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1、食管癌病人的护理第1页，此课件共31页哦食管解剖分段o食管长25-28cm。o颈段:n食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿18cm。o胸段分三段:n上段:胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm。n中段:气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，下界距上门齿约32cm。n下段:气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，下界距门齿40cm，包括腹段食管。n食管无浆肌层食管无浆肌层第2页，此课件共31页哦流行病学o全世界每年大约30万人死于食管癌；o其中我国有约15万人o发病有地理特点：o国外:中亚伊朗、非洲、法国北部和中南美。o我国:太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东。其中年死亡率在1001
2、0万以上的县市有19个。o四川:盐亭、阆中及南部三县交界地区。o河南林县发病率478.87/10万，世界高发之一。第3页，此课件共31页哦病因学o亚硝胺类化合物:具有强烈的致癌性。o真菌和病毒:真菌性食管炎、真菌污染食物。n真菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数能合成亚硝胺。n人乳头瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)。o遗传因素:家族聚集，河南林县阳性家族史河南林县阳性家族史60。o营养缺乏:缺乏动物蛋白和维生素。o微量元素:钼、硒、铁、锌、锰等。n特别是钼，河南林县饮用水缺钼。河南林县饮用水缺钼。o饮食习惯:进食过热、过快、过硬。吸烟、饮酒。o其它:食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流等。第4
3、页，此课件共31页哦病理o中段50 下段30上段少见，颈段更少。o组织学分型:n鳞癌:95n腺癌:17(国外报道达30)n未分化癌:常见n癌肉瘤:少见n贲门部腺癌多为鳞癌，可伸入食管。第5页，此课件共31页哦临床大体分型o早期:隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。o中晚期:n髓质型:最常见，约70%。o管壁增厚，腔内外发展，易累及邻近器官。管壁增厚，腔内外发展，易累及邻近器官。o放疗不敏感，切除率低，预后不良。放疗不敏感，切除率低，预后不良。n蕈伞型:15，椭圆形，切除率高。预后较好。n溃疡型:边缘清楚的溃疡。梗阻轻。预后不佳。n缩窄型:环状狭窄3-5cm，梗阻重，预后差。第6页，此课件共31页哦
4、扩散与转移o直接浸润:喉、气管、支气管、肺主A、喉返N。o淋巴道转移:主要，区域性和上下双向性转移。n首先转移:食管旁LN。n颈段颈深LN和锁骨上LNn上段食管旁LN颈部LNn中段:向上气管旁LN、颈深LN，向下贲门旁LN、胃左动脉旁LNn下段上下方转移，下行多见，腹主A旁 LN。o血行转移:晚期，肝、肺、骨。第7页，此课件共31页哦TNM分期 0Tis N0 M0IT1 N0 M0AT2 T3 N0 M0BT1 T2 N1 M0IIIT3 N1 M0 T4 任何N M0IV任何T 任何N M1注:Tis原位癌；T1浸及粘摸下层；T2浸及肌层；T3浸及食管外；T4浸及邻近器官。第8页，此课件共
5、31页哦临床表现o早期四组五感:n梗噎感、异物感、滞留感、烧灼感、紧缩感。o中晚期:n吞咽困难:进行性吞咽困难是主要症状。n疼痛:持续而严重的胸背痛为晚期外侵征象。n呕吐和误吸:不含胆汁和胃液呈粘液状。n贲门癌:便血、贫血。n体重下降及恶病质。第9页，此课件共31页哦o体征:晚期锁骨上LN肿大，消瘦及恶液质，晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。第10页，此课件共31页哦邻近器官受累o喉返神经喉返神经声嘶；声嘶；o颈交感神经节颈交感神经节Homer综合症；综合症；o主动脉主动脉大量呕血；大量呕血；o气管及支气管气管及支气管气管食管瘘；气管食管瘘；o膈神经膈神经膈肌麻痹、反常运动及呼吸困难；膈肌麻
6、痹、反常运动及呼吸困难；o肝转移肝转移黄疸、腹水黄疸、腹水o锁骨上锁骨上LN转移转移锁骨上肿块锁骨上肿块。第11页，此课件共31页哦诊断o病史:中年以上（40以上），吞咽不适或困难者。oX线钡餐:食管粘膜纹增粗、中断、紊乱，管腔狭窄，充盈缺损、龛影，管壁僵直等。o食管拉网查脱落细胞:早期阳性率90%95%，普查，1971年河南医大沈琼教授首创。o食管镜:注入甲苯胺蓝或碘染色。可活检确诊。oCT、超声内镜(EUS):了解浸润情况，是否有LN转移，估计手术切除可能性。第12页，此课件共31页哦外科治疗o外科手术是食管癌治疗的首选方案。o我国食管外科始于1940年，o吴英恺教授首次国内行食管胸内切除
7、胃食管弓上吻合术，至今已有60多年的历史。o目前手术切除率已达8095，手术死亡率仅23，已处于世界先进水平。第13页，此课件共31页哦手术o适应症:n只要全身状况良好，无重要脏器器质性病变、无远处转移，都应考虑手术。n病变长度7cm切除率低，但无远处转移及外浸的情况下，10cm的肿瘤也能切除。o禁忌症:n恶液质；nIII期(T4、任何N、M0)和 期；n有重要脏器器质性病变，不能耐手术。第14页，此课件共31页哦手术方法o开胸术:n左侧开胸术:下段及大部分中段癌，为主要术式。n右侧开胸术:适合于上段食管癌及部分中段癌。第15页，此课件共31页哦o非开胸术:n最常用食管内翻拔脱术。n缺点:非直
8、视一食管床大出血；n无纵隔淋巴清扫，应严格掌握适应症:心肺功能差及早期病人。o食管癌:肿瘤切除，食管胃吻合术或结肠代食管。o贲门癌:肿瘤切除，食管胃吻合术或全胃切除术。o要求:食管切除上下距离58cm，并相应淋巴清扫。第16页，此课件共31页哦消化道的重建o多以胃代食管更符合生理o胃大部切除结肠代食管o不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠代。o目前对重建部位(即吻合口部位)多主张在颈部进行，部分下段癌也可在胸内行食管吻合。第17页，此课件共31页哦姑息性手术o对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解决进食问题，提高生活质量，可选用:nA.胃造瘘术：nB.食管腔内置管术；nC.食管分流术:即在肿瘤
9、上行胃食管吻合分流或食管结肠吻合分流。第18页，此课件共31页哦术后并发症o吻合口瘘:n最最严严重重，术后一周左右，发生5，死亡50%。处理方法：p165o肺部并发症:n常见，肺炎、肺不张、肺水肿等。n术后应鼓励病人咳嗽、咳痰，加强呼吸到管理。o乳糜胸:损伤胸导管，发生率0.42.6o其他第19页，此课件共31页哦放疗o单纯性放疗:n颈段及上段，手术难度大及有手术禁忌。n不能放疗:恶液质；完全梗阻；有远处转移；穿孔可能或形成瘘管；o放疗联合手术:n术前放疗:放疗后2-3周手术，有外浸的期病人o使肿瘤缩小，提高切除率；使肿瘤缩小，提高切除率；o降低淋巴神经的转移率；提高生存率。降低淋巴神经的转移
10、率；提高生存率。n术后放疗:术后3-6周放疗。对术后有“高危”复发转移的病人:对切徐不彻底有癌残留的病人。第20页，此课件共31页哦化疗o适应症适应症:n不宜手术或放疗的病人。不宜手术或放疗的病人。n手术或放疗前后的辅助治疗。手术或放疗前后的辅助治疗。n手术或放疗后复发、转移的治疗。手术或放疗后复发、转移的治疗。第21页，此课件共31页哦护理诊断o营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量/进食减少、不能进食减少、不能进食、消耗增加。进食、消耗增加。o体液不足体液不足/吞咽困难、水分摄入不足。吞咽困难、水分摄入不足。o焦虑焦虑/恐惧癌症、担心预后。恐惧癌症、担心预后。o潜在并发症潜在并发症
11、/出血、肺不张、肺炎、吻合口出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸。瘘、乳糜胸。第22页，此课件共31页哦术前护理o心理护理。心理护理。o营养支持。营养支持。o保持口腔卫生。保持口腔卫生。o呼吸道准备呼吸道准备:n戒烟、指导训练有效咳痰和腹式深呼吸。戒烟、指导训练有效咳痰和腹式深呼吸。第23页，此课件共31页哦o胃肠道准备胃肠道准备:n术前术前1周口服抗生素。周口服抗生素。n术前术前3天流质，术前天流质，术前1天禁食。天禁食。n进食后有滞留或返流，术前进食后有滞留或返流，术前1日晚日晚NS100ml加加抗生素冲洗。抗生素冲洗。n结肠代食管，术前结肠代食管，术前3-5天口服肠道制菌剂，术前天口服肠
12、道制菌剂，术前2天无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗。天无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗。n术日晨常规置胃管。术日晨常规置胃管。第24页，此课件共31页哦术后护理o监测记录生命体征。监测记录生命体征。o呼吸道护理呼吸道护理:n术后呼吸困难、缺氧、肺不张肺炎、呼衰因素术后呼吸困难、缺氧、肺不张肺炎、呼衰因素:老慢支、肺气肿，老慢支、肺气肿，肺功低下肺功低下 。开胸破坏胸廓完整性。术中挤压牵拉致肺损伤。术后。开胸破坏胸廓完整性。术中挤压牵拉致肺损伤。术后迷走亢进，分泌物增多。胃入胸，肺受压扩张受限。切口疼痛、迷走亢进，分泌物增多。胃入胸，肺受压扩张受限。切口疼痛、虚弱咳痰无力。虚弱咳痰无力。
13、n护理护理:n密观呼吸状态、频率、节律，听诊肺呼吸音。密观呼吸状态、频率、节律，听诊肺呼吸音。n拔除气管插管前，随时吸痰。拔除气管插管前，随时吸痰。n术后术后1日每日每1-2小时鼓励深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器。小时鼓励深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器。n痰多、无力咳痰，鼻导管吸痰、纤支镜吸痰、气切吸痰。痰多、无力咳痰，鼻导管吸痰、纤支镜吸痰、气切吸痰。第25页，此课件共31页哦术后护理o维持胸腔闭式引流通畅:n观察记录引流性状，警惕活动性出血。n引流液中有食物残渣食管吻合口瘘。n引流液量多，由清变浊乳糜胸。n术后2-3天，暗红引流液变淡，量减少，24h 50ml拔管。n拔管后观察伤口有无渗出
14、、有无胸闷、气促、有无胸腔内残留积液征象。第26页，此课件共31页哦术后护理o饮食护理:n禁食期间不可下咽唾液。n术后3-4天，吻合口消肿，应禁饮食、胃肠减压。n术后3-4天，肛门排气、胃肠引流减少可拔胃管。n拔管24小时后，无吻合口瘘时可先饮水，术后5-6天全量清流质，100ml/2h，6次/d，3周后普食。第27页，此课件共31页哦n术后3-4周吞咽困难，为吻合口狭窄，可行食管扩张术。/胃代食管，胸闷、呼吸困难，应少食多餐，1-2月缓解。/避免生、冷、硬。/进食过多、过快或吻合口水肿而呕吐，应禁食，肠外营养。/术后胃液返流，病人返酸、呕吐，平卧加重，饭后2小时内勿平卧，睡眠时垫高枕头。第2
15、8页，此课件共31页哦术后护理o胃肠减压的护理胃肠减压的护理:n术后术后3-4天胃肠减压。天胃肠减压。n保持通畅、妥善固定、观察记录。保持通畅、妥善固定、观察记录。n警惕吻合口出血。警惕吻合口出血。n胃管脱出应密观，不应再盲目插入。胃管脱出应密观，不应再盲目插入。第29页，此课件共31页哦o胃肠造瘘术后的护理:n观察造瘘管周围有无渗出或胃液漏出。n瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布。n造瘘管应妥善固定、保持通畅、防止脱出阻塞。第30页，此课件共31页哦o结肠代食管术后护理结肠代食管术后护理:n保持结肠袢内减压管通畅。保持结肠袢内减压管通畅。n观察腹部体征，若减压管吸出血性液体应考虑观察腹部体征，若减压管吸出血性液体应考虑结肠坏死。结肠坏死。n结肠逆蠕动，常嗅粪臭味，注意口腔卫生，一结肠逆蠕动，常嗅粪臭味，注意口腔卫生，一般半年缓解。般半年缓解。第31页，此课件共31页哦