《读书报告小脑出血课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《读书报告小脑出血课件.ppt（38页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、关于读书报告小脑出血现在学习的是第1页，共38页病例分析l患者，女，78岁，因头痛、视物旋转伴呕吐2小时入院。发病后至我急诊科就诊。查体：脉搏70次/分呼吸24次/分，血压 190/100mmHg，意识清楚，语言清晰，对答切题，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm对光反射灵敏.心肺腹未见异常。四肢活动自如，肌张力正常，肌力V级，腱反射对称（+），Romberg征因未能站立而拒绝检查感觉系统正常无锥体束征血常规：WBC 17.8xl06、N 91.6，肝功能、肾功能、电解质、血脂检查正常。现在学习的是第2页，共38页病例分析l诊断为：眩晕症：高血压危象。而给予甘露醇、脑复康、奥美拉唑
2、、脱水、营养脑细胞、保护粘膜治疗，入院后有少量呕血，加用止血药物治疗。治疗3天后，血压下降，但仍有明显视物旋转，转头或翻身即可出现，且伴呕吐。考虑存在颅内病变，而行头颅CT检查示：右侧小脑半球出血，出血量约为16.6ml。修正诊断为右侧小脑半球出血。加强脱水、脑细胞营养等治疗，1个月后，出血吸收，症状好转治愈出院。林忠如，小脑出血误诊为眩晕症1例，中国误诊学杂志，2011年7月现在学习的是第3页，共38页非典型小脑出血鉴别l1、椎基底动脉供血不足：头晕、呕吐、眼震等症状，部分患者反复发作。l2、原发性蛛网膜下腔出血：小脑半球靠近表面出血破入蛛网膜下腔，故以头痛、呕吐、脑膜刺激征为首发症状，血肿
3、扩大后方出现小脑症状；伴有意识障碍，患者不能配合共济运动检查。l3、脑干卒中或脑室出血：部分患者血肿向前压迫脑干至昏迷，眼位异常，或破入脑室。现在学习的是第4页，共38页共济失调分类深感觉性共济失调深感觉性共济失调：l明亮的地方不明显，黑暗环境或闭眼时明显（躯干和四肢）；lRomberg征阳性；l步态异常；踩棉花感；步幅较大，脚间距宽，踵步（抬足较高，跨步大小不一，足跟用力着地，并产生拍击地面的声音）前庭性共济失调前庭性共济失调：l共济失调以平衡障碍为主，表现站立不稳，行走时向病侧倾倒，改变头位症状加重，l眩晕、眼球震颤明显lRomberg 征现在学习的是第5页，共38页各类共济失调临床表现大
4、脑性共济失调大脑性共济失调：l共济失调比较轻；l常伴有病理征阳性及其他定位体征小脑性共济失调小脑性共济失调：l四肢或躯干的共济失调lRomberg征阴性l步态不稳（醉汉步态）l意向性震颤l言语：吟诗样，声音时断时续，爆发性等l肌张力减低（钟摆运动）、反击征阳性现在学习的是第6页，共38页现在学习的是第7页，共38页小小 脑脑 cerebellum*后颅窝后颅窝*大脑后下大脑后下*脑干后脑干后*借三对小脑脚与借三对小脑脚与 脑干相连接脑干相连接 l 位置位置现在学习的是第8页，共38页原裂原裂蚓部蚓部小脑半球小脑半球小脑中脚小脑中脚绒球绒球小结小结小脑扁桃体小脑扁桃体tonsil of c.上面
5、观下面观下面观蚓部 vermis半球：小脑上脚 小脑中脚 小脑下脚 小脑扁桃体l 外形前叶后叶绒球小结叶flocculonodular lobel 分叶分部后外侧裂后外侧裂小脑体蚓部中间部外侧部现在学习的是第9页，共38页皮质 cortex髓体小脑核顶核 fastigal中间核齿状核 dentate球状核 globose栓状核 emboliforml 内部结构现在学习的是第10页，共38页小脑的主要纤维联系和功能机能分区 主要传入自 相关小脑核 主要传至 功 能前庭小脑 前庭感受器 前庭N核 维持 前庭N核 平衡 脊髓小脑 脊髓小脑束 顶核 前庭N核 调节肌 网状结构 张力和 大脑小脑 大脑皮
6、质 齿状核 丘脑 调节随 脑桥核 大脑皮质 意运动、运动起始 中间核 红核丘脑 协调运动现在学习的是第11页，共38页小脑的血液供应：来自椎基底动脉小脑的血液供应：来自椎基底动脉三对动脉：小脑上动脉三对动脉：小脑上动脉 小脑前下动脉小脑前下动脉 小脑后下动脉小脑后下动脉小脑的血管供应现在学习的是第12页，共38页小脑血管现在学习的是第13页，共38页侧面观现在学习的是第14页，共38页现在学习的是第15页，共38页小脑血管供血区图片来源：奈特神经解剖图谱现在学习的是第16页，共38页小脑前下动脉小脑前下动脉 小脑后下动脉小脑后下动脉 现在学习的是第17页，共38页小脑前下动脉小脑前下动脉 小脑
7、后下动脉小脑后下动脉 小脑上动脉小脑上动脉 现在学习的是第18页，共38页小脑后下动脉小脑后下动脉 小脑上动脉小脑上动脉 基底动脉基底动脉-大脑后动脉大脑后动脉现在学习的是第19页，共38页Reviewed non-traumatic cerebellar haemorrhage between 1927 and 2011 including 1579 patients.现在学习的是第20页，共38页Cerebellar haemorrhageslCerebellar haemorrhages constitute approximately 10%of all intracerebral h
8、aemorrhages(ICH),about 15%of cerebellar strokes.lCaused by tumour,vascular malformation or aneurysm，trauma，but mostly，primary cerebellar haemorrhage (PCH)lRequires timely diagnosis and prompt therapeutical decision-making.Flaherty ML,Woo D,Haverbusch M,Sekar P,Khoury J,Sauerbeck L,et al.Racial varia
9、tions in location and risk of intracerebral hemorrhage.Stroke 2005;36:9347现在学习的是第21页，共38页CT scan of a right hemispheric cerebellar haematoma in a 51 year old women with a history of headache 30 min before admission.On admission she was drowsy but orientated (GCS 13).CT scan of a 78-year old patient
10、who waslast seen healthy 2 h before admission.20 min before admission he was found comatose (GCS 3),brain stem reflexes were absent,and Babinski-signs were positive on both sides.CT scan shows a massive cerebellar haematoma involving both hemispheres现在学习的是第22页，共38页患者，男，患者，男，68岁岁因因“头晕伴恶心呕吐头晕伴恶心呕吐6.5小
11、小时时”入院。入院。既往：高血压病史既往：高血压病史10余余年，未服药控制。年，未服药控制。3年年前有前有“脑出血脑出血”病史，病史，遗留左肢拖步。遗留左肢拖步。查体：神志清，瞳孔查体：神志清，瞳孔等大光敏，双眼右侧等大光敏，双眼右侧凝视，可及水平眼震，凝视，可及水平眼震，左侧中枢性面舌瘫，左侧中枢性面舌瘫，四肢肌力尚可，左侧四肢肌力尚可，左侧指鼻试验完成差，双指鼻试验完成差，双侧巴氏征未引出。侧巴氏征未引出。治疗：甘露醇治疗：甘露醇+速尿速尿q4h交替，控制血压。交替，控制血压。经治疗经治疗2周后，病情较周后，病情较平稳，但出血未完全吸平稳，但出血未完全吸收，要求自动出院。收，要求自动出院。
12、现在学习的是第23页，共38页Complicationslbrainstem compression 脑干压迫lupward or downward herniation 脑疝lHydrocephalus 脑积水a 60 year old woman Blood is present in the 4th,3rd and the lateral ventricles.The temporal horns of the lateral ventricles are dilated,indicating hydrocephalus.suboccipital osteoplastic craniot
13、omy external ventricular drain placement现在学习的是第24页，共38页四叠体池消失对脑四叠体池消失对脑积水出现有强烈的积水出现有强烈的提示作用提示作用现在学习的是第25页，共38页Conservative therapylDecrease of intracranial pressure（ICP）：elevation of the head by 15 to 30 degree，lhyperventilation,losmotherapy,ladministration of barbiturates巴比妥类.现在学习的是第26页，共38页Surgica
14、l therapylVentricular drainage脑室引流lSuboccipital craniectomy枕骨下去骨瓣lminimally invasive hematoma removal 微创血肿清除术现在学习的是第27页，共38页outcome脑室切开引流脑室切开引流Mortality in patients with primary cerebellar haemorrhage现在学习的是第28页，共38页Clinical outcome in survivors of primary cerebellar haemorrhageGlasgow outcome scale
15、(GOS)：5，4，2-3modified Rankin scale (mRS):0-2，3，4-5现在学习的是第29页，共38页Kobayashi S,Sato A,Kageyama Y,Nakamura H,Watanabe Y,Yamaura A.Treatment of hypertensive cerebellar hemorrhage surgical or conservative management?Neurosurgery 1994;34:24650,discussion 250241.Kirollos RW,Tyagi AK,Ross SA,van Hille PT,Ma
16、rks PV.Management of spontaneous cerebellar hematomas:a prospective treatment protocol.Neurosurgery 2001;49:137886,discussion 138677Mathew P,Teasdale G,Bannan A,Oluoch-Olunya D.Neurosurgical management of cerebellar haematoma and infarct.Journal of Neurology,Neurosurgery and Psychiatry 1995;59:28792
17、脑干反射存在脑干反射存在BAEP/SEP正常正常脑干反射消失脑干反射消失病理病理BAEP/SEP现在学习的是第30页，共38页现在学习的是第31页，共38页recommendationl1.For most patients with ICH,the usefulness of surgery is uncertain(Class IIb;Level of Evidence:C).(New recommendation)Specific exceptions to this recommendation followl2.Patients with cerebellar hemorrhage
18、who are deteriorating neurologically or who have brainstem compressionand/or hydrocephalus from ventricular obstruction should undergo surgical removal of the hemorrhage as soon as possible(Class I;Level of Evidence:B).(Revised from the previous guideline)Initial treatment of these patients with ven
19、tricular drainage alone rather than surgical evacuation is not recommended(Class III;Level of Evidence:C).(New recommendation)l3.For patients presenting with lobar clots30 mL and within 1 cm of the surface,evacuation of supratentorial ICH by standard craniotomy might be considered(Class IIb;Level of
20、 Evidence:B).(Revised from the previous guideline)l4.The effectiveness of minimally invasive clot evacuation utilizing either stereotactic or endoscopic aspiration with or without thrombolytic usage is uncertain and is considered investigational(Class IIb;Level of Evidence:B).(New recommendation)l5.
21、Although theoretically attractive,no clear evidence at present indicates that ultra-early removal of supratentorial ICH improves functional outcome or mortality rate.Very early craniotomy may be harmful due to increased risk of recurrent bleeding(Class III;Level of Evidence:B).(Revised from the prev
22、ious guideline)现在学习的是第32页，共38页脑出血选择手术指证l1.对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（b C）l2.小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（B）l不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（C）l3.脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。（b B）l4.把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（b B）l5.尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。早期开颅清除血肿可能
23、增加再出血的风险，从而产生负面作用。（B）现在学习的是第33页，共38页现在学习的是第34页，共38页血压控制l收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的（a B）。l高血压的ICH患者降压推荐意见（C级推荐）l1.SBP200mmHg或MAP150mmHg,建议持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。l2.SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在颅内高压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于60mmHg。l3.SBP180mmHg或MAP130mmHg,且没有颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降
24、压药物温和降压（如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg），监测血压，15min/次。现在学习的是第35页，共38页总结l诊断后循环缺血、蛛网膜下腔出血等疾病时需与小脑出诊断后循环缺血、蛛网膜下腔出血等疾病时需与小脑出血鉴别，注意区分不同类型的共济失调，头颅血鉴别，注意区分不同类型的共济失调，头颅CT可明可明确。确。l小脑由小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉供血，小脑由小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉供血，各血管闭塞或破裂可引起相应供血区梗死或出血。各血管闭塞或破裂可引起相应供血区梗死或出血。l小脑出血特征性并发症包括脑积水、脑疝等，需警小脑出血特征性并发症包括脑积水、脑疝等，需警惕其出现。惕其出现。l治疗可分为保守或手术，神经功能恶化、脑干受压和治疗可分为保守或手术，神经功能恶化、脑干受压和/或或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。现在学习的是第36页，共38页谢谢！现在学习的是第37页，共38页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第38页，共38页