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株洲市湖南产业年夜学年夜先生创业孵化园企业入驻请求表NO：QY2012一、企业担任人及治理团队状况请求日期：年代日担任人姓名地点学院身份证号Email家庭性不平易近族政治相貌班级专业联络号家长联系住址担任人简历包含参加社会实践运动情况及获奖状况地点学院及班级在拟办企业中分工担任范畴姓名年纪专业署名治理团队其余要紧成员状况二、拟办企业工程及资金状况企业称号所需资金资金自筹；借入；创业基金；起源危险基金；别的万元运营场地需要装备自购；租赁；别的起源共需面积平方米请求运营范畴项目简况业务支出：第一年度万元，第二年度万元，第三年度万元，第三年度万元。万元。工程预期效益利润：第一年度万元，第二年度三、指点老师状况姓名性不年纪所从事专业署名以上所填内容照实，谨此确认。请求人署名：四、请求物证件、学业成果材料暂住证复印件粘贴处企业兴办人身份证复印件粘贴处先生证复印件粘贴处企业兴办人结业证、学位证或职称证实等复印件可独自附后企业兴办人学业成果表在校先生须供给教务部分加盖公章的学业成果表注：本表格内容填不下时，可另附页阐明。五、审批看法指点老师看法署名：年代日请求人地点学院看法署名公章：年月日教导部分看法署名公章：年月日休息部分看法署名公章：年月日创业孵化园审核看法署名公章：年月日