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1、初级药师考试辅导 专业实践能力临床药物治疗学消化系统常见疾病一、消化性溃疡二、胃食管反流病酸相关性疾病一、消化性溃疡（一）发病机制消化性溃疡（PU）主要指发生在胃和十二指肠的溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。PU是多因素致病，是黏膜攻击因子和防御因子之间失平衡的结果。临床特点：多数消化性溃疡患者表现为中上腹反复发作性节律性疼痛DU常表现为饥饿痛（两餐之间出现上腹痛，持续至下餐进餐后缓解）、夜间痛或清晨痛；GU表现为餐后痛（餐后约1h出现，持续12h后缓解）少数患者可表现为上腹不适等消化不良症状极少数则以呕血、黑便、急性穿孔等为首发症状。（二）消化性溃疡的药物治疗原则1.一般治疗原则
2、包括：生活：避免过度紧张和劳累。饮食：规律进食，不过饱，避免辛辣等刺激性食物。镇静：对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的患者，可短期适量镇静药物。2.药物治疗原则包括：降低胃酸：抗酸（碳酸氢钠等）抑酸（替丁/拉唑）；修复黏膜：胶态次枸橼酸铋（GBS）、前列腺素E、硫糖铝表皮生长因子（EGF）、生长抑素；抗Hp感染：青霉素、克拉霉素、甲硝唑，三选二；促进胃肠动力：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利；3.根除HP的治疗方案：根除幽门螺杆菌的常用治疗方案（书上内容）1.质子泵抑制剂+克拉霉素（0.5g）+阿莫西林（1g），每日2次，共7天；2.质子泵抑制剂+克拉霉素（0.5g）+甲硝唑（0.4g），每日2
3、次，共7天；3.质子泵抑制剂十阿莫西林（1g）+甲硝唑（0.4g），每日2次，共7天；4.铋制剂+阿莫西林（1g）+甲硝唑（0.4g），每日2次，共14天；5.铋制剂+四环素（0.75g或1g）+甲硝唑（0.4g），每日2次，共14天；6.质子泵抑制剂+铋制剂+甲硝唑（0.4g）+四环素（1g），每日2次，疗程714天。根除HP的治疗方案：三联疗法：PPI（阿/克/甲，3选2）或铋剂（阿/克/甲，3选2）四联疗法：PPI铋剂（阿/克/甲，3选2）根除幽门螺杆菌感染的方案一线方案示例备注四联疗法，根除率较高。PPI克拉霉素阿莫西林铋剂疗程714d埃索美拉唑20mg bid 餐前 30min无青霉
4、素过敏史并曾用过青霉素，否则做皮试；克拉霉素避免与他汀类同服，分餐制，避免再感染枸橼酸铋钾0.6g bid 餐前 30min阿莫西林1.0g bid 餐后 30min克拉霉素500mg bind 餐后30minPPI 克拉霉素甲硝唑铋剂714d甲硝唑0.4g bid 餐后 30min用于青霉素过敏，但耐药性较高三联疗法，上述方案去除铋剂，适用于肾功能减退、不耐受铋剂者，但Hp根除率下降。注意：1）Hp根除率不足90%。治疗失败者隔36月后补救治疗。2）阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率很低；而克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率高（不可重复应用）。4.抑制胃酸治疗常规抑酸治疗：PPI早餐前1次
5、，H2RA晚餐后1次；维持抑酸治疗：H2RA晚餐后1次消化性溃疡（PU）分类胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）临床特点DU常表现为饥饿痛（两餐之间出现上腹痛，持续至下餐进餐后缓解）、夜间痛或清晨痛；GU表现为餐后痛（餐后约1h出现，持续12h后缓解）并发症：1.出血、2.穿孔、3.幽门梗阻、4.癌变确诊：胃镜、X线钡餐发现龛影病因“攻击因子”胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌（Hp）药物、应激、十二指肠内容物反流、烟酒“防御因子” 胃黏液、HCO3、胃黏膜血流等前列腺素E、表皮生长因子治疗1.根除Hp治疗药物：三联疗法PPT（阿/克/甲，3选2）或铋剂（阿/克/甲，3选2）四联疗法PPT铋剂（阿/克
6、/甲，3选2）疗程：714天。2.抑制胃酸治疗l 常规抑酸治疗：PPI早餐前1次，H2RA晚餐后1次；l 维持抑酸治疗：H2RA晚餐后1次3.抗酸药及胃黏膜保护剂上腹痛前、腹痛时临时服用，不能餐后给药【消化性溃疡的治疗方案】溃疡治疗维持抑酸治疗DU Hp（）Hp（）根除Hp 2w抑酸治疗 2w常规抑酸治疗4w无12wGU Hp（）Hp（）根除Hp 2w抑酸治疗 46w常规抑酸治疗68w无12w二、胃食管反流病胃、十二指肠内容物（胃酸、胃蛋白酶、胆汁中的胆盐、胰酶）反流至食管。引起不适症状，称非糜烂性胃食管反流病（NERD）引起食管黏膜破损，称反流性食管炎（RE）统称胃食管反流病（GERD）。（
7、一）胃食管反流病的药物治疗原则GERD的治疗目标是：缓解症状，治愈食管炎，提高生活质量，预防复发和并发症。GERD一般治疗：改变生活方式是GERD的基础治疗，患者饮食宜少量多餐，忌烟、酒、咖啡、浓茶、巧克力、过酸及过多脂肪食物；避免餐后即平卧、束过紧腰带及各种腹压增加情况；平卧时床头可抬高2030cm。治疗GERD的主要措施：抑制胃酸分泌，促动力剂不能起到治疗作用。（二）胃食管反流病治疗药物种类和各自特点抑制胃酸分泌初始治疗有两种治疗方案。降阶治疗：初始治疗时即采用最有效的药物PPI，迅速缓解症状；升阶治疗：从H2受体拮抗药开始用起，若症状不能缓解则继续采用抑酸能力更强的药物（PPI）。目前的
8、研究提示前者更符合经济成本效益。RE治疗通常需要强力抑酸治疗，然后维持治疗。PPI bid约8周，然后维持治疗812周，对于晚间基础胃酸分泌可改用法莫替丁抑制，以后根据有无反流症状间断维持治疗；对于轻度RE和NERD不建议维持治疗，而是按需治疗。抑酸治疗4周，改为按需治疗，不宜长期用抑酸剂。反流性胸痛发作如果胸痛偶发，或每周不超过3次，可临时对症处理，铝碳酸镁、硫糖铝悬液等。食管痉挛胸痛剧烈者可临时用硝酸甘油或硝苯地平，但不宜长期服用，否则反而会引起下食管括约肌松弛，加重反流。胃食管反流病（GERD）分类非糜烂性胃食管反流病（NERD）反流性食管炎（RE）临床特点症状反酸、烧心、胸痛并发症出血
9、、食管溃疡、Barrett食管（癌前病变）治疗抑酸治疗！（促动力剂不能起到治疗作用）1.RE：强力抑酸（PPI bid约8周），然后维持治疗812周；2.NERD：抑酸治疗4周，改为按需治疗，不宜长期用抑酸剂反流性胸痛发作1.3次/周，临时对症处理（铝碳酸镁、硫糖铝悬液）。2.食管痉挛胸痛剧烈者可临时用硝酸甘油或硝苯地平，但不宜长期服用，反而会引起下食管括约肌松弛，加重反流。关于消化性溃疡抗Hp的三联疗法，下列选项正确的是A.兰索拉唑+克拉霉素+甲硝唑B.奥美拉唑+阿莫西林+阿奇霉素C.胶体次碳酸铋+硫糖铝+甲硝唑D.胶体次碳酸铋+哌仑西平+替硝唑E.兰索拉唑+阿莫西林+法莫替丁正确答案A下列
10、药物不属于用于治疗幽门螺杆菌感染的一线方案典型组方的是A.铋剂B.组胺H2受体阻断剂C.克拉霉素D.质子泵抑制剂E.甲硝唑正确答案B消化性溃疡抗Hp的四联疗法使用疗程A.8-12周B.1-2周C.8-10周D.6-8周E.4-6周正确答案BA.埃索美拉唑B.铝碳酸镁C.碳酸氢钠D.法莫替丁E.多潘立酮属H2受体拮抗剂黏膜保护剂的是属促动力药的是属质子泵抑制剂的是正确答案D、B、E、A可导致消化性溃疡病的重要病因是A.化学物质的剌激B.强烈的精神剌激C.胃窦部幽门螺杆菌感染D.吸烟E.遗传因素正确答案C关于“质子泵抑制剂的合理应用与治疗监护”叙述不正确的是A.高龄患者慎用B.肝功能障碍患者慎用C
11、.合用经CYP2CI9代谢的地西泮等药物血浆半衰期延长D.多数为肠溶制剂，服药时不宜嚼碎E.妊娠及哺乳期妇女、儿童禁用正确答案C答案解析奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑为肝药酶抑制剂使经CYP2C19代谢的药物（地西泮等）的血浆半衰期延长，而不是质子泵抑制剂的血浆半衰期延长。近年应用的胃黏膜保护剂A.胃分泌素类似物B.肾上腺素类似物C.前列腺素类似物D.铋盐E.硫糖铝正确答案C答案解析较新的黏膜保护剂如前列腺素类似物（米索前列醇、恩前列素等）、替普瑞酮、瑞巴派特等，均具有增强黏膜抗损伤能力和加速溃疡愈合作用。非甾体抗炎药导致消化性溃疡病的主要机制为A.促进胃酸分泌B.抑制胃酸分泌C.影响胃十二指肠协调运动D.破坏胃黏膜屏障E.减少十二指肠碳酸氢盐分泌正确答案D 第6页