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1、关于困难气道的评估及处理(2)第1页，讲稿共38张，创作于星期日气道的重要性没有安全的气道就没有生命的保障每位病人都有可能出现气道困难每位麻醉医生都有可能面临困难气道第2页，讲稿共38张，创作于星期日处理不当的危害及后果插管及麻醉失败，手术延期。插管及麻醉失败，手术延期。反复插管可造成口、咽、喉腔组织损伤、出血、水肿、纵隔及皮下气反复插管可造成口、咽、喉腔组织损伤、出血、水肿、纵隔及皮下气肿等。肿等。上述情况严重的话，可造成或进一步加重呼吸道梗阻。上述情况严重的话，可造成或进一步加重呼吸道梗阻。如出现既不能插入导管，又不能有效经面罩通气的两难局面（如出现既不能插入导管，又不能有效经面罩通气的两
2、难局面（CVCI,CVCI,cannot ventilate and cannot intubate)cannot ventilate and cannot intubate)，情况会变得紧急而危险，情况会变得紧急而危险，抢救不及时将导致窒息死亡。抢救不及时将导致窒息死亡。发生率发生率0.010.012.0/10 0002.0/10 000，死亡率，死亡率50-75%50-75%，插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的亡总数的30%30%每位麻醉医生都应是气道管理专家每位麻醉医生都应是气道管理专家第3页，讲稿共38张，创作于
3、星期日困难气道的定义困难气道困难气道(difficult airway)(difficult airway)是指可能对麻醉后维护气道是指可能对麻醉后维护气道通畅及气管插管造成困难的各种临床情况。包括以下情通畅及气管插管造成困难的各种临床情况。包括以下情况况$面罩给氧困难：面罩给氧困难：麻醉前麻醉前SpO290%SpO290%的病人，麻醉医生如无他人帮助，用的病人，麻醉医生如无他人帮助，用100%100%氧和正压氧和正压面罩通气不可能维持面罩通气不可能维持SpO290%SpO290%。在正压面罩通气过程中，麻醉医生如果无他人帮助，不可能防止和纠正在正压面罩通气过程中，麻醉医生如果无他人帮助，不可
4、能防止和纠正通气不足。通气不足。$直接喉镜气管内插管困难：受过常规训练的麻醉医生采用直直接喉镜气管内插管困难：受过常规训练的麻醉医生采用直接喉镜进行气管插管接喉镜进行气管插管 无法看到声门的任何部分无法看到声门的任何部分 试插试插3 3次以上方获成功或超过次以上方获成功或超过1010分钟才获成功。分钟才获成功。第4页，讲稿共38张，创作于星期日根据美国麻醉学会关于处理气道困难专题小组的研究，认为了解气道病史和体检，对病人和器材两方面预先作好准备，对困难气道处理可能有良好效果。第5页，讲稿共38张，创作于星期日麻醉前气道评估麻醉前气道评估了解气道病史，以发现那些可能会导致气道处理困难的内科、外科
5、及麻醉的因素。$有否手术、放疗或外伤史，有否气道管理困难史。有否手术、放疗或外伤史，有否气道管理困难史。$病理原因：如类风湿性关节炎可使颈部活动度受限；病理原因：如类风湿性关节炎可使颈部活动度受限；肿瘤可能阻塞呼吸道或使气管移位；病态肥胖引起的肿瘤可能阻塞呼吸道或使气管移位；病态肥胖引起的梗阻性睡眠呼吸暂停病史；因生长激素分泌过多引起梗阻性睡眠呼吸暂停病史；因生长激素分泌过多引起的肢端肥大症，可有舌、会厌过度肥大；以及其他先的肢端肥大症，可有舌、会厌过度肥大；以及其他先天性异常如小颌畸形综合征等。天性异常如小颌畸形综合征等。第6页，讲稿共38张，创作于星期日体格检查：体格检查：$面部特征（解剖
6、原因）：不能张口、颏退缩（小颏症）、门齿外面部特征（解剖原因）：不能张口、颏退缩（小颏症）、门齿外突、巨舌、高喉头、短粗颈、颈椎活动受限、无牙、病态肥胖、突、巨舌、高喉头、短粗颈、颈椎活动受限、无牙、病态肥胖、已愈合的气管造口等。已愈合的气管造口等。$鼻腔通气度及鼻中隔偏移程度，对经鼻腔插管者特别重要。鼻腔通气度及鼻中隔偏移程度，对经鼻腔插管者特别重要。$张口度张口度 ：最大张口时上下门齿间的距离。正常为：最大张口时上下门齿间的距离。正常为3.5-5.6cm3.5-5.6cm（约（约3 3指），平均指），平均4.5 cm4.5 cm，3cm 90 90，若，若 80 6.5cm 6.5cm，若
7、，若 6cm 9cm 9cm，若，若 9cm 5 5分，分，75%75%有气道处理困难，假有气道处理困难，假阳性率阳性率12%12%；总分；总分 4 4分分 可有可有42%42%病人阳性，假阳性率仅病人阳性，假阳性率仅0.8%0.8%。评分评分0 0分分1 1分分2 2分分体重（体重（kgkg）90110110头颈屈伸最大活动度头颈屈伸最大活动度909010109090下颌活动度（下颌活动度（cmcm）IG*5IG*55550Slux*0=0=000下颌退缩，上门齿增长程度下颌退缩，上门齿增长程度正常正常中度中度重度重度*最大齿间距，最大齿间距，*下门齿超越上门齿最大向前移动。下门齿超越上门齿
8、最大向前移动。第12页，讲稿共38张，创作于星期日实验室检查：$包括喉镜检查包括喉镜检查$颈胸部颈胸部X X线检查、线检查、CTCT$肺功能检查肺功能检查$其他其他第13页，讲稿共38张，创作于星期日四、麻醉前基本准备根据美国麻醉学会关于处理气道困难的实践指南，麻醉前必须预先做好人员和器材两方面准备。第14页，讲稿共38张，创作于星期日人员准备告知病人及手术医生可能发生的特殊情况和处理方法。保证操作时至少有一个助手在场。第15页，讲稿共38张，创作于星期日器材准备建议必须具备以下设备：建议必须具备以下设备：$各种型号的喉镜片。各种型号的喉镜片。$两种以上型号的气管导管。两种以上型号的气管导管。
9、$气管导管引导物（例如：实心或空心的半硬管芯，可供喷射通气、照明用）、气管导管引导物（例如：实心或空心的半硬管芯，可供喷射通气、照明用）、插管钳、通气道。插管钳、通气道。$纤维光导插管器材。纤维光导插管器材。$逆行插管器材。逆行插管器材。$至少一个适用于非外科急诊的气道通气装置，如气管内喷射通气机、空心喷射通气至少一个适用于非外科急诊的气道通气装置，如气管内喷射通气机、空心喷射通气管芯、喉罩管芯、喉罩(laryngeal mask airway)(laryngeal mask airway)、食管气管双用导管（、食管气管双用导管（esophageal-esophageal-tracheal c
10、ombitubetracheal combitube）。）。$用于紧急建立气道通路的设备（如环甲膜切开术）。用于紧急建立气道通路的设备（如环甲膜切开术）。$呼出气呼出气CO2CO2监测仪。监测仪。第16页，讲稿共38张，创作于星期日第17页，讲稿共38张，创作于星期日各种喉镜片第18页，讲稿共38张，创作于星期日口腔和咽喉部的口腔和咽喉部的3线线口腔轴线喉腔轴线咽腔轴线第19页，讲稿共38张，创作于星期日第20页，讲稿共38张，创作于星期日喉罩喉罩（LMA laryngeal mask airway）主要用于以下几种情况：主要用于以下几种情况：$作为一般病人麻醉手术期间的通气道使用；作为一般病
11、人麻醉手术期间的通气道使用；$在气管插管困难和特殊病例中使用；在气管插管困难和特殊病例中使用；$在急救复苏中作为紧急通气道使用。在急救复苏中作为紧急通气道使用。喉罩的使用需要一定的麻醉深度（意识消失、下颌松弛、咳嗽反射消失）喉罩的使用需要一定的麻醉深度（意识消失、下颌松弛、咳嗽反射消失），否则可能增加插入困难和诱发咳嗽反应或喉痉挛。，否则可能增加插入困难和诱发咳嗽反应或喉痉挛。其缺点是对上呼吸道反流、呕吐无防止误吸作用，另外可有漏气其缺点是对上呼吸道反流、呕吐无防止误吸作用，另外可有漏气和会厌移位所至的呼吸道梗阻。和会厌移位所至的呼吸道梗阻。喉罩通气后判断气道通畅的标准是：喉罩通气后判断气道通
12、畅的标准是：$没有额外的气流声出现；没有额外的气流声出现；$储气囊有正常的膨缩；储气囊有正常的膨缩；$胸腹无反常的呼吸运动出现。胸腹无反常的呼吸运动出现。第21页，讲稿共38张，创作于星期日Esophageal-Tracheal CombitubeA=esophageal obturator;ventilation into trachea through side openings=B C=tracheal tube;ventilation through open end if proximal end inserted in tracheaD=pharyngeal cuff;inflat
13、ed through catheter=EF=esophageal cuff;inflated through catheter=GH=teeth marker;blindly insert Combitube until marker is at level of teeth Distal EndProximal EndBCDEFGHA第22页，讲稿共38张，创作于星期日Esophageal-Tracheal Combitube Inserted in EsophagusDADBFH第23页，讲稿共38张，创作于星期日逆行插管 适应症：颌面创伤、颈关节炎、颞颌关节强直、牙关紧闭、颈椎脱位或骨
14、折及紧急情况下。方法：局麻、镇静；粗针环气管膜（环状软骨与第二气管环之间，沿环状软骨下缘）穿刺，置导引钢丝；插管。优点：操作简单，所需器械常见第24页，讲稿共38张，创作于星期日第25页，讲稿共38张，创作于星期日第26页，讲稿共38张，创作于星期日第27页，讲稿共38张，创作于星期日紧急环甲膜或气管切开第28页，讲稿共38张，创作于星期日清醒气管插管技术优点优点$清醒病人能较好维持自然气道通畅。清醒病人能较好维持自然气道通畅。$清醒病人能维持足够的肌张力，便于识别上呼吸道的组织结构。清醒病人能维持足够的肌张力，便于识别上呼吸道的组织结构。$诱导后喉头向前移位，使常规插管困难加重。诱导后喉头向
15、前移位，使常规插管困难加重。清醒插管成功的关键是全面完善的咽喉气管粘膜表面麻醉。清醒插管成功的关键是全面完善的咽喉气管粘膜表面麻醉。$一般准备：心理准备，术前药，常规监测（一般准备：心理准备，术前药，常规监测（ECGECG、BPBP、SPO2SPO2）、鼻腔）、鼻腔准备（准备（1%1%麻黄素、麻黄素、2.5%2.5%苯福林、苯福林、1%1%利多卡因）。利多卡因）。$局部麻醉：表面麻醉（用局部麻醉：表面麻醉（用1%1%丁卡因喷雾舌根、会厌、喉、咽后壁、梨状丁卡因喷雾舌根、会厌、喉、咽后壁、梨状隐窝等）；环甲膜穿刺注药（隐窝等）；环甲膜穿刺注药（2%2%利多卡因）。利多卡因）。$镇静药：缓解恐惧、
16、提高痛阈、使病人能耐受操作，要注意保持病人的意镇静药：缓解恐惧、提高痛阈、使病人能耐受操作，要注意保持病人的意识。可用芬太尼识。可用芬太尼50-150ug,50-150ug,咪达唑仑咪达唑仑1-2.5mg.1-2.5mg.饱胃病人不用镇静药。饱胃病人不用镇静药。第29页，讲稿共38张，创作于星期日困难气道处理方案对预知气道处理困难的病人，麻醉医生应事先拟定插管方案。$首先考虑可能发生的问题：首先考虑可能发生的问题：插管困难；插管困难；通气困难；通气困难；病人难以配合。病人难以配合。$其次确定基本处理方法及可行性：其次确定基本处理方法及可行性：最初插管应用非外科技术或外科技术；最初插管应用非外科
17、技术或外科技术；试插期间是否保持自主呼吸；试插期间是否保持自主呼吸；清醒插管或全麻诱导插管。清醒插管或全麻诱导插管。第30页，讲稿共38张，创作于星期日通气困难的处理方法两人合作行面罩通气 口咽或鼻咽通气道 喉罩气管食管双用导管 紧急通气道第31页，讲稿共38张，创作于星期日通气困难的处理方法 气管内喷射管 纤维支气管镜 经气管喷射通气（Transtracheal Jet Ventilation），14号穿刺针环甲膜穿刺，针尖向下，无高频呼吸机时可用麻醉机，间断快速充氧，须证实胸廓起伏，呼气通过声门，缺点是可引起皮下气肿和气压伤。手术建立通气道 第32页，讲稿共38张，创作于星期日插管困难的处
18、理方法 更换气管导管更换气管导管清醒插管清醒插管 对小孩、情绪紧张或神志不清又不合作对小孩、情绪紧张或神志不清又不合作的病人不宜采用。包括经鼻呼气引导式（适用于张的病人不宜采用。包括经鼻呼气引导式（适用于张口困难者）和经口手指探触引导式（适用于颈椎损口困难者）和经口手指探触引导式（适用于颈椎损伤者）。伤者）。逆行插管逆行插管 纤维支气管镜引导插管纤维支气管镜引导插管 方法好，损伤小，需熟练方法好，损伤小，需熟练掌握。除了困难气道插管外，还可用于未插管病人掌握。除了困难气道插管外，还可用于未插管病人吸痰、双腔管定位。吸痰、双腔管定位。手术建立通气道。手术建立通气道。对喉头或气管破裂、狭窄、移位、
19、对喉头或气管破裂、狭窄、移位、上气道脓肿者首选。上气道脓肿者首选。第33页，讲稿共38张，创作于星期日已麻醉病人插管困难的处理特点：情况急，喉头结构不清，血性分泌物多。处理：$停用肌松药或拮抗，尽快恢复自主呼吸；停用肌松药或拮抗，尽快恢复自主呼吸；$请上级医生；请上级医生；$纤支镜引导插管；纤支镜引导插管；$若无，则逆行插管。若无，则逆行插管。第34页，讲稿共38张，创作于星期日气管导管误入食道的识别方法及价值气管导管误入食道的识别方法及价值 声门显露，改变体位可上下移动达声门显露，改变体位可上下移动达5cm5cm。胸廓运动胸廓运动 对肥胖、桶状胸等价值不大。对肥胖、桶状胸等价值不大。呼吸音听
20、诊呼吸音听诊 肺尖和腋窝中点最有价值。若插在食道内，气体流动使气管壁振动，肺尖和腋窝中点最有价值。若插在食道内，气体流动使气管壁振动，产生类似发自两肺的呼吸音。产生类似发自两肺的呼吸音。上腹部视、听诊上腹部视、听诊 常用，但非常规。常用，但非常规。导管内水汽凝结导管内水汽凝结 阳性不排除误插，阴性应引起重视。阳性不排除误插，阴性应引起重视。储气囊的顺应性储气囊的顺应性 因人而异。因人而异。SpO2SpO2的监测的监测 不完全可靠。声带松弛时，食道通气也会引起肺泡气体交换，不完全可靠。声带松弛时，食道通气也会引起肺泡气体交换，胃和食道扩张对肺有周期性外来压迫。胃和食道扩张对肺有周期性外来压迫。食
21、管探测装置和自膨性气球食管探测装置和自膨性气球CO2CO2监测仪监测仪 呼气末呼气末CO2CO2浓度，最可靠、快捷，几次通气即可判断。浓度，最可靠、快捷，几次通气即可判断。光导纤维支气管镜检查光导纤维支气管镜检查 第35页，讲稿共38张，创作于星期日拔管方法拔管方法 拔管同气管插管同样重要，处理不当也可引起严重后果，甚至死亡。困难气道应首选清醒状态下拔管。清醒状态下拔管的适应症还包括误吸风险大以及外科手术可能导致气道水肿。拔管时应当把气管交换器、喷射导芯、吸痰管或纤维支气管镜放入导管，留置于气管内后拔出气管导管，使气道在需要时可以快速重建。第36页，讲稿共38张，创作于星期日第37页，讲稿共38张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第38页，讲稿共38张，创作于星期日