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1、关于器官移植病人的护理第1页，讲稿共57张，创作于星期日目的要求1、掌握：n器官移植前受者的准备n肝、肾移植术后病人的护理2、熟悉n移植后病人常用的免疫抑制剂及不良反应n移植术后并发症的预防和护理3、了解n器官移植常用免疫学检测种类及要求n常用的肾、肝移植手术方式第2页，讲稿共57张，创作于星期日器官器官移植（移植（organ transplantation)：通过手术方法将某一个体的活体器官通过手术方法将某一个体的活体器官通过手术方法将某一个体的活体器官通过手术方法将某一个体的活体器官移植到另一个体的体内，继续发挥其移植到另一个体的体内，继续发挥其移植到另一个体的体内，继续发挥其移植到另一个
2、体的体内，继续发挥其原有功能原有功能原有功能原有功能。移植物移植物（transplant）:移植的器官供供 者者(donor):提供移植物的个体受受 者者（recipient）:接受移植物的个体概 念第3页，讲稿共57张，创作于星期日罗纳德（左）捐肾给哥哥理查德，一不留神名留青史。罗纳德（左）捐肾给哥哥理查德，一不留神名留青史。孪生兄弟撰写历史孪生兄弟撰写历史 第4页，讲稿共57张，创作于星期日第一场现代器官移植手术的参与者：第一场现代器官移植手术的参与者：后排左起为约瑟夫后排左起为约瑟夫穆瑞、约翰穆瑞、约翰梅瑞尔和哈特维尔梅瑞尔和哈特维尔哈里森医师，哈里森医师，前排为接受手术的孪生兄弟前排为
3、接受手术的孪生兄弟 第5页，讲稿共57张，创作于星期日2020世纪世纪最杰出的成就最杰出的成就之一之一；2 20 0世纪初世纪初血管吻合术血管吻合术成功成功用于动物器官移用于动物器官移植实验对移植技术起到促进作用植实验对移植技术起到促进作用19541954年年MurrayMurray活体供肾活体供肾的肾移植成功，移植进入临床应用的肾移植成功，移植进入临床应用6060年代年代放疗法放疗法和第一代和第一代免疫抑制药物免疫抑制药物问世使器官移植稳步发展问世使器官移植稳步发展19631963年年StarzlStarzl首例首例肝移植肝移植获得成功获得成功19661966年年KellyKelly等完成了
4、首例等完成了首例胰腺移植胰腺移植19671967年年BarnardBarnard施行了首例施行了首例心脏移植心脏移植7070年代未，新的免疫抑制剂年代未，新的免疫抑制剂环孢素环孢素A A问世，使植入器官的存活率提高了问世，使植入器官的存活率提高了15%15%30%30%，莫罗莫那莫罗莫那CDCD3 3，（单克隆抗体，（单克隆抗体OKT3OKT3）和新药）和新药他克莫司他克莫司（FK506FK506）、）、霉酚酸酯霉酚酸酯等抗排斥药物的应用，使移植疗效成倍增长等抗排斥药物的应用，使移植疗效成倍增长器官移植发展史器官移植发展史第6页，讲稿共57张，创作于星期日器官移植现状第7页，讲稿共57张，创作
5、于星期日捐献器官比率第8页，讲稿共57张，创作于星期日第9页，讲稿共57张，创作于星期日移植移植移植数量移植数量遗传学遗传学移植方法移植方法移植物活力移植物活力单一移植单一移植联合移植联合移植多器官移植多器官移植自体植移自体植移同质移植同质移植同种异体移植同种异体移植异种移植异种移植原位移植原位移植异位移植异位移植原位旁移植原位旁移植活体移植活体移植结构移植结构移植一、移植的分类第10页，讲稿共57张，创作于星期日二、移植前准备1、供者准备（1）免疫学检测（2）非免疫学要求2、器官保存3、受者准备4、病室准备第11页，讲稿共57张，创作于星期日1、供者准备免疫学检查（1）目的：预防超急性排异反
6、应的发生（2）本质：受者免疫系统识别供体器官产生免疫应答；（3）抗原：n主要组织相容性复合物（MCH）：人类白细胞抗原（HLA）n次要组织相容性复合物（mCH)nABO血型抗原（4）组织相容性差异越小、排异反应发生概率越小；选择与受者组织相容性抗原无差异或差异小的的供者作为移植物选择与受者组织相容性抗原无差异或差异小的的供者作为移植物第12页，讲稿共57张，创作于星期日临床免疫学常用检测方法1、ABO血型相容性实验：n目的：检测供者与受者红细胞血型抗原是否相同或相容n同种异体移植的原则：供、受者血型相同，至少符合输血的原则2、人类白细胞抗原配型：六抗原相配原则nMCH-I分子抗原：HLA-A、
7、B、CnMCH-I分子抗原：HLA-DR、DP、DQ第13页，讲稿共57张，创作于星期日临床常用免疫学检测方法3、预存抗体检测、预存抗体检测：n淋巴细胞毒交叉配合试验淋巴细胞毒交叉配合试验：检测特异性抗体最直接方法n阳性10%：提示有超急性排斥或血管反应的风险n器官移植要求：阳性必须异卵孪生同胞兄弟姐妹父母子女血缘相关的亲属无血缘者第15页，讲稿共57张，创作于星期日2、器官保存n目的：保持移植器官的最大活力n原则：低温、预防肿胀和避免生化损伤n方法：特制器官灌洗液04快速灌洗后贮存于4保存液中保存n灌洗液：1998年美国Belzer研制的UW液n乳糖盐、棉糖、羟乙基淀粉：维持渗透压n谷胱甘肽
8、、腺苷：减少自由基，保护细胞n时间：心脏5小时、肝脏12小时、胰腺20小时、肾脏24小时第16页，讲稿共57张，创作于星期日3、受者准备n心理准备：术前指导n完善相关检查：常规、肝肾心肺神经系统、肝炎指标、HIV、电解质、细菌培养等n免疫抑制药物的应用：术前或术中开始n预防感染：抗生素n其他准备：n清洁卫生：保暖、预防皮肤感染n饮食、肠道准备：术前1日少渣饮食，术前晚灌肠n睡眠、营养等：n测体重第17页，讲稿共57张，创作于星期日4、病室准备n设施：供氧、暖气、光线、空气消毒设备等n灭菌物品：被套、衣服等n专用药柜：止血、免疫抑制剂、n消毒隔离n消毒：术前1日0.5%过氧乙酸擦拭门窗，后乳酸熏
9、蒸 手术日再次擦拭，并进行室内空气消毒n隔离：工作人员进隔离病房前洗手、戴口罩等第18页，讲稿共57张，创作于星期日病室要求第19页，讲稿共57张，创作于星期日三、免疫抑制治疗1、治疗的基本原则：基础治疗+挽救治疗n基础治疗：预防排异反应的发生n挽救治疗：排异反应发生时通过加大或调整免疫抑制剂的应用方案，逆转排异反应n理想的免疫抑制治疗：保持移植物不被排斥，又使毒性反应和对受者免疫系统影响减到最小n原则是联合用药：选择多种作用途径的药物组成治疗方案，增加协同作用、减少单一药物剂量、减轻其副作用n基本药物：环孢素（他克莫司）+皮质类固醇（硫唑嘌呤）第20页，讲稿共57张，创作于星期日2、常用免疫
10、抑制剂n硫唑嘌呤（azathioprine）n霉酚酸酯（麦考酚吗乙酯,mycophenolate mofetil,MMF）n皮质类固醇:强的松、强的松龙、氢化考的松等n环孢类（环孢素A，cyclosporine A,CsA）n他克莫司（普乐可复，tacrolimus,FK506）n抗淋巴细胞球蛋白（antilympocyte globulin,ALG）n莫罗莫那-CD3(OKT3)第21页，讲稿共57张，创作于星期日第22页，讲稿共57张，创作于星期日四、排斥反应与抗排斥治疗1、排斥反应（rejection）：受者对移植器官抗原的特异性免疫应答反应。（1）超急性排斥反应：（2）加速血管排斥反应
11、（3）急性排斥反应（4）慢性排斥反应第23页，讲稿共57张，创作于星期日（1）超急性排斥反应n机制：以抗体介导为主的体液免疫反应，主要是受者体内存在的针对供者特异性抗原的预存抗体引起；n时间：发生在器官恢复血流后24小时内。n原因：常见于供受者血型不合、再次移植、多次妊娠、反复输血及长期透析的个体n治疗：无有效治疗办法，再次移植是唯一措施n预防：供、受者ABO血型必须相符，禁忌在抗淋巴细胞抗体阳性及交叉配合实验阳性的个体间进行器官移植。第24页，讲稿共57张，创作于星期日（2）加速血管排斥反应n机制：体液介导的并依赖一种新的、发展迅速的抗移植物抗体抗移植物抗体而发生的免疫反应n出现时间：发生在
12、移植后1周内，进展快、预后差，最终器官衰竭n特点：小动脉纤维蛋白变性伴血管内血栓形成。n治疗：“激素冲击疗法+血浆置换”去除血浆中抗体可能逆转第25页，讲稿共57张，创作于星期日（3）急性排斥反应n机制：临床常见的典型的移植免疫反应，主要是T、B淋巴细胞介导、以特异性细胞免疫为主，并有体液免疫参与的免疫应答。n特征是急性血管病变：表现为免疫球蛋白、补体及纤维蛋白沉积、血管内壁淋巴细胞和中性粒细胞沉积；n临床表现：寒战、高热、全身不适、移植物肿大引起局部疼痛，并出现移植器官衰竭。n预后：及时诊断和治疗可以逆转第26页，讲稿共57张，创作于星期日（4）慢性排斥反应n机制：由体液免疫和细胞免疫共同介
13、导和参与的免疫应答。n原因：免疫因素和非免疫因素（缺血再灌注、病毒感染等）n病理特征：移植物纤维化、血管内膜增生；n临床表现：发生在移植后数月甚至数年；移植器官功能逐渐衰竭是主要表现。n治疗：再次移植第27页，讲稿共57张，创作于星期日四、排斥反应与抗排斥治疗2、抗排斥反应治疗n超急性排斥反应：无治疗方法n加速血管排斥反应：可以治疗n急性排斥反应：及时诊断和处理可逆转n轻度：大剂量皮质类固醇n中度以上或耐激素治疗者：抗胸腺细胞球蛋白或莫罗莫那-CD3；或调整免疫抑制方案n慢性排斥反应：无治疗方法第28页，讲稿共57张，创作于星期日案例分析10-1 45岁男性，因原发性肾小球肾炎导致肾功能衰竭行
14、肾移植术，手术过程顺利，安全返回病房。病人清醒、禁食、口唇稍干，尿量100ml/h。有颈内静脉留置导管。体格检查：体温波动在36.336.8，脉搏88/分。血压102/65mmHg，中心静脉压0.29kPa 问题：1、病人目前存在的主要护理诊断/问题？2、应采取哪些有针对性的护理措施？3、你希望通过护理达到何种预期目标？第29页，讲稿共57张，创作于星期日第二节第二节肾移植病人的护理肾移植病人的护理适应症：肾病 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾 糖尿病性肾小球硬化等发展到慢性肾衰竭终末阶段，经一般治疗无明显效果时，都是肾移植的适应证第30页，讲稿共57张，创作于星期日肾移植手术已经定型，移
15、植肾放在腹膜后的髂窝髂窝，肾动脉与髂动脉吻合，输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的短隧道与膀胱粘膜对粘膜吻合，以防止尿液回流术式第31页，讲稿共57张，创作于星期日32（一）（一）术前评估术前评估l.l.健康史和相关因素：了解肾脏疾病史健康史和相关因素：了解肾脏疾病史及及其他慢性疾病其他慢性疾病、其、其他器官功能他器官功能2.2.身体状况：症状体征身体状况：症状体征：疼痛、压痛、叩击疼等：疼痛、压痛、叩击疼等 全身状况全身状况：生命体征、营养、水肿等：生命体征、营养、水肿等3.3.心理和社会状况：病人对肾脏移植的态度心理和社会状况：病人对肾脏移植的态度及认知及认知 心理反应：迫切型心理反应：迫切型
16、迟疑型迟疑型 恐惧型恐惧型一、一、护理评估护理评估第32页，讲稿共57张，创作于星期日33（二）二）术后评估术后评估 1 1、术中情况术中情况：出血、补液、尿量、输血输液、移植肾：出血、补液、尿量、输血输液、移植肾部位、病肾是否切除等部位、病肾是否切除等 2 2生命体征生命体征 ：血压和中心静脉压：血压和中心静脉压 3 3移植肾功能状况移植肾功能状况 ：排泄及体液变化：排泄及体液变化 4.4.心理和认知状况心理和认知状况 ：一、一、护理评估护理评估第33页，讲稿共57张，创作于星期日341.1.恐惧恐惧/焦虑焦虑 与与-有关？有关？2.2.有体液不足的危险有体液不足的危险 与与-有关？有关？3
17、.3.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与与-有关？有关？4 4潜在并发症：排斥反应潜在并发症：排斥反应 出血出血 感染感染二、护理诊断/问题第34页，讲稿共57张，创作于星期日351.1.减轻焦虑和恐惧减轻焦虑和恐惧2 2、合理饮食或提供营养支持：、合理饮食或提供营养支持：（1 1）评估营养状况）评估营养状况（2 2）低钠优质蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食）低钠优质蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食（3 3）肠内、外途径补充营养）肠内、外途径补充营养三、三、护理措施护理措施第35页，讲稿共57张，创作于星期日三、三、护理措施护理措施3 3.维持体液和内环境平衡维持体液和内环境平
18、衡（1 1）监测生命体征监测生命体征：1 1次次/0.5/0.5小时；小时；2 2天后天后逐步延长逐步延长 （2 2）出入液量平衡出入液量平衡：n监测尿量：反应肾功能及体液平衡指标监测尿量：反应肾功能及体液平衡指标n术后术后2424小时监测每小时尿量、术后第小时监测每小时尿量、术后第1 1日尿日尿量不少于量不少于100ml/h100ml/hn多尿、少尿、无尿：及时处理多尿、少尿、无尿：及时处理n监测引流量监测引流量第36页，讲稿共57张，创作于星期日三、三、护理措施护理措施3 3.维持体液和内环境平衡维持体液和内环境平衡 （2 2）出入液量平衡出入液量平衡：n合理静脉补液合理静脉补液n静脉的选
19、择：不在手术侧下肢及作血液透析用的动静脉造静脉的选择：不在手术侧下肢及作血液透析用的动静脉造瘘肢体选择静脉穿刺瘘肢体选择静脉穿刺n输液的原则：量出为入输液的原则：量出为入n保持静脉通畅：保持静脉通畅：2 2条条n饮食指导：术后第饮食指导：术后第2 2天胃肠功能恢复后可少量饮食。天胃肠功能恢复后可少量饮食。第37页，讲稿共57张，创作于星期日三、三、护理措施护理措施4、并发症的预防和护理n出血n感染n急性排斥反应第38页，讲稿共57张，创作于星期日出血的预防和护理1、预防吻合口破裂n体位：平卧24小时，移植肾侧下肢髋、膝关节水平屈曲1525；禁忌突然改变体位n指导活动：术后2天床上活动、3天下床
20、，逐渐增加活动量n避免腹压增加2、应用止血药：预防性3、加强观察：切口、引流液、移植肾区叩击痛、血压、中心静脉压等4、及时处理出血：遵医嘱处理第39页，讲稿共57张，创作于星期日感染的预防和护理1、口腔感染2、伤口感染3、严格病房管理4、预防交叉感染5、加强观察6、及时处理感染灶第40页，讲稿共57张，创作于星期日急性排斥反应的预防及护理1、准确应用免疫抑制剂：根据体重调整2、加强观察：生命体征、尿量、肾功及局部情况3、及时处理排斥反应n抗排斥反应的药物：抗淋巴细胞球蛋白、抗胸腺细胞球蛋白等n过敏试验：抗淋巴细胞球蛋白及抗胸腺细胞球蛋白n脱敏疗法：过敏试验阳性，又必须用时第41页，讲稿共57张
21、，创作于星期日三、三、护理措施护理措施5、其他相关护理n术前：1日血液透析治疗1次；免疫抑制剂及抗菌治疗n术后：监测肾功能（1次/日共3天，后2次/周）第42页，讲稿共57张，创作于星期日431.1.合理安排生活和活动合理安排生活和活动2.2.正确服药正确服药3 3自我监测自我监测：体温、血压、尿量、移植肾：体温、血压、尿量、移植肾4.4.预防感染预防感染：外出戴口罩、保暖、卫生：外出戴口罩、保暖、卫生5.5.定期复查定期复查：第：第1 1个月个月1 1次次/周、第周、第2 2个月次个月次/2/2周、周、半年后半年后1 1次次/月；月；若病情有变化，及时就诊若病情有变化，及时就诊四、四、健康教
22、育健康教育第43页，讲稿共57张，创作于星期日案例分析10-2n51岁男性,肝硬化终末期，全麻下行背驮式肝移植手术，手术历时12小时，术后安置在具有相应监护设备的肝移植隔离病房。常规应用免疫抑制剂治疗，病人出现痰多，粘稠不易咳出；体温逐渐升高。胆汁呈金黄色、粘性液，50ml/h。体格检查：体温39.2，脉搏108/分，血压112/88mmHg.p。皮肤、巩膜黄染逐渐消退。辅助检查：WBC 1.1109/L；血生化提示血清胆红素及肝功能等指标逐步恢复正常；X线提示肺纹理增粗。问题：n1、病人发生了何种并发症？n2、应采取哪些有针对性的护理措施？n3、如何预防其他部位并发感染?第44页，讲稿共57
23、张，创作于星期日适应证：1、终末期肝病：肝炎后肝硬化、酒精后肝硬化、坏死性肝硬化、爆发性肝功能衰竭等2、终末期胆道疾病：先天性胆道闭锁、硬化性胆管炎导致的胆汁性肝硬化3、代谢障碍性疾病：-1抗胰蛋白酶缺乏并、肝豆状核变性等等4、肝肿瘤等第三节 肝移植病人的护理第45页，讲稿共57张，创作于星期日肝移植术式1、经典原位肝移植2、背驮式肝移植3、减体积式肝移植4、活体供肝移植5、劈裂式肝移植6、辅助性肝移植第46页，讲稿共57张，创作于星期日一、护理评估1、术前评估n健康史及相关因素：肝病及治疗经过、肝性脑病、消化道出血及冠心病、糖尿病、手术史n身体状况n全身：肝功能、营养及其他脏器n局部：肝区压
24、痛、黄疸及程度、皮肤出血及感染n辅助检查：实验室、影像学、免疫学、其他脏器检查n心理社会评估：认知、承受力、期望第47页，讲稿共57张，创作于星期日一、护理评估2、术后评估n术中情况：手术过程、出血、输血、补液n生命体征及重要器官功能：心电图、CVP、PCWP、呼吸及参数、血氧饱和度等n管道：动静脉置管、引流管道n移植肝功能：清醒时间、出血、皮肤黏膜；胆汁引流情况；肝功等n心理和认知：对移植肝的认同及知识掌握第48页，讲稿共57张，创作于星期日二、常见护理诊断1、焦虑或恐惧 与-有关？2、低效性呼吸型态 与-有关？3、有体液不足的危险 与-有关？4、营养失调：低于机体需要量 与-有关？5、潜在
25、并发症：出血、感染、急性排斥反应等？第49页，讲稿共57张，创作于星期日三、三、护理措施护理措施1.1.减轻焦虑和恐惧减轻焦虑和恐惧2.2.维持有效呼吸维持有效呼吸：ICU或移植隔离病房监测呼吸体位：清醒前去枕平卧，头偏向一侧n监护呼吸功能：呼吸机注意事项：2448hn调整呼吸机参数：频率、潮气量、气道压力等n呼吸道管理：湿化、通畅、吸痰n监测动脉血气分析监测动脉血气分析：改变参数或氧浓度后30分钟测n脱机指标：清醒、咳嗽有力、血液动力稳定、神经肌肉反应及血气分析指标正常脱机拔管n指导呼吸功能锻炼指导呼吸功能锻炼：深呼吸、鼓励咳嗽、协助排痰第50页，讲稿共57张，创作于星期日出血的预防和护理1
26、、配备血液制品（执行医嘱）2、监测凝血功能3、观察：生命体征、出血等表现4、内出血处理时n监测生命体征n建立静脉通道n药物应用：止血、凝血因子等n手术第51页，讲稿共57张，创作于星期日三、三、护理措施护理措施3 3.维持维持体液平衡体液平衡：n监测血液动力学改变监测血液动力学改变：15301530分钟分钟1 1次，稳定后该文次，稳定后该文1 1次次/1h/1hn监测水、电解质及酸碱平衡：监测水、电解质及酸碱平衡：n记录出入量记录出入量n定期监测动脉血气分析和电解质定期监测动脉血气分析和电解质n合理静脉补液合理静脉补液4 4、指导饮食及营养支持、指导饮食及营养支持：高蛋白、高维生素、高热量、低
27、脂：高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化、少渣；必要时营养支持肪、易消化、少渣；必要时营养支持5 5、并发症的预防及护理：出血、感染、急性排斥反应、并发症的预防及护理：出血、感染、急性排斥反应6 6、术后其他护理：监测肝功能、监护肾功能、术后其他护理：监测肝功能、监护肾功能第52页，讲稿共57张，创作于星期日感染的预防护理1、完善术前准备：（1）术前肠道准备：驱虫药（1周）、抗菌药（3天）、流质饮食（1天）、灌肠（1日晚）（2）皮肤准备：术前1天（3）抗生素：术前1天2、口腔和皮肤护理3、伤口和引流管护理4、病室管理5、加强观察6、及时处理感染第53页，讲稿共57张，创作于星期日急性排斥反
28、应的预防和护理1、完善术前相关检查2、准确应用免疫抑制剂3、加强观察：胆汁分泌减少、稀薄、颜色变淡、发热、肝区不适、黄疸及情绪改变提示急性排斥反应4、及时处理排异反应：甲基强的松龙2501000mg/d冲击疗法；不能控制可以再加大剂量或改用其他方案第54页，讲稿共57张，创作于星期日551.1.合理安排生活和活动合理安排生活和活动：参加力所能及的工作：参加力所能及的工作2.2.正确服药正确服药：不能自行增减剂量或服用替代药物：不能自行增减剂量或服用替代药物3 3自我监测自我监测：体温、体重、血压：体温、体重、血压4.4.预防感染预防感染：同肾移植；带：同肾移植；带T T管出院者做好护理管出院者做好护理5.5.定期复查，若病情有变化，及时就诊定期复查，若病情有变化，及时就诊四、四、健康教育健康教育第55页，讲稿共57张，创作于星期日复习题1、名词解释：n移植n排斥反应2、简单题n移植如何分类？n简述急性排斥反应的临床表现及处理。第56页，讲稿共57张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第57页，讲稿共57张，创作于星期日