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1、中华中医药学会团体标准立项申请书（中医类）欢迎申报中华中医药学会中医类团体标准。中华中医药学会中医类团体标准包括中医指南、诊断标准、技术规范、技术规程、术语等，立项后按照项目编号规则予以登记。本申请书以中医指南为模板,也适用于其他中医类团体标准。请您按照备注要求填写下表。一、项目基本信息制定 修订（原标准编号： ）名称病名来源备注：所涉及疾病的名称需要注明来源和编码，如ICD-11，ICD-10，TCD，国家标准等所属领域备注：本指南所属专业领域，例如心血管、呼吸、脾胃等，涉及多个领域，一并写出。指南的使用者备注：本指南供哪些人群适用，例如中医师、中西医结合医师、政策制定者等。指南应用环境备注
2、：指南具体的应用环境，中医院、中西医结合医院、民族医医院、综合医院、基层医院等指南实施单位备注：5家以上的单位应用本指南二、起草单位信息发起单位备注：即指南的主要承担单位。起草单位备注：即指南的共同起草单位，需5家单位。三、起草人基本信息1. 指南负责人 （1人）姓名单位学历职称联系电话邮箱研究领域或方向临床 药学 方法学 其他2. 主要起草人（2-5人，包括指南负责人）姓名单位学历职称联系电话邮箱研究领域或方向临床 药学 方法学 其他姓名单位学历职称联系电话邮箱研究领域或方向临床 药学 方法学 其他姓名单位学历职称联系电话邮箱研究领域或方向临床 药学 方法学 其他3. 其他起草人（人数不限）
3、序号姓名单位学历职称研究领域或方向临床 药学 方法学 其他临床 药学 方法学 其他临床 药学 方法学 其他临床 药学 方法学 其他临床 药学 方法学 其他临床 药学 方法学 其他临床 药学 方法学 其他临床 药学 方法学 其他临床 药学 方法学 其他4. 秘书 秘书1人（具体负责与标准化办公室工作人员对接工作）姓名单位学历职称联系电话邮箱研究领域或方向临床 药学 方法学 其他四、背景、意义和目的限300字，围绕为什么制定本指南、制定本指南可以发挥的作用等方面进行描述，当前流行病学情况、临床上存在的问题，制定指南的意义等。五、拟解决的问题（本指南围绕解决哪些问题进行，以条目化形式列出）（一）基础
4、问题1. 诊断：_2. 证候：_3. 其它：_（二）临床问题（采用PICO化构建）1. _2. _3. _六、工作基础（包括研究基础和标准化基础）（一）行业内与指南相关疾病研究的工作基础1.本领域内与指南相关疾病研究相关的文献 篇。2.本领域内与指南相关疾病研究相关的著作 部。列举有代表性的文献和著作（限20篇内，需注明影响因子，英文文献请附中文）：12.3.4.5.（二）主要起草人指南工作基础1.文献和著作（1）主要起草人发表与该指南主题相关疾病的文献_篇、著作_部。（2）列举有代表性的文献清单（限20篇内，需注明影响因子，注明主要起草人）：12.3.4.5.2.承担课题（1）主要起草人承担
5、与该指南相关的研究课题_项。（2）研究课题清单：（限10项课题以内，需注明课题项目来源、级别、立项时间和主要起草人主持或参与情况，以及课题进展：已结题或在研）12.3.（三）指南主要起草人标准化工作基础1. 主要起草人主持/参与指南制修订工作情况（项目名称/姓名/主持或参与）项目名称1._项目名称2._项目名称3._2. 主要起草人参加标准化培训情况（培训名称/参加培训人员姓名）培训名称1._培训名称2._培训名称3._3. 其他：_七、拟修订的内容（修订项目填写，制定项目不需要填写）逐条写出修订的内容，注明修订的理由和依据。如：增加了，删除了，更改了。1.增加了。理由：。依据： 2. _3.
6、 _八、进度计划时间安排工作内容阶段成果成立项目组1.项目组名单2.专家组知情同意书专家访谈临床调研确定临床问题1.专家访谈报告2.调研报告3.临床问题确定会纪要及临床清单文献检索、筛选、综合证据分级形成推荐意见1.检索报告2.证据综合报告3.证据概要表4.推荐意见形成会议及推荐意见清单撰写指南草案开展自评1.草案和编制说明2.指南质量评价报告3.指南适用性评价报告开展征求意见征求意见汇总处理表送审公示1.送审稿和编制说明2.公示稿和编制说明发布报批稿和编制说明推广指南用户报告和实施效果报告九、技术路线备注：本指南制定过程中采取的技术手段、具体步骤及解决关键性问题的方法等。十、推广实施计划1.本指南/标准计划实施单位（5家以上）2.本指南/标准推实施广计划3.本指南/标准推广实施保障措施4.本指南/标准推广实施预期目标（可从临床效益、经济效益等方面总结）十一、宣贯承诺书 团体标准负责人郑重承诺，本指南获批立项将严格按照相关制度要求开展研制，标准获批发布后在宣贯推广方面做出如下承诺：1.宣贯团队的人员名单：2.宣贯场次及规模：3.半年内完成用户报告4.两年内完成实施效果报告 承诺人： 日 期：申请单位意见（签字、盖公章）年 月 日 注：如表格空间不足可另附页。 2021年3月12日制（修）