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潍坊市科技发展计划验收申请表（医学类）项目编号： 项目名称： 承担单位： 主管部门： 申请验收日期： 潍坊市科学技术局二二年十一月制申请验收单位单位名称通信地址项目负责人联系电话邮政编码电子信箱单位性质1.医疗机构2. 大专院校 3. 科研院所 4. 其他项目起始时间 年 月项目计划完成时间 年 月验收形式 计划验收时间 验收地点 主 要 研 究 内 容 与 任 务 完 成 情 况项目验收指标完成情况表序号合同指标完成指标证明材料一、技术指标完成情况123二、项目预期取得的成果123三、社会经济指标完成情况123需要说明的情况：证明材料是指有关检测报告、财务报告、证书等。项 目 承 担 单 位 意 见单位负责人： （盖章） 年 月 日县 市 区 科 技 局 意 见 单位负责人： （盖章） 年 月 日 市 科 技 局 意 见 单位负责人： （盖章） 年 月 日3