。科室在用医疗设备是否均处于良好状 态。 现场观察和抽查科室设备良好状 态。质量工作 职责流程文件审核要点验证方法是否合格审核发现 （不符合事实记录）病历质量三级医师查房流程 危重病人管理流程 医疗会诊管理流程 住院诊疗服务流程抽查2份病历质量 病历书写是否规范（病历记录内容 不详细、不具有、无分析等）。 8小时内是否完成首记。 24小时内是否完成住院病历。 是否及时写病程记录。 诊断是否正确、是否漏诊或无及时 修正诊断。 科主任是否每周查房一至二次。 危重疑难病例24小时内有无副主 任医师查房。 一般病例48小时内有无主治医师 查房。 能否表达三级医生查房。 死亡病例一周内有无讨论。
7、 危重疑难病历科室有无讨论。 其他平安管理危重病人管理流程 护送病人流程是否执行病人平安转运管理制度。 运送检查病人、病区内设施是否符 合病人平安管理。 查昏迷病人、输血、重症监护、急 诊抢救室病人有否使用腕带，诊疗 前、关键流程中查对至少同时使。 用两种患者身份识别方法，禁止只 用床号或房间作识别。主刀医师入手术室时间及术后病人护 送原那么。 抽查主刀医师入手术室时间。 术后病人护送人员有哪些。是否执行危急值报告制度。 查对危急值报告是否记录、处 理是否及时。标识和可 追溯现场观察医疗废物有无标识，标识的方 法是否符合规定。 现场观察医疗废物的标识情况。质量工作 职责流程文件审核要点验证方法
8、是否合格审核发现 （不符合事实记录）病区、病房、病床有无标识。 现场检查、观察。治疗室内的医疗器具、药品是否做出正 确、明显标识， 现场检查、观察有无标识，标识的 结果与实际是否相符。病人床头牌是否依据规定有护理级别 标识。 观察现场有无护理级别标识。 标识的方法是否符合要求。对处于昏迷状态的输血病人是否在病 人手腕做出标签。 现场观察处于昏迷状态的输血病 人是否有手腕标识。急救物品的管理。 查看急救车或现场急救物品的标 识。顾客财产 的管理顾客遗失财产的保管 顾客财产的平安提示上墙。药品管理药品平安管理流程对麻醉品、一类精神药品的管理是否符 合特殊药品管理要求。 抽查科室麻醉药品、一类精神药
9、 品登记及交班记录本；根据提供 的记录核查实物与登记情况是否 相符；现场检查特殊药品是否专人 负责、专柜储存、加锁保管。存放医疗物品的冰箱温度是否符合规 定要求。 要求科室提供冰箱温度记录， 现场抽查冰箱实际温度是否符合 规定值。药品平安管理流程急救药品及清点。 抽查急救药品及清点登记。存储的药品有无过期情况。 抽查现场有无过期药品。护理服务 提供的控 制护理质量检查管理流程 护理会诊管理流程 等遇有本专科不能解决的护理问题时，是 否由病区或组织跨病区、多专科的护理 会诊。 抽查护理会诊记录表是否依据规定对医嘱进行校对，对校对 中发现的问题予以记录。 抽查一个月的医嘱校对记录 质量工作 职责流
10、程文件审核要点验证方法是否 合格审核发现（不符合事实记录）对病人住院治疗期间的护理情况是否 及时、详细予以记录。 抽查三个病案的护理记录单 抽查危重病人的特别护理记录单对病人住院治疗期间是否及时开出护 嘱并执行。 抽查三个病案的三级护理护嘱 单对危重、一级病人的基础护理执行情况 是否予以记录。 抽查三个危重病人的危重、一级 病人基础护理执行卡对危重病人的护理是否制定护理计划。 抽查制订病危护理计划单登记 本和病危护理计划单对病人长期口服给药的执行情况是否 予以记录。 依据提供的病历抽查相应的长期 口服给药执行卡对微量泵、输液泵、特殊用药情况是否 按规定时间进行巡视。 抽查微量泵、输液泵、特殊用
11、药 巡视表病人的输血、输液情况是否予以记录。 输血记录单和输液情况记录 表是否将输液配药情况形成输液卡张 挂病房床头。 现场检查输液病人病房有无张挂 输液卡是否依据规定的时间对输液情况进行 巡视好记录。 现场抽查输液巡视卡，检查巡 视记录情况。护理服务 提供的控 制护理质量检查管理流程 护理会诊管理流程 等对输血过程出现的异常反响是否进行 记录好报告。 抽查输液、输血反响报告表对高危病人发生压疮情况是否及时进 行评估好报告。 抽查高危人群压疮发生评估报告 表对急救药品的准备与管理是否符合管 理要求。 查科室抢救车物品登记表对医疗废物的收集、储存、转运、管理 是否符合管理要求。 查科室医疗废物接
12、收登记表对卧床病人是否认期进行翻身护理并 记录。 抽查翻身记录质量工作 职责流程文件审核要点验证方法是否 合格审核发现（不符合事实记录）计量器具计量器具管理流程医疗计量器具检定的结果有无检定合 格状态的标识。 现场检查所使用的医疗计量器具 是否均有“检定合格”的标识和未 送检的仪器设施。护理服务 过程的检 查护理质量检查管理流程护理人员是否依据护理查房制度进 行护理查房。 抽查3个病例的护士查房记录 和病危及一级护理病人查房登记 表。口腔科就诊服务门诊服务注流程患者就诊服务及回访登记，回访是否符 合以下要求：牙槽外科手术病人离院后 三天进行随访，复杂修复病人离院后一 月内随访 查复诊的病人预约登记情况：预 约记录表，预约时间前一天，是 否有 再确认 查门诊登记本及回访记录环境卫生学监测，科内医院消毒的紫外 线灯管强度是否依据规定定期检测 抽查临床科室环境卫生学监测结 果记录。对于不达标的监测结果是 否进行了记录和再次采样验证。 查紫外线照射记录、紫外线灯 强度监测登记表。 现场抽查消毒液浓度和消毒液浓 度监测记录是否依据特殊用药规定，定期对科内毒 麻品管理进行检查。 抽查2个月的毒麻药品检查表以下为内审时发现的检查表以外的检查内容质量工作 职责流程文件审核要点验证方法是否 合格审核发现 （不符合事实记录）