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1、县巩固提升医疗保障脱贫成效的工作方案为深入贯彻关于扶贫工作重要论述，落实党中央、国务院和省委、省政府关于脱贫攻坚和健康扶贫工作的重大战略决策，根据县巩固提升脱贫成效的实施意见，针对医疗保障扶贫工作中存在的突出问题和薄弱环节，经研究，决定进一步巩固提升医疗保障脱贫成效，现制定如下工作方案。一、工作目标紧紧围绕实现基本医疗有保障的目标标准，巩固建档立卡贫困人口健康扶贫“五道保障线”，实现贫困患者住院医疗费报销补偿比例达到%适度要求，防止不切实际的过高承诺、过度保障。坚决打击定点医疗机构诱导贫困群众无病住院、小病大治的问题，建立打击欺诈骗保长效机制。同时针对贫困群众小病大治、住院赖床等现象进行反向约
2、束，引导贫困群众建立合理心理预期。二、工作措施（一）全面核查建档立卡贫困人口参保工作。结合全民参保登记，做好扩面征缴工作。积极协调县扶贫办、县民政局、县卫健委等部门，进行有效信息对接，再次开展农村建档立卡贫困人口参保情况全面核查，及时将新识别的贫困人口纳入医疗保障范围，做到不漏一人。（责任股室：基金监管股）（二）全面达到贫困人口住院费用报销比例稳定在%左右的适度目标。要高度重视贫困人口住院费用报销政策层层加码、保障过度的问题整改工作，全面核查相关人员住院医疗费用报销比例情况。全面落实“五道保障线”，切实减轻贫困人口医疗费用负担，防止因病返贫。（责任股室：待遇保障股）（三）提高门诊特殊慢性病待遇
3、水平。提高城乡居民门诊特殊慢性病待遇水平。将类门诊特殊慢性病年度最高支付限额提高到万元（与住院统筹基金最高支付限额合并计算），将类门诊特殊慢性病年度最高支付限额提高到平均元。增加慢性病种到种。简化贫困人口门诊特殊慢性病审批程序，贫困人口申请享受类、类门诊特殊慢性病待遇，由县人民医院、县中医院直接审核确定，如若贫困人口长期异地就医，可随时到县医保业务大厅办理。（责任股室：待遇保障股）（四）坚决打击欺诈骗保行为。针对定点医疗机构多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费
4、、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；民营医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。（责任股室：基金监管股）（五）加强贫困人口就医行为管理。推动政策、经办、信息、监督四位一体监管，堵塞基金风险和漏洞，规范贫困人口入出院管理，开展住院指标监控，实行分级诊疗，做到有序转诊。严肃查处和纠正扶贫领域定点医疗机构过度医疗等违法违规行为，对建档立卡贫困人口住院比较集中的乡镇（场）卫生院、民营医院进行排查，杜绝定点医疗机构降低入院指征，诱导贫困人口住院，同时严格控制贫困人口目录外费用
5、以及诊疗项目、医用耗材过度使用，切实降低总体医疗费用。建立贫困人口无病住院、住院赖床行为的反向约束。（责任股室：基金监管股）（六）加强医疗保障政策宣传引导。针对贫困人口住院人次及费用增长较快的情况，及时研判医疗保障扶贫政策风险，发动乡村干部和扶贫干部对贫困人口进行耐心细致的政策解释，定期安排经办人员到乡镇（场）、村调查研究，确保贫困人口常见病、慢性病有地方看、看得起，防止出现因病致贫、因病返贫现象。（责任股室：人秘股）三、工作要求（一）强化组织领导。各股室要高度重视医疗保障脱贫成效巩固提升工作，加强组织，按照医疗保障扶贫工作总体安排，创造性开展工作，确保医疗保障扶贫和各项问题整改工作取得实效，取信于民。（二）强化责任担当。要按照总体安排要求，强化责任担当，结合实际，分解任务，明确责任，划定时限，确保医疗保障脱贫工作扎实推进。（三）强化工作协调。在强调责任分工的基础上，加强协调配合，形成整体合力，步调一致有序开展医疗保障扶贫。仅供参考